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Covid-19 prognose

Corona – CoronaFuturum-Prognoserechner für den Verlauf der COVID-19 Virusepidemie

Wir stellen Ihnen den CoronaFuturum-Corona Prognose-Rechner für COVID-19 vor. Es handelt sich um einen Corona Ticker für den Verlauf der COVID-19 Virusepidemie.

Alle Modelle sind falsch, aber einige sind nützlich. (George Box)

CoronaFuturum – Corona Prognose-Rechner für COVID-19 – Kurzeinfführung

Die Ausbreitung des des COVID-19 Virus entwickelt sich  zeitweise einer Exponentialfunktion.

Wir haben uns daher als erstes gefragt:

  • “Wie sieht der Verlauf der COVID-Infektion in den nächsten 10 Tagen aus?”
  • “Wie können wir erkennen, ob die Maßnahmen zur Eindämmung der COVID-10 Virusepidemie greifen?”

Folglich haben wir für jedes Land eine landespezifische SOLL-Kurve für den natürlichen Verlauf der Virusepidemie abbildet. Grundlage sind der landesspezifische anfängliche Kurvenverlauf und der damit verbundenen Ansteckungsrate pro infizierte Person. Diese stellen wir den tatsächlichen Fallzahlen, dem IST-Verlauf gegenüber, um einen Eindruck zu gewinnen, ob die getroffenen Maßnahmen greifen oder nicht. Diese Daten finden Sie unter „Anpassung Exponentialfunktion“.

Als nächstes haben wir uns gefragt:

  • „Wann wird der Höhenpunkt der Krise erreicht sein und wie klingt sie ab?“

Zu diesem Zweck haben wir das SIR-Modell für Sie entwickelt.

Darüber hinaus finden Sie noch weitere interessante Aufarbeitung der Zahlen, die wir aus offiziellen Quellen täglich mehrmals aktualisieren.

Unser Ziel ist es Ihnen Planungssicherheit für die mittelfristige Zukunft zu verschaffen. Dabei ist zu beachten, dass es sich hier um eine einfache statistische Anpassung handelt. Dementsprechend sagen wir nicht, dass die realen Fallzahlen immer weiter einer Exponentialfunktion folgen werden. Vielmehr erwarten wir, dass die IST-Kurve der tatsächlichen Fallzahlen von den exponentiellen SOLL-Zahlen mit Greifen der Maßnahmen der Eindämmung nach unten abweichen wird (siehe auch China).

Die Benutzung des COVID-19-Rechners erfolgt auf eigenes Risiko.

Prognose der COVID-19 Virusepidemie – statistisch abbildbar?!

Die COVID-19 Virusinfektion ist eine entzündliche Erkrankung, die sich durch Ansteckung verbreitet. Folglich gehen wir davon aus, dass in der normalen sozialen Gemeinschaft pro Virusträger 2-3 weitere Menschen angesteckt werden. Damit folgt die COVID-19 Virusinfektion mathematischen Gesetzmäßigkeiten. Auf dieser Grundlage haben wir für Sie den CoronaFuturum-PrognoseRechner mit grafischer Darstellung der Erkrankung im Zeitverlauf sowohl für Deutschland als auch für andere Länder erstellt.

Man muss Dinge so einfach wie möglich machen. Aber nicht einfacher. (Albert Einstein)

Prognose bedeutet in diesem Fall, dass wir über einen begrenzten Zeitraum von bis zu 10 Tagen die Anzahl der infizierten Menschen in der Zukunft relativ sicher abschätzen können. Der CoronaFuturum-PrognoseRechner für die COVID-19 Virusepidemie greift täglich auf die offiziellen Zahlen der Epidemie zu und hat sich bisher als erstaunlich zuverlässig erwiesen.

Darüber hinaus können wir über durch die Abweichung der tatsächlichen Ist-Werte vom statistischen Soll-Wert einen Hinweis darauf erlangen, wann die Infektion durch Maßnahmen der Hygiene beherrscht wird.

Ohne Frage, das Leben mit einer potentiell tödlichen Virusepidemie ist nicht einfach. Wir wissen allerdings auch, dass diese Virusepidemie zu Ende gehen wird. Durch klares Denken und strukturiertes Handeln eines jeden Einzelnen von uns im Kontext des sozialen Miteinanders können wir selber die Epidemie für uns alle frühzeitig beenden.

Unser Hauptziel ist es daher, Ihnen Sicherheit im Umgang mit sich selbst und anderen Menschen zu geben, so dass Sie Ihren Alltag besser planen können.

Eine schwere Virusepidemie kann nur durch soziales Handeln eines jedes Einzelnen in der Gemeinschaft beherrscht werden. (Franz Imhäuser)

CoronaFuturum-Prognoserechner – Warum eigentlich?

Der Prognoserechner beantwortet 2 unserer wichtigsten Fragen bei der COVID-19 Virusepidemie, die einen wesentlichen Einfluss auf unser Verhalten im Alltag haben werden:

  • Wie lange dauert die COVID-19 Epidemie noch?
  • Wann können wir mit Ende der COVID-19 Virusepidemie rechnen?

Dauer der Virusepidemie. So lange der Verlauf der tatsächlichen Anzahl der Infektionsfälle dem statistischen Sollwert entspricht, so lange müssen alle Maßnahmen der Hygiene, vor allen Dingen, die der Selbstisolation von Gesunden streng eingehalten werden.

Ende der Virusepidemie. Ist ein Ende der Epidemie abzusehen, dann müssen Sie die offiziellen Vorgaben zu Maßnahmen der Hygiene weiter befolgen, denn schließlich haben diese ja zum Erfolg geführt. Allerdings erlangen Sie für eine zu erwartende Entspannung der Infektionslage Planungssicherheit. Dieses ist gerade für Arbeitnehmer und Arbeitgeber wichtig.

Corona Ticker – Spontanverlauf der Corona-Virusinfektion – exponentieller Anstieg der Erkrankungsfälle

Würden bei der COVID-19 Epidemie keine Gegenmaßnahmen ergriffen, dann würde die Zahl der Erkrankten exponentiell steigen. Exponentiell bedeutet einen sehr steilen Anstieg der Erkrankungsfälle pro Zeit.

Eine exponentielle Steigerung der Erkrankungsfälle bedeutet auch, dass die Sterbefälle in absoluten Zahlen, aber auch prozentual steigen kann. Die Sterblichkeit bei einer COVID-19 Virusinfektion beträgt bei optimaler medizinischen Versorgung 2,0-3,5%.

Der häufigste Grund für das Versterben an einer COVID-19 Infektion ist die schwere Lungenentzündung. Optimale medizinische Versorgung bedeutet folglich vor allen Dingen auch, dass genügend Intensivbetten mit der Möglichkeit einer künstlichen Beatmung zur Verfügung stehen. Stehen nicht genügend Beatmungsplätze zur Verfügung, dann steigt die Sterblichkeit an einer COVID-19 Virusinfektion.

Kurz zusammengefasst, sind die Kapazitäten der Intensivstation ausgelastet und alle Beatmungsplätze sind belegt, dann tritt eine kritische Versorgungssituation mit einem Anstieg der Sterblichkeit ein. Das ist das eigentliche Problem der COVID-19-Virusepidemie.

Corona Ticker – Vorbeugende Maßnahmen bei Corona-Virusinfektion – Abflachung der Exponentialkurve

Experten gehen von einer Virusinfektion mit COVID-19 bei 60-70% der Bevölkerung der deutschen Bevölkerung aus. Die allermeisten Fälle, d.h. ca. 80-85% werden so verlaufen, dass ein Krankenhausaufenthalt nicht notwendig werden wird. Allerdings werden 15-20% der Fälle schwer verlaufen, so dass ein Krankenhausaufenthalt bis hin zur intensivmedizinischen Betreuung erforderlich werden kann.

Damit nicht alle Menschen in einem engen Zeitfenster infiziert sind, muss die gleichzeitige Ansteckung vieler Menschen vor allen Dingen durch Maßnahmen der Selbstisolation von Gesunden verhindert werden. Dieses würde eine Abflachung der oben beschriebenen Exponentialkurve bedeuten. Folglich hätte das medizinische System genügend Kapazitäten, um alle Erkrankten zu versorgen; die Sterblichkeit läge “nur” bei 2,0-3,5%.

Schaffen wir es nicht die Ist-Kurve gemeinsam abzuflachen, dann ist mit einer deutlich höheren Sterblichkeit der COVID-19-Epidemie zu rechnen.

Corona -Was ist exponentielles Wachstum?

Exponentielles Wachstum ist nicht intuitiv verstehbar. Wir Menschen denken linear, d.h. wir denken dass Veränderungen kontinuierlich mit derselben Geschwindigkeit zu- oder abnehmen. Bei der exponentiellen Veränderung nimmt die Geschwindigkeit mit der Zeit zu oder ab. Exponentiell bedeutet also am Anfang langsam und dann immer schneller.

CoronaFuturum-Corona Prognose-Rechner für COVID-19

Kurzum, stellen Sie sich vor, wir geben um 11 Uhr in ein leeres Glas ein Virus, das sich jede Minute vermehrt (Glas 1). Um 11:01h haben wir also zwei Viren in dem Glas (Glas in der Mitte) und noch eine Menge Platz. Eine Minute später sind es bereits vier Viren, dann acht, dann 16 dann 32 und jetzt sind gerade fünf Minuten vergangen.

Kommen wir um 11:59h wieder und betrachten unser Glas so ist es erst halb voll (Glas rechts). Man könnte meinen es ist noch viel Zeit. Jedoch bereits eine Minute später, um 12:00h ist das Glas voll! Ganze 59 Minuten lang sah es so aus als wäre noch viel Platz und viel Zeit. In der Rückschau sieht man jedoch das deutlich, exponentielle Wachstum (Kurve unten).

Corona-Virusepidemie – exponentielles Wachstum vs. Heilung?

Wie ist diese Situation auf Covid-19 übertragbar? Nun wir wissen nicht wann das Glas voll sein wird. Aber wir können schätzen wie schnell sich der Virus verdoppelt. Betrachten wir das Beispiel China in der folgenden Graphik.

CoronaFuturum-Corona Prognose-Rechner für COVID-19

Die gepunktete Linie sind die gesamten Fallzahlen, der grüne Balken die „Geheilten“ und der schwarze die Verstorbenen. Man sieht deutlich, dass die gepunktete Linie abfällt und weit weg von der geschätzten exponentiellen roten Linie abweicht. China scheint kein exponentielles Wachstum mehr zu haben.

Die violette Linie (Heilungsquotient) zeigt schließlich auf der rechten Achse die prozentuale Anzahl derer die den Virus hatten im Verhältnis zur Gesamtzahl an. Je höher dieser Wert umso gesunder ist die Bevölkerung.

Betrachten wir nun Deutschland. Anfangs hatten wir die Münchener Fälle, die sich wieder erholt hatten, das erklärt den „Ausschlag“ dieser violetten Linie. Vergleicht man nun die rote Vorhersage eines geschätzten exponentiellen Modells mit den gepunkteten tatsächlichen Fallzahlen, so sieht es wie bei dem Gläserbeispiel aus. Wir befinden uns im Moment im exponentiellen Wachstum der Fallzahlen.

CoronaFuturum-Corona Prognose-Rechner für COVID-19

Nun geht die rote Vorhersagekurve hier weiter als das Datum der Fallzahlen. Wir können eine Vorhersage über die kommenden Fälle machen, solange wir uns auf der „Soll“-Kurve befinden. Im Titel wird hierzu die Güte der Schätzung (R²) angegeben, je höher dieser Wert (maximal 100%), umso besser passt eine exponentielle Funktion auf die Fallzahlen.

Folglich handelt sich hier lediglich um die Modellierung eines exponentiellen Modells und keine epidemiologische Simulation. Da aber die täglich gemeldeten Fallzahlen nur ein Blick in den Rückspiegel sind, bei einer durchschnittlichen Inkubationszeit von fünf Tagen und einer Testdauer von etwa zwei Tagen ist die Zahl der aktuell Infizierten eher an der Vorhersagekurve in einer Woche ablesbar.

Tun Sie, was Sie können, mit dem, was Sie haben, wo Sie sind. (Theodore Roosevelt)

CoronaFuturum-Corona Prognose-Rechner für COVID-19 – Maßnahmen zur Begrenzung der COVID-19 Virusepidemie

Die wichtigste Maßnahme zur Beherrschung einer schweren Virusepidemie ist neben der Handhygiene die Selbstisolation von (vermeintlich Gesunden). Seien Sie in Ihrem sozialen Umfeld ein Vorbild.

  • bleiben Sie zu Hause
  • Haus nur verlassen, um einzukaufen, falls verfügbar nutzen Sie Lieferdienste
  • kein physischer Kontakt mit Verwandten und Freunden außerhalb des eigenen Haushaltes
  • berufliche Aktivität möglichst von zu Hause aus

Neben einer Verringerung der Ansteckungsrate zeigen Sie so auch soziale Verantwortung für Ihr soziales Umfeld. Folglich macht es keinen Sinn, wenn in einem sozialen Cluster alle gleichzeitig krank werden. Schließlich müssen die Gesunden die Kranken mit Lebensmitteln versorgen.

Seien Sie in Ihrer sozialen Gemeinschaft ein konstruktives Mitglied und gehen Sie mit gutem Beispiel voran.

Man führt nicht, indem man den Leuten zeigt und ihnen sagt, wo sie hingehen sollen. Man führt, indem man zu diesem Ort geht und einen Standpunkt vertritt. (Ken Kesey)

Corona Ticker – Hier geht es zum CoronaFuturum-Corona Prognose-Rechner für COVID-19

CoronaFuturum-Corona Prognose-Rechner für COVID-19

Literatur

 

 

 

Mehr zu: Dr. Frank-Chris Schoebel

Mehr zu: Prof. Dr. Peter Posch

 

 

 

 

Mehr zu: Jörg Schieb

 

 

 

 

 

 

 

 


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Früherkennung COVID-19

Früherkennung COVID-19 Virusinfektion – Stellenwert von Fieber, Herzfrequenz, Blutdruck, Husten und Luftnot

Die Früherkennung einer COVID-19 Virusinfektion hat eine wesentliche Bedeutung für die eigene, aber auch für die Gesundheit von Mitmenschen. Bei einer Virusepidemie ist es sinnvoll, wenn Sie bei sich selbst eine Infektion erkennen – bevor es zu subjektiven Symptomen kommt. Dieses macht vor allen Dingen Sinn, weil:

  • Sie können frühzeitig ärztliche Hilfe aufsuchen
  • Sie können sich selbst isolieren, um Mitmenschen vor Ansteckung zu schützen

Tun Sie, was Sie können, mit dem, was Sie haben und wo Sie sind. (Theodore Roosevelt)

Wir stellen Ihnen hier Hinweise vor, die Ihnen dabei helfen können, eine Virusinfektion frühzeitig zu erkennen – somit auch eine Infektion mit COVID-19.

Die Methoden basieren wesentlich auf wissenschaftlichen Untersuchungen und eigenen Erfahrungen. In der Cardiopraxis bestimmen wir als Teil der unblutigen Kreislaufmessung jährlich über 2.000 Mal die Körpertemperatur und haben auch umfangreiche Erfahrungen mit der Diagnose von Lungenerkrankungen.

Dabei decken wir immer wieder Zusammenhänge auf, die zur Diagnose von entzündlichen Erkrankungen führen. Wir halten es daher für sinnvoll, Ihnen unsere Erfahrungen in Verbindung mit den aktuellen Daten zur Virusepidemie durch COVID-19 mitzuteilen. Wir sind fest davon überzeugt, dass diese Informationen für Sie medizinisch wertvoll sind.

Vorab, Sollten Sie im Fall einer Virusepidemie mit schweren Krankheitsverläufen, die über die Gefährlichkeit der normalen Influenza hinausgeht, den begründeten Verdacht haben, dass Sie z.B. Träger des COVID-19-Virus sind, dann müssen Sie allen Verhaltensmaßregeln der lokalen Gesundheitsämter bzw. des Bundesministeriums für Gesundheit und des Robert-Koch-Institut folgen.

Ziel des Beitrags ist es folglich nicht, dass Sie selbst eine Erkrankung diagnostizieren oder ausschließen, sondern, dass Sie Frühzeichen erkennen und wachsam sind, um das Richtige zu tun, indem Sie sich professionellen ärztlichen Rat holen.

Früherkennung einer COVID-19

Symptome der COVID-19 Virusinfektion bei Erstdiagnose

Symptome der COVID-19 Virusinfektion bei der Erstdiagnose sind aufgrund der bisherigen Erhebungen bei Menschen mit positivem Virustest von der WHO zusammengestellt worden.

Die Symptome sind unspezifisch, d.h. wir kennen sie auch von anderen Erkrankungen im Allgemeinen und auch von anderen Viruserkrankungen im Speziellen. Hinzu kommt, dass deutlich merkbare Symptome bei COVID-19-Infektion sehr spät, d.h. auch nach einer Inkubationszeit von bis zu 14 Tagen auftreten können. In dieser Zeit hat das Virus sich in Ihrem Körper bereits so vermehrt, dass sich beginnende kritische Störungen der Körperfunktion bemerkbar machen können. In der Inkubationszeit besteht bei COVID-19 Infektion ein erhöhtes Risiko, dass Sie Menschen anstecken. Derzeit geht man davon aus, dass ein Virusträger zwei bis drei weitere Menschen infiziert.

Auffällig ist, dass bei der Diagnose COVID-19 Infektion Fieber mit 87,9% und trockener Husten mit 67,7% die mit Abstand häufigsten Symptome sind. Das entspricht dem Mechanismus einer Infektion mit absteigender Ausbreitung des Virus vom Mund-Rachenraum über die Bronchien bis tief in das Lungengewebe. Erst wenn im Lungengewebe der Gasaustauch von Sauerstoff bzw. Kohlendioxid durch die Pneumonie kritisch gestört und die Atemarbeit durch vermehrte Wasseransammlung erhöht ist, dann treten Symptome der Luftnot auf. Das erklärt auch, warum Kurzatmigkeit bei Erstdiagnose der COVID-19 Virusinfektion lediglich bei knapp 20% der Menschen vorkommt.

Virusinfektion – die Inkubationszeit

Die Inkubationszeit, d.h. die Phase von der Infektion bis zum ersten Auftreten von Symptomen und damit dem eigentlichen Krankheitsbeginn, ist ein kritischer Zeitraum, weil:

  • vermeintlich gesunde Menschen andere Menschen schon anstecken können
  • eine erhöhte Anfälligkeit für andere Infektionserkrankungen besteht
  • die Zeit bis zum Aufsuchen ärztlicher Hilfe hinausgezögert wird

Besonders müssen wir hervorheben, dass zwischen 66% und 75% aller Ansteckungen durch Personen erfolgt, die sich noch in der symptomfreien Inkubationszeit befinden. Zwei Tage vor dem Auftreten von Symptomen ist die Ansteckungsgefahr am höchsten.

Nach aktuellem Stand beträgt die offizielle max. Inkubationszeit bei COVID-19 ca. 14 Tage. In Ausnahmefällen sind Inkubationszeiten bis 21 Tage beobachtet worden. Das bedeutet, wer nach Kontakt mit einem COVID-19 Träger bis dahin keine Symptome hatte, gilt nicht als Träger des Virus.

Die mittlere Inkubationszeit von COVID-19 liegt bei 5,2 Tagen, d.h. 50% der Menschen, die sich infiziert haben, weisen nach 5,2 Tagen eines oder mehrere der oben genannten Symptome auf. Nach 12,5 Tagen haben 95% aller Erkrankten Symptome entwickelt.

Die Inkubationszeit bis zum Auftreten von Symptomen bietet eine Chance, denn frühzeitiges Erkennen kann Komplikationen der Viruserkrankung bei einem selbst abmildern bzw. anderen Menschen verhindern.

Früherkennung COVID-19

Virusinfektion – Sinn der Messung der Körpertemperatur

Die genaueste und einfachste Methode zur frühzeitigen Erfassung einer beginnenden Virusinfektion ist die regelmäßige Bestimmung Ihrer Körpertemperatur. Sie steigt hochwahrscheinlich schon vor dem Einsetzen von Symptomen an. Dieses wird gerade durch die Häufigkeit von Fieber bei der Erstdiagnose einer COVID-19 Infektion in 87,9% der Fälle deutlich.

Auch wenn die Viruslast in Ihrem Körper noch gering ist, d.h. während der Inkubationszeit, beginnt Ihre Körpertemperatur als Folge der Immunabwehr zu steigen. Der Anstieg der Körpertemperatur als Reaktion auf eine sich ausbreitende Infektion ist kein plötzliches Ereignis. In der Regel zeichnet sich der Anstieg der Körpertemperatur durch einen mehr oder weniger langsamen Beginn aus, und das bevor wir definitionsgemäß von Fieber sprechen. Das muss folglich nicht bedeuten, dass Sie in der Inkubationszeit Fieber haben. Relevante Anstiege der Körpertemperatur im Normalbereich bis 37,5 0C können hier schon ein erstes Zeichen der ablaufenden Infektion sein.

Früherkennung COVID-19

Virusinfektion – Messung und Bewertung der Körpertemperatur

Messen Sie die Basaltemperatur, d.h. die Körpertemperatur unmittelbar nach dem Aufstehen am Morgen.

Nutzen Sie am besten ein Ohrthermometer mit richtiger Messtechnik. Messen Sie 3x hintereinander und nehmen Sie den höchsten Wert. Ein Ohrthermometer misst eher falsch zu niedrige Werte, falsch zu hohe Werte kommen nicht vor.

Tragen Sie die Werte am besten in einer Health-App, z.B. unter Reproduktionsmedizin ein.

Beachten Sie, dass jeder Mensch einen individuellen Temperatursollwert hat. Wichtig ist daher, dass Sie Ihre Basaltemperatur im gesunden Zustand kennen.

Frauen mit normalem Ovarialzyklus haben durch den Einfluss der Hormone natürliche Schwankungen der Körpertemperatur. Folglich steigt die Temperatur unmittelbar vor dem Eisprung an und ist somit in der 2. Zyklushälfte  0,3-0,5 0C höher als in der 1. Zyklushälfte. Bei Frauen, die zur Verhütung bzw. aus anderen Gründen Hormonpräparate nehmen, ist die Körpertemperatur häufig bis in den Graubereich zwischen 37,0-37,5 0C gesteigert.

Bei der Bewertung der Körpertemperatur sind die absoluten Werte UND die relativen Veränderungen im Vergleich zum gesunden Ausgangswert von Bedeutung.

Absolute Werte Körpertemperatur

  • 36,2 – (37,4) 0C = Normbereich
  • 37,0 – 37,4 0C = Graubereich
  • 37,5 – 38,0 0C = unterschwelliges Fieber
  • > 38,0 0C = manifestes Fieber

Relevante relative Veränderungen Körpertemperatur

  • Zunahme der Körpertemperatur um 0,3-0,5 0C im Vergleich zum individuellen Normalwert. Gilt auch im Bereich unter 37,5 0C

Für Frauen ist die Bewertung schwieriger als bei Männern, denn Sie müssen ihren Ovarialzyklus genau kennen und in die Überlegungen mit einfließen lassen.

Sollten Sie einen relevanten Anstieg der Körpertemperatur bzw. Fieber verzeichnet haben, dann kontrollieren Sie, ob sich daraus am Abend ein stärkeres Fieber entwickelt bzw. ob der Wert am Folgetag genauso hoch ist bzw. weiter steigt. In diesen Fällen nehmen Sie Kontakt mit einer Ärztin bzw. einem Arzt auf, um die Symptome einzuordnen. Sollten Sie den Verdacht auch eine COVID-19 Infektion haben, dann müssen Sie das telefonisch tun.

Corona-Virusinfektion – Messung und Bewertung von Herzfrequenz und Blutdruck

Die Infektion mit COVID-19 ist eine entzündliche Erkrankung, die zu Veränderungen des Herz-Kreislaufsystems führt. Hier sind Herzfrequenz und Blutdruck zuverlässig zu Hause messbar. Werden kritische Werte erreicht, dann droht das Herz-Kreislaufversagen. Das gilt vor allen Dingen für Menschen mit vorbestehenden chronischen Erkrankungen.

Die Messungen für Herzfrequenz und Blutdruck sollten nach 5 Minuten körperlicher Ruhe im Sitzen erfolgen. Eine Messung vom Liegen zum Stehen kann ebenfalls sinnvoll sein.

Messen Sie die Herzfrequenz per Hand, mit der Blutdruckmanschette oder einem Smartphone-EKG.

Bei der Herzfrequenzmessung der Hand tasten Sie den Puls und zählen die Schläge über 15 Sekunden. Diesen Wert, z.B. 16 rechnen Sie dann auf die Minute hoch, indem Sie ihn x4 nehmen; in diesem Fall ergibt sich also eine Herzfrequenz von 64 bpm.

Bei der Blutdruckmessung nutzen Sie Blutdruckmessgerät und dokumentieren die Werte ebenfalls.

Dokumentieren Sie die Werte für Herzfrequenz und Blutdruck, z.B. in einer Health-App und betrachten Sie den Verlauf.

Gerade zur Bewertung der Herzfrequenz müssen Sie Ihre normale Herzfrequenz kennen. Diese kann individuell sehr unterschiedlich sein, z.B. hat der eine in Ruhe eine Herzfrequenz von 62 bpm, der andere 84 bpm.

Steigt Ihre Herzfrequenz in Ruhe im Vergleich zu Ihren individuellen Normalwerten um >15 Schläge an bzw. verzeichnen Sie in Ruhe anhaltend Werte >100 bpm, dann ist unter Berücksichtigung weiterer Symptome eine Infektion wahrscheinlich.

Relevanter relativer Anstieg Herzfrequenz

  • > 15 bpm in Ruhe
  • > 20 bpm von der Rückenlage zum Stehen

Absoluter Anstieg der Herzfrequenz

  • > 100 bpm

Der Blutdruck kann in der Anfangsphase einer Infektion ansteigen. Fällt der Blutdruck um mehr als 15 mmHg unter Ihre individuellen Normwerte ab, dann droht ein kritischer Kreislaufzustand.

Relevanter relativer Abfall des Blutdrucks

  • >15 mmHg

Besprechen Sie die Befunde zeitnah mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt. Setzen Sie bzw. Reduzieren Sie Herz-Kreislaufmedikamente nur in Absprache mit einer Ärztin oder einem Arzt.

Corona Virusinfektion

Corona-Virusinfektion – Sinn der Bewertung der Lunge

Der trockene, d.h. der nicht-produktive Husten ohne oder mit geringer Schleimbildung ist mit 67,7% das zweithäufigste Symptom bei Erstdiagnose der COVID-19 Virusinfektion. Kurzatmigkeit als deutlicher Hinweis auf eine Lungenbeteiligung liegt bei Erstdiagnose lediglich bei knapp 20% der betroffenen Menschen vor. Das bestätigt wieder den absteigenden Charakter der Infektion und die Tatsache, dass nicht jeder Mensch, der mit dem COVID-19 Virus infiziert ist, eine schwere Lungenentzündung bekommt

Auch der trockene Husten ist ein unspezifisches Symptom, d.h. ein trockener Husten bedeutet nicht, dass Sie zwangsläufig eine COVID-19 Infektion haben. Kurzum, ein trockener Husten muss im Zusammenhang mit anderen Symptomen beobachtet und bewertet werden. Wie oben angeführt, ist der Verlauf der Körpertemperatur hier von entscheidender Bedeutung.

Die Kurzatmigkeit mit Luftnot im Alltagsleben ist bei Erstdiagnose ein spätes Symptom und die Ausbreitung des Virus ist schon weit fortgeschritten. Sie kennzeichnet möglicherweise das beginnende Lungenversagen, welches innerhalb von Tagen zu einem kritischen Gesundheitszustand führen kann. Insofern ist es wichtig zu wissen, ob die Lunge in ihrer Funktion relevant betroffen ist. Schließlich ist es bei der COVID-19 Virusinfektion die mittel-schwere bis schwere Lungenentzündung, die in der Regel die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung anzeigt.

Corona-Virusinfektion – Atemreserven subjektiv beurteilen

Die sichere Erfassung einer Lungenbeteiligung einer COVID-19 Virusinfektion ist nur mit apparativen Methoden, z.B. mit einer sog. Dünnschicht-Computertomografie möglich, und auch dann ist die Infektion schon relativ weit fortgeschritten.

Die subjektive Erfassung der Lungenbeteiligung über Symptome ist unsicher, nicht zuletzt, weil die meisten von uns sich im Alltagsleben nur in geringem Maße einer stärkeren körperlichen Belastung aussetzen. Auch der im Internet propagierte Atemanhalte-Test über 10 Sekunden kann eine Virusinfektion der Lunge, so wie das angepriesen wird, nicht ausschließen.

Um eine Störung der Lunge so gut es geht zu erfassen, müssen Sie sich deutlich über Ihre Alltagaktivität hinaus belasten. Sie können mehr auf Ihre Atemreserven achten, indem Sie sich täglich einer forcierten standardisierten körperlichen Belastung aussetzen. Am besten sind hier sicherlich Fahrradergometer mit einstellbarer Wattzahl und Drehzahlmesser geeignet. Auch ein standardisierter strammer Spaziergang, am besten zum Rhythmus eines Liedes kann sich eignen.

Sollten Sie sich bei einem regelmäßigen standardisierten Training früher erschöpft fühlen und/ oder Luftnot verspüren, d.h. nach 10 Minuten anstatt der sonst üblichen 20 Minuten, dann ist das zu mindestens ein Hinweis darauf, dass etwas mit der Lunge nicht in Ordnung sein kann. Spätestens jetzt sollten Sie Ihre Körpertemperatur messen.

Corona-Virusinfektion – Störung der Atmung bewerten

Haben Sie Probleme bei der Atmung bereits bei leichter Alltagsaktivität, wie z.B. hohe Atemfrequenz, Luftnot und rasche Erschöpfung, innere Unruhe, dann ist das Risiko für einen kurzfristig einsetzende kritischen Gesundheitszustand, d.h. innerhalb von Stunden bis Tagen deutlich erhöht.

Haben Sie Hinweise darauf, dass mit Ihrer Lunge etwas nicht stimmt und liegen noch andere Symptome vor, dann sollten Sie zeitnah mit einer Ärztin oder einem Arzt sprechen. Dieser entscheidet dann gemeinsam mit Ihnen ist es bei der COVID-19 Virusinfektion je nach Alter und allgemeinem Gesundheitszustand die mittel-schwere bis schwere Lungenentzündung, die zur Krankenhauseinweisung führt.

Virusepidemie mit COVID-19 – Vorbeugung zum Schutz der Mitmenschen

Gerade in Zeiten einer schweren Virusepidemie ist die beste Vorsorge für sich und andere, wenn Sie sich selbst möglichst von anderen Menschen fernhalten, auch wenn Sie sich selber für gesund halten. Wir müssen alle die Grundregeln der Hygiene beachten.

Sollten Sie den begründeten Verdacht haben, dass die Sie an einer COVID-19 Virusinfektion leiden, dann gehen Sie nicht unangemeldet in eine Arztpraxis sondern nehmen Sie telefonisch Kontakt mit den entsprechenden Stellen, z.B. unter 116 117 auf.

Prognose der COVID-19 Virusepidemie

Um Ihnen einen Einschätzung über den weiteren Verlauf der Corona Virusepidemie zu ermöglichen, machen wir für Sie den CoronaFuturum-PrognoseRechner zugänglich. Mehr dazu erfahren Sie in unserem Beitrag “Corona – CoronaFuturum-PrognoseRechner für COVID-19”. Hier finden Sie hilfreiche Erläuterungen und den Link zum Rechner.

 

Literatur

 

Mehr zu: Dr. Natalie Fleissner

Mehr zu: Dr. Stefan Dierkes

Mehr zu: Dr. Frank-Chris Schoebel

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


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Non-Compaction Kardiomyopathie – eine angeborene Herzschwäche

Die sog. Non-Compaction Kardiomyopathie (NCC) ist eine Entwicklungsstörung des Herzmuskels bei der sich das menschliche Herz nicht richtig verdichtet, das Herz ist dann zerklüftet wie ein Schwamm.

Die NCC gilt nach der Dilatativen Kardiomyopathie (sog. DCM) und der Hypertrophen Kardiomyopathie (sog. HCM) als die dritthäufigste genetisch bedingte Herzmuskelerkrankung.  Die Häufigkeit wird dabei 3-4% aller Patienten mit Herzschwäche bzw. bei 0,014% bis 1,3% aller Herzultraschalluntersuchungen angegeben. Die genaue Häufigkeit der NCC ist unbekannt, weil asymptomatische Menschen in der Regel nicht untersucht werden und zahlreiche Fälle in Anbetracht der nicht immer einfachen Diagnose im Ultraschall wahrscheinlich häufig unerkannt bleiben.

Non-Compaction Kardiomyopathie – eine genetische Entwicklungsstörung in der Embryonalphase

Die Non-Compaction Kardiomyopathie ist Ausdruck einer genetischen Entwicklungsstörung während der Embryonalphase; mehr als 10 Gene der kardialen Muskelbildung sind beteiligt. Einige dieser Gene werden dabei über das X-Chromosom, andere autosomal dominant vererbt.

In der frühen Embryonalzeit ist das Herz stark zerklüftet und verdichtet sich dann bei der menschlichen Entwicklung ab der 5.-8. Schwangerschaftswoche zunehmend. Bei der NCC tritt meistens nur in einzelnen Abschnitten vor allen Dingen der linken Herzkammer ein Entwicklungsstop ein, die “Schwammstruktur” bleibt dort bestehen. In sehr seltenen Fällen kann auch eine Herzklappe funktionell nicht vorhanden sein (sog. Atresie).

Non-Compaction Kardiomyopathie – ein Spiegel der Evolution

In der Evolutionsbiologie gilt der Leitsatz: die Phylogenese (phylo, gr. Stamm) findet in der Ontogenese (onto, gr. das Seiende) statt. Anders gesagt, die Entwicklung einer Gattung (Phylogenese) wird bei der Entwicklung des Einzelnen (Ontogenese) durchlaufen.

Das bedeutet, dass auch Menschen während der Embryonalphase, d.h. in den ersten 3 Monaten im Mutterleib die verschiedenen Stufen der Menschwerdung im Verlauf der Evolution abbilden. Folglich befindet sich ein Embryo zeitweise auch in einem “Reptilienstadium”.

Reptilien, z.B. Schlangen oder Krokodile nennen wir auch Kriechtiere (reptere, lat. kriechen). Die maximale Ausdehnung des Körpers von Reptilien ist horizontal und sie bewegen sich so auch horizontal kriechend. Das bedeutet für den Reptilienkreislauf, dass Blut überwiegend auf der Höhe des Herzens zirkuliert und vom Herz nicht gegen die Schwerkraft nach oben gepumpt werden muss. Kurzum, das Reptilienherz muss nicht so viel arbeiten. Daher genügt eine nicht-kompakte Herzmuskelwand, um den Körper in der Horizontalen ausreichend mit Blut zu versorgen.

Bei der Durchblutung des Herzmuskels selber mit sauerstoffreichem Blut unterscheiden wir eine direkte und eine indirekte Versorgung. Während bei der indirekten Versorgung das sauerstoffreiche Blut über die speziellen Herzkranzarterien von der Außenseite des Herzens dem Herzmuskel zugeführt wird, erfolgt die Sauerstoffaufnahme beim direkten Mechanismus von innen, d.h. direkt von der Herzkammer aus.

Das Reptilienherz ist hier ein gutes Beispiel für eine direkte Sauerstoffversorgung der Herzmuskulatur, d.h. durch Umspülung der Muskulatur und damit durch den direkten Kontakt von sauerstoffreichem Blut in der Herzkammer mit dem Herzmuskel. Das erklärt auch, warum die zerklüftete Schwammstruktur für das Reptilienherz so günstig ist. Sie stellt eine Oberflächenvergrößerung dar und ermöglicht so, dass möglichst viel arterielles Blut direkten Kontakt mit dem Herzmuskel hat und ihn mit Sauerstoff versorgt. Daher sind Herzkranzarterien bei Reptilien, z.B. im Gegensatz zum Menschen nur spärlich ausgeprägt oder gar nicht vorhanden.

Non-Compaction Kardiomyopathie – Kreislauf gegen die Schwerkraft

Im Gegensatz zu Reptilien verbringen Menschen den überwiegenden Teil des Tages in der Vertikalen, d.h. stehend, gehend oder sitzend. Da ca. 3/7 des menschlichen Körpers oberhalb der Herzebene liegen, muss das menschliche Herz so auch sauerstoffreiches Blut gegen die Schwerkraft zum Kopf und damit zum Gehirn pumpen.

Hinzu kommt, dass der Mensch eine Skelettmuskulatur hat, die sowohl auf die Schnell- als auch Ausdauerkraft ausgerichtet ist. Sie trägt somit im Vergleich zum Reptil zu einem höheren Gewebswiderstand bei gegen den das menschliche Herz anpumpen muss, um einen Blutkreiskreislauf aufrecht zu erhalten.

Hier gilt: je kompakter der Herzmuskel ist, desto besser ist die Kraftentwicklung gegen einen Widerstand, z.B. gegen die Schwerkraft oder den Gewebswiderstand ebenfalls kompakter Organe oder Muskeln.

Ein Reptilienherz ist folglich schon aufgrund der muskulären Struktur für einen vertikalen Kreislauf nicht geeignet. Hinzu kommt, dass die direkte Versorgung des Herzmuskels mit sauerstoffreichem Blut von der Herzkammer aus nicht ausreicht, um ein kompaktes Herz mit Blut zu versorgen. Deshalb haben Lebewesen, die im Wachzustand überwiegend in der Vertikalen aktiv sind, das spezialisierte Herzkranzgefäßsystem mit der dazugehörigen Mikrozirkulation. So können auch die kompakten Wandanteile des Herzmuskels ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden.

Aus den genannten Zusammenhängen wird deutlich, dass ein vollständig oder teilweise nicht-kompaktes menschliches Herz im Laufe des Lebens durch die Aktivität in der Vertikalen überlastet wird. Das ist der Grund für das erhöhte Risiko für eine Herzschwäche bei der Non-Compaction Kardiomyopathie.

Non-Compaction Kardiomyopathie – Herz-MRT ist der Goldstandard

Bei der Diagnose der NCC ist das Herz-MRT die beste Methode, der sog. Goldstandard, weil hier im bewegten Bild alle Abschnitte des Herzens bis hin in die Herzspitze dargestellt werden können. Die Computertomografie des Herzens zeigt nur ein stehendes Bild und beim Herzultraschall, der Echokardiografie sind die Herzspitze und die rechte Herzkammer häufig nicht sicher beurteilbar.

Zur Diagnose der NCC müssen wir mindestens 4 prominente Nischen, sog. Rezessus und Trabekel in der Wand der linken Herzkammer nachgewiesen werden. Dabei müssen wir auch eine Verbindung zwischen den Nischen und dem Hohlraum der Herzhauptkammer darstellen. Die rechte Herzhauptkammer ist häufig auch mitbeteiligt.

Wir finden bei Menschen mit einer NCC eine typisch 2-lagige Struktur der Herzmuskelwand der linken Hauptkammer. Dabei beträgt im Querdurchmesser das Verhältnis des nicht-kompakten Anteils zum normalen kompakten Teil mindestens 2:1. Der normale, kompakte Anteil liegt dabei epikardial, d.h. der Herzaußenseite zugewandt, der nicht-kompakte Anteil befindet liegt endokardial, d.h. er ist dem Innenraum des Herzens zugewandt. Kurzum, Non-Compaction Kardiomyopathie bedeutet: dicke schwammige Struktur innen und dünne kompakte Struktur außen.

Meistens sind nicht alle Wandabschnitte der linken Herzhauptkammer betroffen, häufig sind es nur die Herzspitze und/oder die Seitenwand bzw. der mittlere Anteil der Hinterwand. Das hat zur Folge, dass sich das Herz ungleichmäßig zusammenzieht und die Herzleistung alleine schon dadurch eingeschränkt ist, was ebenfalls nach der Geburt eine zunehmende Herzschwäche verursachen kann.

Die Herzkranzarterien sind bei der NCC des Menschen in der Regel normal ausgeprägt. Allerdings erreichen die Blutgefäße der Mikrozirkulation die muskulären Trabekel häufig nicht vollständig, was mit Durchblutungsstörungen und narbigen Veränderungen, sog. Fibrosierungen verbunden ist. Die Fibrosierung bedeutet eine Verhärtung des Herzmuskels mit einer Füllungsstörung der Herzhauptkammern und ist damit ein weiterer wesentlicher Grund für die sich entwickelnde Herzschwäche.

Non-Compaction Kardiomyopathie – Herzrasen und Ohnmachtsanfälle

Die EKG-Veränderungen bei NCC sind unspezifisch, d.h. wir finden Sie auch bei anderen Herzmuskelerkrankungen. Wir sehen bei der NCC Zeichen der Herzmuskelverdickung (hohe QRS-Amplitude) und der Durchblutungsstörung (ST-Streckenveränderungen bzw. T-Negativierungen).

Nicht selten berichten vor allen Dingen Kinder anfallsartiges Herzrasen, wobei sich dann herausstellt, dass eine zusätzliche elektrische Verbindung zu sog. kreisenden Erregungen führt (sog. WPW-Syndrom). Die elektrische Überleitung von den Vorkammern auf die Hauptkammern kann aber auch komplett bzw. inkomplett vorübergehend oder dauerhaft blockiert sein (sog. AV-Block), was ebenfalls Symptome, wie z.B. Ohnmachtsanfälle erklärt.

Menschen mit NCC weisen auch gehäuft Tachykardien, d.h. Herzrasen mit einem Ursprungsort in den Herzvor- bzw. hauptkammer auf, z.B. auch Vorhofflimmern. Besonders gefürchtet sind dabei die ventrikulären Tachykardien aus den Herzhauptkammern, die selber oder nach Übergang in Kammerflimmern den plötzlichen Herztod verursachen können.

Non-Compaction Kardiomyopathie – Symptome

Die Symptome der der NCC sind solche, die wir auch von anderen Herzerkrankungen, vor allen Dingen von den verschiedenen Formen der Herzschwäche und Herzrhythmusstörungen her kennen:

Da eine NCC auch im frühen Lebensalter auftritt, sollten wir diese Symptome auch bei Kindern ernst nehmen, vor allen Dingen dann, wenn Sie bei körperlicher Belastung, z.B. im Schulsport auftreten.

Eine Besonderheit der NCC ist, dass sich in den Nischen des zerklüfteten Herzmuskels Blutgerinnsel bilden können, die dann embolisch in den arteriellen Kreislauf verschleppt werden. Das kann sogar zu neurologischen, meist Körper-einseitigen Symptomen führen, die von flüchtigen Symptomen bis hin zum manifesten Schlaganfall reichen können.

Non-Compaction Kardiomyopathie – Therapie

Herzschwäche. Die üblichen Medikamente zur Behandlung der Herzinsuffizienz, z.B. ACE-Hemmer, AT-Blocker und harntreibende Substanzen führen auch bei der NCC zu einer symptomatischen Besserung. Bei Linksschenkelblock und Herzinsuffizienz ist eine Resynchronisationstherapie (CRT) mittels eines speziellen Schrittmachers notwendig. Bei schnell voranschreitenden Fällen der Herzschwäche muss die frühzeitige Herztransplantation erwogen werden.

Herzrhythmusstörungen. Bei der Behandlung von Herzrhythmusstörungen setzen wir die üblichen Antiarrhythmika ein, z.B. Beta-Blocker oder Amiodaron. Die primär-prophylaktische Implantation eines implantierbaren Kardioverter Defibrillators (ICD), d.h. Implantation bevor ein potentiell tödliches Ereignis dokumentiert wurde, kann erwogen werden. Auf jeden Fall sollte ein ICD nach einem überlebten Plötzlichen Herztod durch Kammerflimmern oder nach Dokumentation von ventrikulären Salven eingebaut werden.

Gerinnungshemmung. Im Hinblick auf das erhöhte Schlaganfallrisiko bei NCC wird die vorbeugende Behandlung mit Aspirin diskutiert; sie ist allerdings noch nicht Teil offizieller Therapieleitlinien. Auf jeden Fall muss eine blutverflüssigende Antikoagulation, z.B. mit Edoxaban, Apixaban bzw. Rivaroxaban und oder auch Phenprocoumon dann durchgeführt werden, wenn folgende Befunde vorliegen:

  • stattgehabte thrombembolische Ereignisse
  • Herzschwäche mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion <35%
  • Vorhofflimmern

Non-Compaction Kardiomyopathie – Prognose

Die Prognose für das Langzeitüberleben von Menschen mit der NCC richtet sich nach dem Ausmaß der Symptome: Bei Betroffenen MIT Symptomen ist die Prognose ernst und alle genannten Behandlungsmaßnahmen müssen konsequent eingesetzt werden, um das Langzeitüberleben zu verbessern. Bei Betroffenen OHNE Symptome ist die Prognose in der Regel gut. Ca. 50% der Menschen mit NCC entwickeln im Laufe Ihres Lebens schwerwiegende Komplikationen, wobei es bei den genannten Zahlen zu deutlichen Überschneidungen kommt:

  • Herzschwäche ca. 50%
  • potentiell tödliche Herzrhythmusstörungen aus den Herzkammern (ventrikuläre Tachykardie, Kammerflimmern) ca. 40%
  • thrombembolische Komplikationen (z.B. Schlaganfall) ca. 24%

Non-Compaction Kardiomyopathie – Untersuchung beim Kardiologen und genetische Beratung

Bei Menschen mit NCC ohne Symptome genügen kardiologische Kontrolluntersuchungen einmal jährlich, bei symptomatischen Betroffenen müssen die Untersuchungsintervalle enger gefasst werden. Menschen mit NCC, die in den Intervallen zwischen den planmäßigen Kontrolluntersuchungen Symptome entwickeln, sollten frühzeitig eine Kardiologin bzw. einen Kardiologen aufsuchen.

Die NCC ist eine genetisch verursachte, d.h. fast immer eine vererbbare Erkrankung. Folglich sollten sich bei der Diagnose NCC eines Menschen ALLE blutsverwandten Familienmitglieder untersuchen lassen. Eine orientierende Untersuchung bei einer Kardiologin bzw. einem Kardiologen genügt zunächst. So können wir Behandlungsmaßnahmen zur frühzeitigen Vorbeugung von Komplikationen der NCC einleiten. Gerade bei Kindern und Jugendlichen muss auch die Berufswahl in die Überlegungen miteinbezogen werden. So macht es bei NCC, z.B. keinen Sinn, einen Beruf mit überwiegend stehender Tätigkeit oder mittelschwerer körperlicher Arbeit zu ergreifen.

Auf jeden Fall halten wir eine genetische Beratung in einem spezialisierten universitären Zentrum für erforderlich, um vor allen Dingen auch das individuelle Risiko für die Vererbung einer NCC an die Kinder zu klären.

 

Literatur

 

 

Mehr zu: Dr. Margarete Adelstein

 

 

 

 

 


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Ab wann ist der Puls niedrig?

Einen zu langsamen Herzschlag nennen wir Bradykardie. Konkret ist dies definiert als eine Ruheherzfrequenz kleiner 50 Schläge/min, andere Definitionen setzen die Grenze kleiner 60 Schläge/min. Eine Bradykardie muss nicht unbedingt krankhaft sein. Zum Beispiel liegt die Ruheherzfrequenz des Neugeborenen bei ca. 140 Schläge/min, bei einem erwachsenen professionellen Ausdauersportler finden wir Ruheherzfrequenzen um 40 bis 45 Schläge/min, die individuell beurteilt nicht krankhaft sind. Außerdem gilt es, den Ruhepuls im Wach- bzw. im Schlafzustand zu unterscheiden. Auch ist der Puls im Liegen in der Regel niedriger als im Sitzen. Es spielt des Weiteren eine entscheidende Rolle, ob ein strukturell gesundes oder ob ein krankhaftes Herz vorliegt, wie beispielsweise nach einem Herzinfarkt.

Niedriger Puls – mögliche Symptome

Symptome eines zu langsamen Herzschlages sind zum Beispiel:

Ebenso zählen dazu:

  • eingeschränkte Belastbarkeit
  • Konzentrationsstörungen
  • Müdigkeit
  • Schlafstörung
  • Beinödeme

Diese Symptome treten häufig auf, sobald die Herzfrequenz unter 40 Schläge/min im Wachzustand fällt – dies kann allerdings individuell ganz unterschiedlich sein. Dieser Grenzwert kann beispielsweise bei älteren Menschen schon bei 50 Schlägen/min liegen und Symptome können daher schon früher auftreten.

Was kann ich tun bei niedrigem Puls?

Medikamente, die den Puls dauerhaft anheben, sind in der Therapie nicht verfügbar. Diese sind Notfallsituationen vorbehalten, in denen sie intravenös verabreicht den Puls anheben. Dazu zählen Atropin oder Katecholamine wie Dobutamin oder Adrenalin.

Außerdem ist es wichtig, bei einer Neigung zu niedrigen Pulswerten auf den Puls verlangsamenden Effekt von Medikamenten zu achten. Diesen verlangsamenden Effekt haben zum Beispiel Betablocker, Digitalispräparate, Ivabradin oder Kalziumantagonisten vom Verapamil-Typ, zudem spezifische Antiarrhythmika wie Amiodaron. Auch primär nicht kardial eingesetzte Medikamente wie Antidementiva können den Puls verlangsamen.

Sollten Symptome eines zu langsamen Herzschlages und gleichzeitig auch im EKG oder LZ-EKG ein niedriger Herzschlag auftreten ohne erkennbare reversible Ursachen, so kommt ein Herzschrittmacher zum Einsatz. Dieses Gerät arbeitet zeitgesteuert: Es beobachtet also, ob bei einer beispielsweise festgelegten Ruheherzfrequenz von 60 Schlägen/min nach jeder Sekunde ein Herzschlag erfolgt. Ist dies jedoch nicht der Fall, gibt der Herzschrittmacher einen Impuls an den Herzmuskel ab. Anschließend folgt auf diesen elektrischen Puls ein Zusammenziehen und ein Schlagen des Herzens (elektromechanische Kopplung).

Zu niedriger Puls – ein Fazit

Ein niedriger Puls ist immer individuell einzuordnen, hierzu zählen das Lebensalter, begleitende strukturelle Herzerkrankungen oder mögliche Symptome. Einen festen Grenzwert für die Herzfrequenz, der zu einer Therapie zwingt, gibt es dabei nicht. Neben der Vermeidung von Medikamenten, die den Puls verlangsamen, ist der Herzschrittmacher die Therapieoption.

Literatur

 

Mehr zu: Dr. Stefan Dierkes

 

 

 

 

 

 

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Sport: Auswirkungen auf die Gesundheit

Ausdauernde körperliche Aktivität fördert das körperliche und geistige Wohlbefinden und verlängert das Leben. Die positiven Effekte finden sich auf allen Ebenen der Herz-Kreislauf-Funktion, Verbesserung des Zucker- und Fettstoffwechsels sowie Ausgleich des vegetativen Nervensystems.

Sport bei Infekt?

Infekte werden durch Viren oder Bakterien ausgelöst. Als Konsequent aktiviert die Infektion das Immunsystem auf den verschiedensten Ebenen. Ebenso führt Sport zur Aktivierung des Immunsystems. Deswegen kann man sich vorstellen, dass Infekt und Sport Reserven bzw. Kapazitäten überbeanspruchen können und sich Krankheitserreger ausbreiten. Das Risiko für eine Herzmuskelentzündung ist erhöht. Wir fürchten eine adrenerge Überbelastung, die die Risiken für eine Schädigung im Herz-Kreislaufsystem und das Auftreten von Herzrhythmusstörungen erhöhen.

Wann Sportpause bei Infekt?

Eine häufig gestellte Frage ist: Soll man bei jedem Infekt trotz geringer Ausprägung eine Sportpause einlegen? Die Frage ist nicht immer eindeutig zu beantworten. Es gibt aber Symptome, die definitiv zu einer Sportpause führen sollten. Zu diesen gehören

Eine weitere häufige Frage, die wir hören: Sollen Betroffene bei einem einfachen Schnupfen ohne Temperaturerhöhung eine Sportpause eingelegen? Folglich empfehlen wir Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen definitiv eine Pause einzulegen. Bei Herzgesunden empfehlen wir, die gewohnten Belastungen zu vermeiden und beispielsweise das Joggen durch einen Spaziergang zu ersetzen. Was wir nicht empfehlen können: Den Sport z. B. mit entzündungshemmenden Substanzen wie Ibuprofen erträglich machen, indem man Symptome kaschiert.

Sportbeginn nach Infekt

Folglich müssen Sie eine komplette Ausheilung des Infektes definitiv abwarten, bevor der Sport wieder aufgenommen werden kann. Nach Fieber empfehlen wir eine Pause von mindestens 10 bis 14 fieberfreien Tagen. Zu Beginn sollten sich Betroffene außerdem nicht maximal belasten, stattdessen sollten sie sowohl die Dauer des Trainings als auch die Intensität reduzieren.

Abgesehen davon sollten Sie bei Symptomen beim Sport wie Luftnot, Angina pectoris, Herzrhythmusstörungen oder Schwindel  sofort die körperliche Aktivität abbrechen und den Arzt bzw. die Ärztin abklären lassen.

Zusammenfassung

Die Studienlage ist eindeutig: Regelmäßiger ausdauernder Sport verlängert die Lebenserwartung. Folglich führen bereits 60 bis 150 Minuten moderates Joggen pro Woche führte in Langzeituntersuchungen beispielsweise zu einer Steigerung der Lebenserwartung um 5 bis 6 Jahre. Sport ist insgesamt gesund, allerdings bei Infekt, insbesondere bei Fieber, nicht sinnvoll. Daher empfehlen wir im Zweifel, mal eine Sporteinheit ausfallen zu lassen oder Ihre Ärztin oder Ihren Arzt zu kontaktieren.

 

 

Mehr zu: Dr. Dierkes

 

 

 

 

 

 


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Histaminintoleranz, Mastzellaktivitätssyndrom, Excercise Induced Anaphylaxis – schwer zu unterscheiden – Fallbericht

Bei den Histamin-vermittelten Erkrankung ist gerade die Abgrenzung zwischen einem Mastzellaktivitätssyndrom und einer Histaminintoleranz schwierig, da einfache und sichere diagnostische Labortests nicht zur Verfügung stehen.

Hier hilft meistens nur eine genaue Analyse der Begleitumstände weiter. Zu diesen zählen die Art der zugeführten Nahrung, der Ablauf der Symptomentwicklung und die Betrachtung weiterer Auslöser, wie z.B. Temperatur und körperliche Aktivität. Meistens wird erst nach Jahren, d.h. nach zahlreichen Episoden ein Muster erkannt, was dann eine diagnostische Zuordnung erlaubt.

Vorgeschichte – Allergie und Nahrungsmittelunverträglichkeit bekannt

Aus der medizinischen Vorgeschichte eines 53-jährigen Mannes ist eine saisonale Allergie (Rhinitis, Konjunktivitis) in der Jugend bekannt. Später zeigte sich dann ein eindeutiger allergischer Zusammenhang nur noch mit der Exposition von Latex, z.B. Latexhandschuhe beim Zahnarzt (Jucken der Mundschleimhaut, Asthma-ähnliche Symptome).

Eine Nahrungsmittelunverträglichkeit wurde erstmalig um das 30. Lebensjahr bemerkt. Die Nahrungsmittelunverträglichkeit war bis dahin noch nicht gut charakterisiert. Das bedeutet vor allen Dingen, dass die auslösenden Nahrungsmittel nicht bekannt waren.

Urlaub bei hohen Temperaturen und hoher Luftfeuchtigkeit 

Gemeinsam mit seiner Frau verbrachte der Mann in einem Januar einen Urlaub im Norden der Dominkanischen Republik nahe der Stelle, wo Kolumbus das erste Mal in Amerika an Land ging. Das Wetter war gut, die Außentemperaturen erreichten am Tag 29 0C und die Luftfeuchtigkeit lag um 95%.

An einem warmen Abend besuchte das Ehepaar unweit des Hotels in ca. 400 m Entfernung ein Restaurant mit einem schönen Ausblick auf das Meer. Der Mann entschied sich für Shrimps mit Cocktailsauce (Ketchup, Meerrettich, Worchester Sauce, Limonensaft, Chili), trinkt 2 trockene Martinis und 2 Gläser Weißwein. Nach angeregten (und guten) Gesprächen verließ das Paar ca. 30 Minuten nach dem letzten Schluck Wein das Lokal in die Dunkelheit.

 

Histamin Symptome durch körperliche Bewegung 

Beim Verlassen des Lokals war noch alles in Ordnung.

Allerdings bemerkte der Mann schon nach ca. 100 m Gehen einen Juckreiz im Ohr. Ein überwältigender Juckreiz war sehr schnell am ganzen Körper zu verspüren. Am deutlichsten waren die Handinnenflächen und die Fußsohlen sowie der Genitalbereich betroffen. Der Ablauf war mit einem sehr starken Unruhegefühl (einschl. Wutausbruch) verbunden. Je weiter der Mann ging, desto schlimmer wurden es.

Nach insgesamt ca. 400 m Gehstrecke erreichte das Ehepaar das Hotel. Die Ehefrau des Mannes war in großer Sorge, weil jetzt bei Licht betrachtet bei ihrem Ehemann auch noch eine entstellende Schwellung des Gesichts sichtbar wurde. Glücklicherweise war seine Luftnot nicht sehr ausgeprägt. Der Schlundbereich war nur leicht geschwollen und die Schluckstörungen gering, so dass Tabletten geschluckt werden konnten.

In der Annahme, dass es sich um Histamin-vermittelte Symptome handelt, gab die Ehefrau ihrem Mann 1 Tablette Lorantadin (H1-Rezeptorblocker). Aufgrund des Hitzegefühls ging Mann unter die Dusche.

Die Unruhe hielt tief bis in die Nacht an und die Ehefrau dachte immer wieder daran ein Krankenhaus aufzusuchen, was aufgrund der abgelegenen Lage des Hotels in einem sehr kleinen Ort logistisch schwierig war.

Am Folgetag waren Unruhe und Juckreiz verschwunden, die Gesichtsschwellung hielt deutlich sichtbar für insgesamt 3 Tage an.

Juckreiz durch Nahrungsmittel – Histaminintoleranz? 

Betrachten wir den Fall nun etwas genauer, dann müssen wir zunächst die Nahrungsmittel analysieren.

Die Cocktailsauce zu den Shrimps enthielt mit Sicherheit Ketchup bzw. Tomatenmark. Beide haben einen mindestens mittel-hohen Gehalt an Histamin und sind darüber hinaus auch sog. Histamin-Liberatoren, d.h. sie begünstigen die Freisetzung von Histamin aus Mastzellen. Meerrettich gilt als unkompliziert, Worchestersauce hingegen hat einen hohen Histamingehalt.

Shrimps frisch gegessen sind meistens kein Problem. Allerdings kann eine Unterbrechung der Kühlkette den Histamingehalt durch Histamin-produzierende Bakterien hier kritisch steigern, und dass gerade bei warmer Umgebungstemperatur.

Und obendrauf ist Alkohol ein sehr starker Diaminooxidasehemmer, d.h. durch Alkohol wird der Abbau von Histamin kritisch gestört.

Aufgrund der Nahrungsmittel muss von einer Histaminintoleranz mit verminderter Diaminooxidaseaktivität, einer genetisch bedingten Abbaustörung von Histamin, ausgegangen werden. Die Kombination von gesteigerte Histaminzufuhr, vermehrter Freisetzung aus Mastzellen (Histaminlibertoren) und einer zusätzlichen Hemmung der Diaminooxidase durch Alkohol ist allein schon ein Grund für die geschilderte Symptomatik.

Das Besondere an diesem Fall ist allerdings, dass die Symptome erst mit einsetzender körperlicher Aktivität, in diesem Fall in Verbindung mit hohen Außentemperaturen und hoher Luftfeuchtigkeit einsetzten.

Juckreiz durch Gehen – Excercise Induced Anaphylaxis?

Die Verbindung von körperlicher Aktivität und Symptomen des Histaminüberschusses ist als Exercise Induced Anaphylaxis (EIAn) oder Syndrom der Anaphylaxie durch körperliche Aktivität in der wissenschaftlichen Literatur bekannt.

Bei der Excercise Induced Anaphylaxis werden verschiedene Co-Faktoren genannt in der Literatur genannt. Laut diesen Angaben sind Nahrungsmittel in ca. 30% der Fälle ein Begleitumstand. Dabei handelt es sich fast ausschließlich um solche, die eine Wirkung auf den Histaminstoffwechsel haben.

In ca. 28% der Fälle werden als Belgleitumstand sog. nicht-steroidale Entzündungshemmer genannt. Zu berücksichtigen ist hierbei, dass Aspirin, Indometazin, Diclofenac als Histamin-freisetzende, sog. Histaminliberatoren gelten, im Gegensatz übrigens zu Ibuprofen.

Ein durch Immunglobulin E vermittelter Mechanismus, d.h. eine allergische Reaktion mit einer vermehrten Durchlässigkeit der Darmwände für Histamin wird diskutiert. Insgesamt gelten die Mechanismen der Excercise Induced Anaphylaxis allerdings als unklar.

Die Exercise Induced Anaphylaxis gilt zwar als selten, ist wahrscheinlich, aber doch häufiger als gedacht.  Die Bedeutung der Nahrung wird unserer Meinung nach im Zusammenhang mit der Exercise Induced Anaphylaxis allerdings unterschätzt.

Bei der Ursachensuche fragen Ärztinnen und Ärzte meistens nur nach zeitlich unmittelbaren Zusammenhängen. So zum Beispiel “Was haben Sie an diesem Tag bzw. unmittelbar vor den Symptomen gegessen?”. Zusammenhänge mit der Ernährung an den Vortagen werden fast nie erfragt. Allerdings haben Nahrungsmittel auch noch Tage nach der Einnahme Einfluss auf den Histaminstoffwechsel. So kann sich eine zunehmend labilere Situation aufbauen, die dann durch körperliche Aktivität kippt und Symptomen zur Folge hat.

Darüber hinaus ist die Abhängigkeit von Histaminsymptomen von körperlicher Aktivität kaum bekannt. Viele Menschen sind nach dem Essen körperlich in irgendeiner Form aktiv, nur der Zusammenhang zwischen Nahrungsaufnahme, körperlicher Aktivität und Symptomen wird nicht gesehen.

Juckreiz durch Ernährung und erhöhte Körpertemperatur – Mastzellaktivitätssyndrom?!! 

Mastzellen werden durch Wärme aktiviert und setzen dann vermehrt Histamin frei. In diesem Fall haben 4 Faktoren zur Steigerung der Körpertemperatur beigetragen.

Hohe Außentemperatur. Eine hohe Außentemperatur verringert den Gradienten, d.h. den Unterschied zwischen Körpertemperatur und Umgebung. So kann der Körper weniger Wärme durch Abstrahlung abgeben.

Hohe Luftfeuchtigkeit. Die hohe Luftfeuchtigkeit verhindert die Verdunstung von Schweiß auf der Haut. Die Wärmeabgabe durch Schwitzen war somit deutlich gestört.

Körperliche Aktivität. Körperliche Aktivität erhöht durch die Steigerung von Stoffwechselprozessen die Körpertemperatur.

Steigerung Körpertemperatur durch Symptome. Hinzu kommt im Sinne eines selbstverstärkenden Prozesses, dass die körperliche Stressreaktion, welche durch den Juckreiz verursacht wird, ebenfalls zur Steigerung der Körpertemperatur beiträgt.

Folglich trat die Steigerung der Körpertemperatur durch eine Kombination von vermehrter Wärmebildung und kritisch verringerten Möglichkeiten der Wärmeabgabe auf.

Im Übrigen hat berichtete der Betroffene, dass solche Ereignisse auch bei niedrigeren Außentemperaturen 6-12 Mal im Jahr auftreten. Bei niedrigeren Außentemperaturen sind die Symptome allerdings nicht so stark ausgeprägt, was für die Relevanz der Steigerung der Körpertemperatur durch körperliche Aktivität spricht.

Das Mastzellaktivitätssyndrom ist gekennzeichnet durch eine Instabilität von Mastzellen, d.h. bereits bei leichter Reizung setzen die Zellen Histamin frei. Zu diesen Auslösern gehören auch physikaliche Reize wie Druck und eben auch extreme Temperaturen, sei es Kälte oder Hitze. Auch der Sprung ins kalte Wasser an einem heißen Sommertag kann ein Trigger sein.

Aktivitäts-induzierte Anaphylaxie als Symptom des Mastzellaktivitätssyndroms

Grundlage für die die verstärkte Wirkung von Histamin war in diesem Fall ein Nahrungs-vermittelter Überschuss von Histamin im Gewebe. Mit hoher Wahrscheinlichkeit hat eine latente Instabilität von Mastzellen im Sinne eines Mastzellaktivitätssydroms in Verbindung mit einer Steigerung der Körpertemperatur eine zusätzliche Freisetzung von Histamin und damit eine Symptom-begünstigende bzw. verstärkende Wirkung gehabt.

Eine zirkulatorische Bedeutung bei der Exercise Induced Anaphylaxis, d.h. eine Verteilung, z.B. von Histamin aus dem Darm in den Körper durch einen gesteigerten Kreislauf darf nicht außer Acht gelassen werde.

In diesem Kontext verstehen wir die Aktivitäts-induzierte Anaphylaxie als Teil des Mastzellaktivitätssyndroms.

Histaminintoleranz, Mastzellaktivitätssyndrom – Symptomen vorbeugen 

Sollten Sie an einer symptomatischen Histaminerkrankung, vor allen Dingen an einer Histaminintoleranz und/oder ein Mastzellaktivitätssyndrom leiden, dann ist für Sie ratsam gerade bei nicht selbst-zubereitetem Essen bzw. zweifelhafter Lagerung von Lebensmitteln vorsichtig zu sein. Sie können und sollten allerdings nicht jedes Essen außer Haus ausschlagen, nur weil Sie Symptome fürchten.

Achten Sie vor allen Dingen auf die Kombination von Lebensmitteln. So können Sie z.B. sicherlich Shrimps essen, vielleicht sogar mit Cocktailsauce; auf den Alkohol sollten Sie bei einer solchen Mahlzeit allerdings verzichten. Gerade bei einem Essen außer Haus macht es Sinn ca. 30 Minuten vor der Mahlzeit einen Diaminooxidasehemmer in Kapselform, z.B. Daosin (frei verkäuflich) einzunehmen.

Histaminintoleranz, Mastzellaktivitätssyndrom – Symptomen einfach behandeln 

Sollten Sie die Zeichen einer bewegungs- bzw. Körpertemperatur-abhängigen Symptomatik, und damit Hinweise auf ein Mastzellaktivitätssyndrom bestehen, dann ist es ratsam bei Symptombeginn einen kühlen Raum, z.B. mit Klimaanlage aufzusuchen und sobald als möglich die körperliche Aktivität einzustellen. Also, nach dem Essen lieber ruhen, als 1.000 Schritte tun.

Auch eine kühlende Dusche mit handwarmem Wasser kann die Aktivität der Mastzellen und damit auch die Ausschüttung von Histamin verringern. Wichtig ist dabei, dass Sie sich nicht b abtrocknen und das Wasser verdunsten lassen, denn das kühlt am besten. Eine eiskalte Dusche oder gar ein Sprung ins kalte Wasser sollten Sie allerdings auf keinen Fall unternehmen, da auch starke Kälte bzw. ein plötzlicher Wechsel von warm nach kalt die Mastzellen ebenfalls aktivieren kann.

 

 

 

 

Mehr zu: Dr. Frank-Chris Schoebel

 

 

 

 

 

 


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Verdacht auf Histaminintoleranz – Fallbericht 

Histaminerkrankungen, d.h. Allergien, die Histaminintoleranz oder auch das Mastzellaktivitätssyndrom können vermittelt durch Histamin zu zahlreichen verschiedenen Symptomen führen. Die Abgrenzung zwischen der Histaminintoleranz und der Manifestation eins Mastzellaktivitätssyndroms ist nicht immer einfach, da Laborbefunde nur begrenzt die Diagnose sichern können. Die genaue Schilderung der Symptome ist daher häufig richtungsweisend. 

Vorgeschichte – Allergie und Nahrungsmittelunverträglichkeit 

Bei einem 57-jährigen Mann ist seit der Kindheit eine saisonale Allergie (Gräser, Birkenpollen) mit Rhinitis und Konjunktivitis bekannt. Diese ist seit dem ca. 20. Lebensjahr deutlich rückläufig und aktuell fast nicht mehr vorhanden.  

Mit der beruflichen Tätigkeit (Arzt) trat dann ca. 10 Jahre nach der Erstexposition eine Latexallergie (Latexhandschuhe) auf. Diese manifestierte sich mit Juckreiz an Händen und Augen sowie mit einem leichten Asthma. Das Problem konnte mit latexfreien Handschuhen beherrscht werden.  

Zwischen dem 30. und 35. Lebensjahr tritt erstmals eine Unverträglichkeit von Nahrungsmitteln auf. Neben starkem Juckreiz traten auch Ereignisse mit schwerer Luftnot auf. Anfänglich traten diese Episoden 2-4 Mal pro Jahr auf, stiegen aber in der Häufigkeit bis auf aktuell 6-12 Episoden pro Jahr.  

Akute und anhaltende Reaktion auf Histamin – Brühwürstchen, Sauerkraut und Senf

Der Betroffene aß zum Mittagessen eine Mahlzeit bestehend aus Brühwürstchen, Sauerkraut und Kartoffelpüree. 

 Die akuten Symptome entwickelten sich 10 Minuten nach Ende der Mahlzeit und der Mann nahm dann auf Anraten seiner Frau 2 orale Antihistaminika ein, den H1-Blocker Lorantadin (10mg) und den H2-Blockers Ranitidin (300 mg). Die Symptomentwicklung hatte eine klare Abfolge, indem sie eindeutig zuerst im Rachenraum bemerkt wurde. Die Schwellung der Augen sowie die sprunghafte Gewichtszunahme um 1 kg hielten bis zum Tag 3 an. 

Erste Symptome im oberen Verdauungstrakt – V.a. Histaminintoleranz 

Das erste und das am stärksten ausgeprägte Symptom war eine Schwellung im Rachenraum. Dadurch entwickelten sich eine kloßige Sprache und Schluckstörungen, so dass der Betroffene in der Akutphase folglich sogar Medikamente nur schwerlich schlucken konnten. Ein weicher “Stuhlgang” trat an Tag 2 auf. 

Unverträglichkeit von Histamin – Müdigkeit ein häufiges Symptom 

Die Müdigkeit, die z.T. auch auf die Einnahme von Antihistaminika zurückgeführt werden kann, hielt bis zum Abend an. Der Betroffene kennt allerdings auch Müdigkeit als Histaminsymptom ohne den Einsatz von H1-Blockern.  

Die Schwellung um die Augen trat früh auf.  Die Augenschwellung ging am Tag 2 langsam zurück, hielt aber gut sichtbar bis zum Tag 3 an. Ein weiteres Zeichen für den Austritt von Flüssigkeit in das Körpergewebe war ein sprunghafter Anstieg des Körpergewichts, welcher am Tag 3 noch nachweisbar war. 

Histamin – Herzrhythmusstörungen im EKG mit Apple Watch 4 und AliveCor Kardia 6L nachweisbar 

Mit verschiedenen EKG-Systemen (Apple Watch 4, Kardia 6L von AliveCore) konnten wir 10-15 Minuten nach Beendigung der Mahlzeit atriale (gelber Punkt) und ventrikuläre Extrasystolen (roter Punkt) registrieren. Die ventrikulären Extrasystolen waren nach ca. 1 Stunde deutlich rückläufig bzw. nicht mehr nachweisbar. Folglich kam es nur noch zu atrialen Extraaktionen, die allerdings nicht mehr in der anfänglichen Häufigkeit auftraten. Schließlich müssen wir hier berücksichtigen, dass der anfänglich eingenommene H2-Blocker eine in diesem Fall positive Wirkung auf das Herz haben kann. 

Interessanterweise lag die Herzfrequenz in der Nacht (gemessen mit Apple-Watch 4 + SleepWatch App) bis zum Morgen, d.h. 16h Stunden nach der Symptom-auslösenden Mahlzeit mit 77 bpm mehr als 10 bpm höher als in den 7 Tagen davor (durchschnittlich 15,1 bpm kleiner 77 bpm). Dadurch war eine weiterhin gesteigerte elektrische Aktivierung des Herzens mit dem erhöhten Risiko von Herzrhythmusstörungen gegeben. 

 Für weitere Informationen zum EKG: siehe Blog 1-Kanal EKG mit Smartphone 

Histamin – Angina pectoris eindeutig dem Herz zuzuordnen 

Am Tag 2, ca. 20 Stunden nach der Mahlzeit trat ein Brustengegefühl, eine sog. Angina pectoris, in Ruhe auf. Die Herzfrequenz betrug 92 bpm. Das 12-Kanal Ruhe-EKG in der Arztpraxis ergab keine ST-Streckenveränderungen, die Echokardiografie war mit normalen regionalen Kontraktionen ebenfalls unauffällig. Somit lagen keine Zeichen einer ausgeprägten Durchblutungsstörung des Herzmuskels vor. 

Der Nitro-Spray Test war typisch positiv. Nach ca. 5 Minuten löste sich der Brustdruck mit einem deutlich befreienden Gefühl in der Brust begleitet von leichten Kopfschmerzen (häufig). Allerdings ist Nitrospray typischerweise nur kurz wirksam und nach ca. 30 Minuten trat die Angina pectoris wieder auf. 

Nun wurde in der Praxis 1 Ampulle Cimetidin (200 mg) intravenös injiziert. Wieder kam es zu einer typischen Lösung der Beschwerden nach ca. 5 Minuten. 

Die Wirksamkeit vor allen Dingen von Nitrospray spricht für einen Gefäßkrampf der großen Herzkranzgefäße (koronarer Vasospasmus). 

Nebenbefund – Wirkung von Cimetidin auf Histaminrezeptoren im Harntrakt

Am Tag 2 erfolgte die Gabe des Antihistaminikus Cimetidien intravenös. In der Folge war der Harnstrahl bei dem 57-jährigen Mann subjektiv deutlich stärker. Hierfür ist das Wechselspiel zwischen H1- und H2-Rezeptoren wahrscheinlich ursächlich.

Das klingt zunächst paradox, da wir erst einmal denken, dass Antihistaminka zur Abschwächung des Harnstrahls bis hin zum Harnverhalt führen. Das gilt allerdings nur für H1-Antihistaminika, wie z.B. Lorantadin. Histamin vermittelt über H1-Rezeptoren eine stärkere Harnblasenkontraktion. Es gibt allerdings auch H2-Rezeptoren im Harntrakt, die die Blasenkntraktion schwächen, die Wirkung der H1-Rezeptoren sozusagen ausgleichen.

Wenn jetzt, wie in diesem Fall Histamin an den H1-Rezeptoren verstärkt wirkt und die an sich  abschwächende Wirkung von H2-Rezeptoren durch das H2-Antihistaminkum Cimetidin blockiert werden, dann kann der Harnstrahl kräftiger sein.

Hochgradiger Verdacht auf Histaminintoleranz durch unzureichende Funktion der Diaminooxidase 

Ursächlich für die Histaminsymptome war in diesem Fall am wahrscheinlichsten ein direkter toxischer Effekt durch Histamin, da die ersten und schwersten Symptome am Hauptkonzentrationsort der Nahrung, im Mund-Rachenbereich vor Verarbeitung in Magen oder Darm auftraten. Folglich handelt es sich um eine Überladung mit Histamin in einem Missverhältnis zu den enzymatischen Prozessen, die Histamin im Körper abbauen, eine sog. Histaminintoleranz.

Die Histaminintoleranz wird in den meisten Fällen durch eine genetisch bedingte Störung des abbauenden Enzyms Diaminooxidase verursacht. Neben der genetischen Grunddisposition tragen häufig Nahrungsmittel, sog. Diaminooxidase-Hemmer, wie z.B. Alkohol (nicht in diesem Fall) zu einer Verschlimmerung der Beschwerden bei.   

Aus ernährungstechnischer Sicht kommt als Hauptauslöser für die Symptome so auf jeden Fall das Sauerkraut mit seinem sehr hohen Histamingehalt in Frage. Senf als Histaminliberator dürfte zu mindestens in der Frühphase nur eine untergeordnete Rolle gespielt haben. 

Erstaunlich an diesem Fall ist, dass die Nachwirkungen (Wassereinlagerung, Herzfrequenzerhöhung in der Nacht, Angina pectoris am Folgetag) so lange anhielten. Dabei ist der langsame Rückgang der Schwellungen um die Augen herum vielleicht noch dadurch erklärbar, dass eine Ödemrückbildung aus dem Gewebe länger dauern kann.

Die Tatsache aber, dass Angina pectoris erst am Folgetag auftrat, lässt sich eigentlich nur durch eine längere Verweildauer von Histamin im Körper und/oder eine nachhaltige Abbaustörung durch Hemmung des Enzyms Diaminooxidase und/oder eine längere Freisetzung des Histamins durch den Histaminliberator Senf erklären. 

 

 

 

Mehr zu: Dr. Frank-Chris Schoebel

 

 

 

 

 

 


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Zahlreiche Faktoren beeinflussen Überschuss an Histamin

Die Symptome einer Histaminfreisetzung werden durch folgende Faktoren beeinflusst

  • Zahl der Mastzellen
  • Aktivierbarkeit der Mastzellen
  • Vorhandensein eines Auslösers
  • Potenzial von Histamin, sich selbstverstärkend über Mastzellen freizusetzen
  • Status des Hormonhaushaltes
  • Funktionstüchtigkeit der Abbauwege von Histamin

Aufgrund der Vielzahl von Einflussgrößen, die die Konzentration von Histamin im Gewebe bestimmen, liegt bei den Symptomen von Histamin keine einfache Dosis-Wirkungs-Beziehung vor. Wir können also z.B. nicht sagen: je mehr Auslöser, desto mehr Histamin im Gewebe und desto mehr Symptome.

Schon alleine die Nahrung mit dem Gehalt an Histamin, Histamin-freisetzenden Stoffen (Histaminliberatoren) und den Faktoren, die den Abbau blockieren (Diaminooxidasehemmer) kann bewirken, dass die Symptome sehr variabel ausgeprägt sind. Das erklärt auch, warum derselbe Mensch an einem Tag z.B. Tomatenmark gut verträgt und an einem anderen Tag schwere Symptome des Histaminüberschusses hat.

Das Spektrum reicht von Symptomlosigkeit über leichte Symptome wie Müdigkeit bis hin zum Kreislaufschock, dem anaphylaktischen bzw. anaphylaktoiden Schock. Nachfolgend finden Sie einige Symptome.

Histamin – allgemeine Symptome

  • Müdigkeit
  • Erschöpfungszustände und allgemeines Krankheitsgefühl
  • Wärmeintoleranz

Gerade Müdigkeit oder häufige Erschöpfung sind Symptome, die zunächst nicht an eine Histaminerkrankung denken lassen. Das gilt vor allen Dingen nicht, wenn keine weiteren Symptome wie Juckreiz oder Hautschwellung vorliegen.

Die Müdigkeit kommt fast anfallsartig ca. 20 Minuten nach einer Mahlzeit. Sie haben das Gefühl der bleiernen Schwere und das unbedingte Bedürfnis zu schlafen. Das lässt sich von der üblichen Müdigkeit nach einer Mahlzeit manchmal nicht sicher abgrenzen. Kommen dann aber später Blähungen bzw. ein weicher Stuhlgang am Folgetag hinzu, dann können Sie davon ausgehen, dass die Müdigkeit durch einen Überschuss an Histamin vermittelt war. Im Gegensatz zu einem normalen Power-Nap wachen Sie von einer Histamin-verursachten Müdigkeit nicht erholt auf. Manchmal kann es den ganzen Tag dauern, bis Sie sich wieder langsam erholen.

Ein hochinteressantes Symptom ist die Wärmeintoleranz, die wahrscheinlich beim Mastzellaktivitätssyndrom eine entscheidende Rolle spielt. Aus wissenschaftlichen Untersuchungen ist bekannt, dass Mastzellen mit Zunahme der Temperatur aktiver werden und mehr Histamin freisetzen. Beim Menschen kann ein Anstieg der Körpertemperatur indirekt durch die klimatische Außentemperatur oder direkt durch körperliche Aktivität verursacht werden.

Wir erleben immer wieder Menschen, die in Verbindung mit einer histaminlastigen Mahlzeit während sie essen und noch am Tisch sitzen keine Symptome haben. Diese treten erst dann zu Tage, wenn sie sich körperlich bewegen, z.B. eine mittlere Strecke zu Fuß gehen. Die Hauptursache ist hochwahrscheinlich, dass Mastzellen mit steigender Körperwärme zunehmend aktiviert werden und somit vermehrt selber Histamin freisetzen. Hinzu kommt, dass Histamin vom Ort der Aufnahme bzw. der Freisetzung, dem Darm, durch einen gesteigerten Kreislauf schneller an andere Orte im Körper gebracht wird.

Histamin – Symptome an der Haut

  • blasse bzw. auch rote Haut (je nach Aktivierungszustand des vegetativen Nervensystems)
  • Ausschläge
  • Neigung zu Blutergüssen
  • Hautschwellung bis hin zur Quaddelbildung (sog. Nesseln)
  • Juckreiz (Ohren, Augen, ganzer Körper)
  • Missempfindungen (Brennen)

Besonders der Juckreiz und die Hautschwellung lenken die Aufmerksamkeit auf die Diagnose einer Histaminerkrankung. Interessanterweise hängen beide Symptome in ihrer Lokalisation vor allen Dingen in der Anfangsphase von der Struktur des Unterhautgewebes ab.

Der Juckreiz tritt häufig dort zuerst auf, wo die Oberflächenhaut relativ fest mit darunter liegenden Strukturen, z.B. Knorpel oder Sehnen, verbunden ist. Viele Menschen berichten daher, dass sie den Juckreiz zuerst im äußeren Gehörgang oder auch an Hand- und/oder Fußsohlen merken. Das liegt unter anderem auch daran, dass eine durch Histamin verursachte Flüssigkeitsansammlung hier wenig Platz hat, um sich auszubreiten.

Ganz anders ist es bei der Hautschwellung. Diese sehen Sie vor allem dort als erstes, wo das Unterhautgewebe besonders locker ist, im Gesicht und vor allen Dingen unter den Augen. Hier bleibt die sichtbare Schwellung dann bis zu 48 Stunden bestehen.

Histamin – Emotionen, geistige Leistungsfähigkeit

  • Benommenheit unabhängig von Körperposition („brain fog“)
  • Gedächtnis- und Wortfindungsstörungen
  • Kopfschmerzen, Migräne, Trigeminusneuralgie
  • Angst mit Risiko für Panikattacken
  • Stimmungsschwankungen
  • Depressionen

Ein deutlicher Überschuss an Histamin ist immer auch mit Stress, d.h. mit einer Adrenalin-vermittelten Aktivierung, verbunden. Diese erklärt zu einem großen Teil die oben genannten Symptome, wobei die Begünstigung von Depressionen gerade der sog. Post-Adrenalinerschöpfung zuzuschreiben ist.
Dass Histaminerkrankungen Auslöser bzw. Co-Faktor von psychischen Auffälligkeiten sein können, unterschätzen Ärztinnen und Ärzte häufig. Vor allem bei latenten Angststörungen oder Stimmungsschwankungen müssen wir an eine Histaminerkrankung denken. Anstatt auch nach körperlichen Ursachen zu suchen, wird häufig ein rein psycho-somatischer Ansatz gewählt, der sich ausschließlich auf eine vermeintlich psychische Ursache verengt. Dem betroffenen Menschen hilft das nicht wirklich und kann es auch nicht helfen, solange der somatische Co-Faktor Histamin nicht beachtet und die zugrundeliegende somatische Störung nicht behandelt wird.

Histamin – Symptome von Herz und Kreislauf

Ein Teil der Herz-Kreislaufsymptome erklärt sich durch die Wirkung von Histamin selbst. So werden Herzrhythmusstörungen über den Histamin H2 Rezeptor und eine Blutgefäßerweiterung bis hin zum Blutdruckabfall über den Histamin H1 Rezeptor vermittelt. Hinzu kommen noch die mehr oder weniger starken Flüssigkeitsverschiebungen aus dem Blutgefäßraum in das Gewebe.

Der Blutdruckabfall bewirkt eine Adrenalin-vermittelte Gegenreaktion. Die kann dann neben den genannten psychischen Reaktionen auch Blutdruckschwankungen zu Folge haben. Gerade in Verbindung mit Histamin begünstigt auch Adrenalin die Entstehung von Herzrhythmusstörungen. Hier handelt es sich meistens um einzelne Extrasystolen aus Vor- und Hauptkammer. Allerdings kann auch Vorhofflimmern entstehen.

Der kritische Kreislaufschock tritt eher selten auf und geht meistens mit einer echten immunologisch vermittelten Allergie einher. Allerdings kann auch eine massive Zufuhr von Histaminliberatoren, z.B. in Form von Kontrastmittel (z.B. CT, MRT), einen Schock zur Folge haben.

Histamin – Luftnot als lebensgefährliches Symptom

  • Niesen, verstopfte Nase
  • Schwierigkeiten beim Einatmen (Kehlkopf)
  • Schwierigkeiten beim Ausatmen (Bronchien) mit Spannungsgefühl in der Brust
  • Luftnot

Die Luftnot mit Atemversagen ist neben dem Kreislaufschock das gefährlichste Symptom der überschießenden Wirkung von Histamin.

Zunächst kommt es zu enggestellten Bronchien. Das erkennen Sie daran, dass pfeifende Geräusche beim Ausatmen zu hören sind, wie bei einem schweren Asthmaanfall. Schnell überbläht sich dann die Lunge, weil Luft nur noch unvollständig ausgeatmet wird. Schließlich ist eine ausreichende Hin-und-Her Bewegung von Luft kaum noch möglich. Hier sollten Sie im Ernstfall die Ruhe bewahren (so schwer das auch ist) und auf ruhiges und möglichst langes Ausatmen achten. So verhindern Sie eine Überblähung.

Besonders gefürchtet wird, wenn der Kehlkopf zuschwillt, so dass Luft kaum noch oder auch gar nicht eingeatmet werden kann. Hören Sie bei einem betroffenen Menschen ein pfeifendes Geräusch beim Einatmen, dann müssen Sie auf das Schlimmste gefasst sein. Verständigen Sie sofort das Rettungsteam unter 112!

Histamin – Symptome im Magen-Darmbereich häufig

  • Übelkeit, Erbrechen
  • Schluckbeschwerden, Engegefühl im Hals
  • Durchfall bzw. Verstopfung
  • Krämpfe, Unwohlsein im Bauch
  • Blasenentzündung, Brennen beim Wasserlassen

Bei Histaminerkrankungen sind häufig Störungen des Verdauungstrakts symptomatisch. Das ist auch plausibel, weil der Kontakt zwischen der großen Zahl der dort lagernden Mastzellen und der Nahrung hier am intensivsten ist. Die Nahrung enthält zudem neben Histamin selbst noch Histaminfreisetzer und Histaminabbaublocker.

Gerade der weiche Stuhlgang nach Stunden bzw. nach einem Tag weist darauf hin, dass mit einer vorangegangenen Mahlzeit etwas nicht gestimmt hat. Eine Nebenwirkung von Histamin ist die Tendenz zu weichem Stuhl, Verstopfung ist eher als Folge von Histamin-vermittelten Darmkrämpfen zu verstehen.
Sollten Sie ein Engegefühl im Hals merken, dann ist das der Ausdruck einer mittelschweren bis schweren Reaktion auf Histamin. Hier sollten Sie unbedingt auf Störungen der Atmung achten und frühzeitig weitere Maßnahmen einleiten.

Bewertung von Symptomen durch Histamin

Sollten Sie oder einer Ihrer Angehörigen an einer Histaminerkrankung leiden, dann ist es sinnvoll, wenn Sie die Symptome kennen. Das gilt vor allen Dingen für die Zeichen der akuten Lebensbedrohung: schwere Luftnot und Blutdruckabfall mit drohender oder bestehender Ohnmacht. Dann müssen Sie immer den Rettungsdienst unter 112 verständigen.

Mit Ihrem Hausarzt sollten Sie die Maßnahmen besprechen, um Nahrungsmittel mit hohem Histamingehalt bzw. mit Histamin-freisetzenden oder Histaminabbau-blockierenden Substanzen zu vermeiden. Hierzu können Sie sich auch sinnvoll im Internet erkundigen.

Symptome, wie z.B. eine Augenschwellung können bis zu 3 Tage anhalten. Darüber hinaus können Symptome, wie z.B. Angina pectoris oder weicher Stuhlgang erst am Folgetag auftreten. Hier fällt die Zuordnung zwischen Ursache und Wirkung manchmal schwer. Sie sollten aber daran denken, dass a) Symptome zeitversetzt vorkommen können und b) in der Zeit nach einem Ereignis Ihre System zum Abbau von Histamin geschwächt sind. Letzteres bedeutet, dass eine erneute Histaminbelastung schon bei geringeren Mengen Symptome auslösen kann.

Der Hausarzt sollte Ihnen auf jeden Fall klare Handlungsanweisungen für den Fall von Symptomen geben. Sie sollten gemeinsam den Einsatz von Antihistaminika, Bronchdilatatorsprays und Kortison besprechen. Ebenso schwere Fälle, bei denen auch die Notfallkette aktiviert werden muss.

Fallbericht: Verdacht auf Histaminintoleranz – Brustdruck und Herzrhythmusstörungen

Fallbericht: Mastzellaktivitätssyndrom – Juckreiz beim Gehen

 

Mehr zu: Dr. Frank-Chris Schoebel

 

 

 

 

 

 


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Virale Infekte wie die Grippe können das Herz in Mitleidenschaft ziehen. Die Verläufe variieren von flüchtigen Symptomen bis hin zu fortschreitender Herzschwäche. Schwere Verläufe sind allerdings sehr selten.

Abklären sollten Sie folgende Symptome, die nach einer Grippe neu auftreten:

Dafür wird folgende Basis-Diagnostik eingesetzt:

  • Körperliche Untersuchung
  • Labor
  • EKG
  • Ultraschall des Herzens (Echokardiografie)

Um weiter abklären zu können, wendet ein Arzt/eine Ärztin ggf. auch ein Herz-MRT und in seltenen Fällen einen Herzkatheter oder eine Herzmuskelbiospie an.

…weiter im Selbsthilfekurs “Grippe”

 

Mehr zu: Dr. Stefan Dierkes

 

 

 

 

 

 


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Schweregrade der Luftnot – Symptome bei Herzschwäche

Bei Herzschwäche, der sog. Herzinsuffizienz, bedeuten Symptome eine Einschränkung der Lebensqualität. Auch ist das Langzeitüberleben in Abhängigkeit vom Schweregrad der Symptome eingeschränkt. Folglich sind Symptome ein wichtiger Hinweis dafür, Therapiemaßnahmen einzuleiten bzw. zu intensivieren.

Unser Ziel ist es, für Sie ein gutes geistiges und körperliches Befinden im Alltag zu gewährleisten und auch das Langzeitüberleben zu verbessern.

Das Hauptsymptom der Herzschwäche ist die Luftnot, die sowohl in Ruhe als auch bei Belastung auftreten kann. Dabei teilt man die Schweregrade der Luftnot entsprechend der sogenannten NYHA-Klassifikation ein.

NYHA-Klassifikation – Schweregrad der Luftnot einteilen

Die NYHA-Klassifikation hat ursprünglich die New York Heart Association entwickelt, um die Mitralklappenstenose zu bewerten. Sie ist ein gutes Maß für die Belastungsgrenzen im Alltag. Folglich setzen Ärzte  dieses Stadieneinteilung vor allen Dingen ein, um Herzschwäche, aber auch Lungenhochdruck und Herzklappenfehler (Mitral- und Aortenklappenstenose) zu klassifizieren. In Verbindung mit dem Brustdruck, der sog. Angina pectoris, können wir so die Symptome von Durchblutungsstörungen des Herzmuskels bei koronarer Herzkrankheit bewerten.

Dementsprechend ist die NYHA-Klassifikation ist ein wichtiger Parameter in klinischen Studien. Neben den objektiven Parametern wird die NYHA-Klassifikation hier als Maß für eine verbesserte Alltagstauglichkeit herangezogen

NYHA-Klassifikation – Schweregrade

NYHA-Stadium I
Herzerkrankung ohne körperliche Einschränkungen:

Das bedeutet, dass alltägliche körperliche Belastung keine inadäquate Erschöpfung, keine Rhythmusstörungen, keine Luftnot oder Angina pectoris verursacht. Zum Beispiel Skifahren, Fahrradfahren mit 25 km/h und Laufen mit 12 km/h sind ohne Einschränkung möglich.

NYHA-Stadium II
Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit:

Das bedeutet, dass in Ruhe keine Beschwerden auftreten. Alltägliche körperliche Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris. Bereits schnelles Gehen mit 6 km/h, Schnee schaufeln oder Gartenarbeit führen zu Luftnot.

NYHA-Stadium III
Herzerkrankung mit höhergradiger Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit:

Das bedeutet, dass in Ruhe keine Beschwerden auftreten. Geringe körperliche Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris. Langsames Gehen mit 3 km/h oder auch Hausarbeit verursachen Luftnot.

NYHA-Stadium IV
Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten, auch in Ruhe:

Betroffene sind überwiegend bettlägrig. Gehen in der Wohnung, Sprechen und Ankleiden verursachen Luftnot.

Ab NYHA-Stadium III sprechen wir von einer schweren funktionellen Einschränkung. In klinischen Studien werden die Stadien III und IV häufig zusammengefasst und stellen die Schwelle zur intensivierten Therapie dar.
Objektivieren lässt sich das NYHA-Stadium III zum Beispiel in der Fahrradergometrie im Sitzen. Wird bei 75 Watt aufgrund von Luftnot abgebrochen, dann liegt mindestens ein NYHA-Stadium III vor.

NYHA-Klasse und Lebensqualität

Die NYHA-Klasse ist ein sehr gutes Maß für die Einschränkung der Lebensqualität. Daher erfolgt ab dem NYHA-Stadium III eine maximale symptomatische Therapie, um die Alltagstauglichkeit aufrechtzuerhalten. Wird therapeutisch ein NYHA-Stadium II erzielt, dann sprechen wir von einem relativen Therapieerfolg. Unser Ziel ist immer die komplette Beschwerdefreiheit bei normaler körperlicher Belastungskapazität. Das werten wir als absoluten Therapieerfolg.

NYHA-Klasse und Langzeitüberleben

Bei Linksherzschwäche ist der Einfluss der NYHA-Klassifikation auf das Langzeitüberleben gesichert. Je höher die NYHA-Klasse bei Herzschwäche, desto kürzer ist das Langzeitüberleben.

Wir sollten die NYHA-Klasse nicht nur als ein Maß für die Belastungsgrenze, sondern auch als die Schwelle zur starken potentiellen Überlastung verstehen. Denn körperliche Überlastung bedeutet eine Adrenalin-vermittelte Aktivierung, was wiederum gerade bei Herzerkrankungen negative Konsequenzen haben kann. Etwa für das Auftreten von gefährlichen Rhythmusstörungen.

Natürlich können und sollten Sie mit einer Herzschwäche kontrolliert körperlich trainieren. Mit starken körperlichen Überlastungen sind hier z.B. Situationen gemeint, in denen Sie sich sehr stark körperlich belasten müssen, ohne vermeintlich eine Wahl zu haben. Ein Beispiel: Am Bahnhof in sommerlicher Hitze müssen Sie mit einer NYHA-Klasse III die Koffer der Familie (2 x 20 kg) bis zum Hotel schleppen.

NYHA-Klasse und objektiver Schweregrad einer Erkrankung

In der Tat  ist eine Übereinstimmung zwischen dem objektiven Schweregrad der Erkrankung und den Symptomen nur für die Mitralklappenstenose gesichert. Das heißt, je enger die Öffnungsfläche der Mitralklappe, desto schwerer die Symptome.

Leider ist das bei der Herzschwäche nicht immer der Fall. Denn die objektiven Parameter, z.B. die Ejektionsfraktion und der Schweregrad der NYHA-Klasse, stimmen kaum überein. Das Gleiche gilt auch für die Mitralklappeninsuffizienz und die Aortenklappeninsuffizienz. Sie können durchaus eine schwere Aortenklappeninsuffizienz haben, ohne dass Sie diese in Form von Luftnot merken.

NYHA-Klasse und Wirksamkeit von Therapiemaßnahmen bei Herzschwäche

Es gibt keinen Zusammenhang zwischen der NYHA-Klasse und verbesserter Lebenserwartung bei Medikamenten. Das bedeutet, dass Medikamente die Lebenserwartung unabhängig von der NYHA-Klasse verbessern. Hier sind die objektiven Parameter, wie z.B. die Ejektionsfraktion, ein besseres Maß.

Lediglich bei hoher NYHA-Klasse in Verbindung mit einem implantierbaren Kardioverter-Defibrillator zeigt sich hier ein Zusammenhang. Menschen mit NYHA-Klasse III/IV haben eine Risikoreduktion der Sterblichkeit um 40%, mit NYHA-Klasse I/II um 20%.

NYHA-Klasse hat weiterhin eine hohe medizinische Bedeutung

Die NYHA-Klasse bleibt ein wichtiger Parameter, um die Einschränkung der Lebensqualität zu bewerten und damit die Notwendigkeit der Therapieintensität von symptomatischen Maßnahmen. Die NYHA- Klasse ist ein wichtiger Indikator für die Lebenserwartung.

Die NYHA-Klasse eignet sich nicht, um den objektiven Schweregrad einer Herzmuskelschädigung zu bewerten. Folglich kann man mit ihr nicht die zu erwartende lebensverlängernde Wirkung von Behandlungsmaßnahmen erfassen. Ausnahme ist die Implantation eines ICD: Hier profitieren Menschen mit höherer NYHA-Klasse deutlicher als mit geringer Symptomatik.

Miller, R. J. H. et al.  Canadian Journal of Cardiology 2015;31: 792–799

 

Mehr zu: Dr. Frank-Chris Schoebel


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