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Blutdruck bei Frauen und Männern ist unterschiedlich

 

Blutdruck bei Frauen und Männern unterschiedlich

Bei den Herz-Kreislauferkrankungen haben uns große wissenschaftliche Studien gezeigt, dass zwischen Frauen und Männern zum Teil erhebliche Unterschiede bestehen. Dabei erleben wir nicht nur, dass Krankheitsbilder, wie zum Beispiel die Koronare Herzkrankheit und der Bluthochdruck bei Männern und Frauen in unterschiedlichem Lebensalter erstmals auftreten, sondern auch mit unterschiedlichem Tempo voranschreiten können.

Geschlechterunterschiede bei Bluthochdruck- Sind Frauen wirklich später dran?

Grundsätzlich sind wir bisher immer davon ausgegangen, dass Frauen durch ihren Hormonaushalt und vor allen Dingen durch das Östrogen zunächst prinzipiell geschützt sind.  Mit der Abnahme des Östrogenspiegels, beginnend mit der Menopause, gleicht sich der Unterschied zwischen Männern und Frauen dann wieder an, so dass Frauen gewissermaßen den “Vorsprung” der Männer “aufholen”. Während dieser Grundsatz für die Koronare Herzkrankheit und den damit verbunden Herzinfarkt weiterhin gilt, weisen neuere wissenschaftliche Erkenntnisse darauf hin, dass dieses gerade beim Bluthochdruck wohl nicht der Fall ist.

Blutdruck bei Frauen – früherer Anstieg und steilere Steigerung

In der Tat ist es so, dass bei Frauen im Vergleich zu Männern der Bluthochdruck früher beginnt und dann auch deutlich schneller ansteigt.

Eine große US-amerikanische Studie mit insgesamt 32 833 Teilnehmern, davon 54% Frauen, hat das Blutdruckverhalten über einen Zeitraum von 43 Jahren dokumentiert. Dabei zeigte sich, dass der Blutdruck bei Frauen schon im 3. Lebensjahrzehnt, das heißt zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr und damit vor der Menopause ansteigt. Darüber hinaus ergab sich, dass der Blutdruck dann pro Jahr auch im weiteren Verlauf des Lebens deutlich stärker ansteigt als bei Männern. Gerade dieser steilere Anstieg des Blutdrucks wird von weiteren wissenschaftlichen Untersuchungen bestätigt, die dieses Phänomen zum Teil sogar schon zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr feststellen konnten.

Blutdruck bei Frauen – Funktion der Eierstöcke

Wie bereits angeführt, ordnen wir dem Östrogen einen schützenden Effekt im Hinblick auf den Bluthochdruck zu. Wir können das im Umkehrschluss daraus schließen, da Frauen mit einem Östrogenmangel einen erhöhten Blutdruck aufweisen. Das lässt sich besonders gut daran zeigen, dass Frauen, bei denen eine Funktionsstörung der Eierstöcke beziehungsweise die Eierstöcke entfernt werden mussten, im Vergleich zu altersgleichen Frauen mit normal funktionierenden Eierstöcken einen höheren Blutdruck haben. Darüber hinaus steigt mit dem Östrogenabfall in der Menopause um das 50. Lebensjahr der Blutdruck bei Frauen deutlich an.

Zwar bleibt der Östrogenspiegel bis zur Menopause gerade im Vergleich zu Männern hoch, der Spiegel nimmt aber ab dem 20. Lebensjahr eher ab, was möglicherweise auch mit einer Verringerung der Kreislauf-schützenden Funktion des Östrogens verbunden ist. Folglich können so andere, nicht bekannte Frauen-spezifische Risikofaktoren für einen Bluthochdruck nicht mehr ausgeglichen werden. Zu diesen Risikofaktoren kann die geringere durchschnittliche Körpergröße von Frauen im Vergleich zu Männern gezählt werden, denn es ist bekannt, dass je geringer die Körpergröße ist, desto höher ist das Risiko für einen hohen Blutdruck.  Interessanterweise wird die Körpergröße als Risikofaktor für einen Bluthochdruck zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr relevant.

Dass bei Frauen das Verhältnis von Östrogen zu Progesteron beziehungsweise die Einnahme von hormonell aktiven Verhütungsmitteln, wie zum Beispiel der sogenannten Pille, bei der Entwicklung eines Bluthochdrucks eine Rolle spielt, ist denkbar.

Bluthochdruck bei Frauen – Bedeutung der Gebärmutter

Die Entfernung der Gebärmutter, die sogenannte Hysterektomie, scheint folglich auch bei jüngeren Frauen mit einem erhöhten Risiko für Bluthochdruck verbunden zu sein. Zu dieser Erkenntnis kam eine groß angelegte taiwanische Populations-Studie (2018), in der 30-49-jährige hysterektomierte Frauen, und zwar unabhängig von einer Eierstockentfernung, ein zirka 1,4-mal höheres Risiko für Bluthochdruck entwickelten.

Eine Hypothese ist, dass die Hysterektomie den die Durchblutung der Eierstöcke beeinträchtigen kann und somit zu einer vorzeitigen Ovarialinsuffizienz führt. Dieses hätte dann wiederum einen Rückgang des Hormonspiegels zur Folge. Auch wenn die alleinige Hysterektomie für die Bluthochdruck-Entwicklung noch kontrovers diskutiert wird, sollten diese neueren Daten die Indikationen zur Hysterektomie kritisch beleuchten. Umso mehr, als dass die Hysterektomie zu den häufigsten gynäkologischen Operationen bei hauptsächlich gutartigen Erkrankungen (wie zum Beispiel Myomen, Endometriose und Gebärmutterprolaps) gehört.

Frühere Gefäßalterung bei Frauen?

Bisherige Erkenntnisse lassen eine unterschiedliche Blutgefäßbeschaffenheit und –funktion zwischen Frauen und Männern vermuten. Frauen haben im Durchschnitt nicht nur eine kleinere Gesamtkörpergröße, sondern auch kleinere Organe, einschließlich des Herzens, und folglich auch einen kleineren Durchmesser der arteriellen Blutgefäße, einschließlich der Herzkranzarterien. Selbst nach rechnerischer Anpassung an die Körperoberfläche bleibt dieser Unterschied unabhängig von der Körpermasse und -größe bestehen.

So ist nicht nur der mittlere arterielle Blutdruck, sondern auch der Pulsdruck, das heißt die Differenz zwischen dem oberen systolischen und dem unteren diastolischen Blutdruck bei Frauen über die Lebensspanne hinweg stärker erhöht als bei Männern. Beide Parameter sind ein Maß für die Dehnbarkeit (sogenannte Compliance) kleiner Arterien und lassen eine beschleunigte arterielle Versteifung und somit Gefäßalterung vermuten.

Im Zusammenhang mit der Gefäßversteifung wird auch die bei Frauen häufiger auftretende mikrovaskuläre Dysfunktion, das heißt eine Erkrankung der sehr kleinen Arterien (<0,5 mm Querdurchmesser) gesehen. Dieses bedeutet wiederum für das Herz, dass es aufgrund der schlechteren Durchblutung steifer wird und sich schlechter mit Blut füllt. Diese sog. diastolische Dysfunktion steigert das Risiko für eine Herzschwäche, auch wenn die Auswurfleistung noch normal ist.

Blutdruck bei Frauen – modernere Diagnostik und Therapie

Tatsächlich gibt es zwischen Männern und Frauen Unterschiede im Herz-Kreislaufsystem, die in frühen Jahren bereits messbar sind und dann früher oder später entsprechende Erkrankungen zur Folge haben.

Abgesehen davon sind die Ursachen für die unterschiedliche Ausbildung von Erkrankungen sind noch nicht schlussendlich geklärt. Bei allen Überlegungen zur Bedeutung der Hormone für den weiblichen Kreislauf, sollten wir uns immer darüber im Klaren sein, dass uns wahrscheinlich noch nicht alle geschlechtsspezifischen Risikofaktoren beim weiblichen Bluthochdruck bekannt sind. Darauf weist speziell der altersbezogene frühere Beginn des Blutdruckanstiegs bei Frauen hin.

Wir in der Cardiopraxis berücksichtigen geschlechts-spezifische Unterschiede zwischen Männern und Frauen systematisch, indem wir bei Frauen zum Beispiel nach Zeitpunkt im Ovarialzyklus, nach Zyklusunregelmäßigkeiten, der Einnahme von Verhütungsmitteln und dem Zeitpunkt der Menopause fragen. Dabei berücksichtigen wir auch die Ergebnisse von Hormonbestimmungen. Folglich können wir so Symptome und das Risiko bei Herz-Kreislauferkrankungen für Frauen geschlechts-spezifisch abschätzen, gezielte Hinweis geben und die Therapie individuell gestalten.

Literatur

 

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Bauchumfang als kardiovaskulärer Risikomarker

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Bauchumfang – ein wichtiger Risikofaktor für Herz- und Kreislauferkrankungen

Der Bauchumfang korreliert sehr gut mit dem viszeralen Fettgewebe, das in der Bauchhöhle zwischen den Organen lokalisiert ist. Daneben gibt es das subkutane Fettgewebe, welches das Unterhautfettgewebe meint. Folglich ist das viszerale Fettgewebe ist entscheidend für das kardiovaskuläre Risiko. Demgegenüber stufen wir das Fett im Bereich von Gesäß und Oberschenkeln kardiovaskulär als günstiger ein.

In Abgrenzung zum Body-Mass-Index, der eine Unterteilung in Unter-, Normal- und Übergewicht angibt, aber nicht die Fettverteilung berücksichtigt, ist der Bauchumfang als Korrelat zum viszeralen Fettgewebe besser geeignet, um das kardiovaskuläre Risiko zu bestimmen.

Das viszerale Fett ist sehr stark stoffwechselaktiv und zudem auch hormonbildend und regulierend. Folglich begünstigt dies einige bekannte atherosklerotische Risikofaktoren:

  • Entzündungsreaktion
  • Fettstoffwechselstörung
  • gestörter Zuckerstoffwechsel
  • Bluthochdruck

Diese Förderung atherosklerotischer Risikofaktoren bei Menschen mit erhöhtem Bauchumfang mündet in ein erhöhtes klinisches Risiko für relevante kardiovaskuläre Ereignisse. Hierzu zählen:

Wie messe ich den Umfang meines Bauches?

Den Bauchumfang messen Sie am besten nüchtern vor dem Frühstück. Außerdem ist eine Messung vor dem Spiegel sinnvoll, um den richtigen Messpunkt sicher aufzufinden. Dabei sollte die Messung im Stehen erfolgen, mit freiem Oberkörper, in leichter Ausatmung. Der richtige Messpunkt liegt mittig auf der Höhe zwischen dem oberen Rand des Beckenkamms und dem unteren Rippenrand. Dabei liegt an dieser Stelle in der Regel auch der größte Umfang des Bauches vor.

Bauchumfang – Normwerte

Die Normwerte für den Bauchumfang sind natürlich geschlechterabhängig. Folglich gilt für Frauen ein niedriger Wert als für Männer. Folglich gilt ein Bauchumfang bei Frauen bis 80 cm als normal, während es bei Männern bis 94 cm. Dabei steigt das kardiovaskuläre Risiko mit zunehmendem Bauchumfang und ist deutlich erhöht bei einem Bauchumfang von > 88 cm bei Frauen und > 102 cm bei Männern.

Erhöhter Bauchumfang – Die Therapie

Wichtig ist natürlich eine Gewichtsreduktion, die gleichzeitig das viszerale Fett abbauen kann. Dabei ist das viszerale Fett zur schnellen Energiebereitstellung da, sodass bei körperlicher Aktivität und Bewegung ein bevorzugter Abbau des viszeralen Fetts geschieht. Daher lautet die Therapie neben dietätischen Massnahmen „Bewegung, Bewegung, Bewegung“.

 

Literatur

Mehr zu Dr. Stefan Dierkes

 

 

 

 

 

 

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Der weibliche Zyklus – Einfluss auf Kreislauf und Befinden

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Der weibliche Ovarialzyklus – Einfluss auf Körpertemperatur, Kreislauf und Befinden

Der weibliche Zyklus mit den Hormonen Östrogen und Progesteron beeinflusst Herz und Kreislauf. Folglich ist somit die Bewertung von Frauen mit einem normalen Ovarialzyklus eine besondere Herausforderung.

Während bei der Einnahme von Kontrazeptiva und in der Menopause in der Regel stabile Hormonverhältnisse herrschen, schwanken bei einem normalen Ovarialzyklus die Hormone innerhalb eines Monats erheblich. Deswegen haben Hormone bei Frauen  nicht nur Einfluss auf das körperliche und emotionale Befinden, sondern auch auf den Kreislauf.

Daher ist die Kenntnis des aktuellen Zyklusstadium bei einer Frau mit normalem weiblichem Zyklus für uns in der Cardiopraxis von besonderer Bedeutung, gerade bei den Kreislaufmessungen.

der weibliche zyklus

Der normale weibliche Ovulationszyklus – Steuerung durch das Gehirn

Der regelmäßige Zyklus ist die Voraussetzung für die Befruchtung einer Eizelle und somit auch einer Schwangerschaft.  Eine intakte hormonelle Regulation erfolgt auf mehreren Ebenen, im Gehirn und in den Eierstöcken.

Gehirn. Im Gehirn findet im Hypothalamus die Ausschüttung des sog. Releasinghormons GnRH (Gonadotropin Releasing Homone) statt. Dieses bewirkt dann in der Hirnanhangsdrüse, der Hypophyse sowohl die Freisetzung der beiden Hormone FSH (Follikelstimulierendes Hormon) und LH (Luteinisierendes Hormon).

Eierstöcke. In den paarig angelegten Eierstöcken, den sog. Ovarien erfolgt schließlich die Produktion der weiblichen Geschlechtshormone Östrogen und Progesteron. Folglich wird dann je nach Zyklusabschnitt vermehrt Östrogen durch die Signalwirkung von FSH oder Progesteron vermittelt durch LH gebildet.

Der weibliche Zyklus wird grundsätzlich in 2 Phasen eingeteilt:

  • Follikel- oder Eireifungsphase
  • Luteal- oder Gelbkörperphase

der weibliche zyklus

Die 1. Hälfte des weiblichen Zyklus – die Follikelphase

Der weibliche Zyklus beginnt mit dem 1. Tag der Regelblutung, der sog. Menstruation, bei der die Schleimhaut der Gebärmutter abgestoßen wird. Das Haupthormon der 1. Zyklushälfte ist Östrogen.

Zeitgleich zum Wiederaufbau der Gebärmutterschleimhaut bewirkt Östrogen die Eireifung in einem der beiden Eierstöcke. In der Folge wird mit  einem deutlichen Anstieg des Östrogenspiegels in der späten Follikelphase Eisprung, die sog. Ovulation ausgelöst. Das Eibläschen, der Follikel platzt auf und gibt die Eizelle frei, die dann vom Eierstock in den Eileiter gespült wird. Von dort aus geht der Transport dann weiter in Richtung Gebärmutter.

Ab dem Sprung in den Eileiter ist die Eizelle ist nun für 24 Stunden befruchtungsfähig.

Die 2. Hälfte des weiblichen Zyklus – die Gelkörperphase

Das Haupthormon der Gelbköperphase, der sog. Lutealphase ist das Progesteron.

Aus dem ursprünglichen Follikel entsteht im Ovar nun der Gelbkörper. Dadurch bildet das Ovar nun Progesteron und Östrogen, aber vor allem das Gelbkörperhormon Progesteron. Folglich wird der Aufbau der Gebärmutterschleimhaut intensiviert fortgesetzt. Dieses dient zur eventuellen Einnistung einer befruchteten Eizelle in die Gebärmutter.

Folglich verhindert der erhöhte Progesteronspiegel auch eine neue Eireifung im Ovar und damit auch einen Eisprung. Anders gesagt, ist die Gelbkörperphase die unfruchtbare Phase des Ovarialzyklus. Diese Hormonkonstellation ist übrigens auch das Wirkprinzip der oralen Kontrazeption, der sog. “Pille”.

Kommt es nicht zu einer Schwangerschaft, wird der Gelbkörper im Ovar abgebaut, es wird folglich kein Progesteron mehr gebildet, die Gebärmutterschleimhaut wird abgestoßen und der Zyklus beginnt mit dem 1. Tag der Regelblutung von Neuem.

Dauer des weiblichen Zyklus und Verlauf der Basaltemperatur

Die Dauer der Follikelphase beträgt bei einer regelmäßigen Dauer des Gesamtzyklus von 28 Tagen ca. 14 Tage. Dabei kann die Follikelphase zeitlich erheblich variieren. Daher erschwert dieser Umstand die Bestimmung des Zeitpunktes der Fruchtbarkeit, sei es zur Planung einer Schwangerschaft oder auch zu einer Verhinderung derselben. Kompliziert wird die Verhinderung einer Schwangerschaft auch noch dadurch, dass die männlichen Spermien im weiblichen Körper bis zu 48h überlebensfähig sind.

Die Dauer der Gelkörperphase ist mit 12-16 Tagen sehr konstant.

Schließlich erlaubt die Basaltemperaturmethode eine Abschätzung der fruchtbaren Phase. Demgemäß wird die Basaltemperatur morgens unmittelbar mit dem Aufstehen standardisiert bestimmt. Progesteron bewirkt während des Eisprungs durch eine Sollwertverstellung im Regelkreis der Temperaturregulation nach oben einen Temperaturanstieg von 0,2 bis 0,5°C. Dieses geschieht innerhalb von 48h nach dem Eisprung.

Schließlich fällt die Basaltemperatur vor der Regelblutung dann abrupt ab. Anders formuliert, wenn die Basaltemperatur über 16 Tage nach dem Eisprung hinaus erhöht bleibt, dann ist eine Schwangerschaft wahrscheinlich.

Literatur

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Herzschwäche in der Schwangerschaft

 

Herzschwäche in der Schwangerschaft – Peripartale Kardiomyopathie – was ist das?

Die peripartale Kardiomyopathie wird auch oft als Herzinsuffizienz (Herzschwäche) im Wochenbett bezeichnet, da sie im letzten Monat vor der Geburt bis 6 Monate danach erstmals auftreten kann. Dabei handelt es sich um eine seltene Erkrankung bei bislang kardiologisch unauffälligen Frauen. Speziell in Deutschland tritt diese Form der Herzschwäche mit einer Häufigkeit von 1:1500-2000 Schwangerschaften auf. Interessanterweise existieren große nationale Unterschiede, in Nigeria tritt sie beispielsweise deutlich häufiger auf mit 1:100 Schwangerschaften.

Schwanger und herzkrank

Auch wenn die Erkrankung in Deutschland zum Glück selten auftritt, sollten Schwangere die Symptome einer möglichen Herzschwäche erkennen. So können die Beschwerden entweder plötzlich, mit Beginn innerhalb weniger Stunden oder schleichend über Wochen, beziehungsweise Monate, im Bezug zum Geburtstermin auftreten.

Doch leider wird die Diagnose oft erst spät gestellt, da die Unterscheidung zu den häufigen, aber harmlosen Schwangerschaftsbeschwerden schwierig sein kann. Dabei können die Symptome der peripartalen Kardiomyopathie sein: Luftnot – auch in Ruhe, Abgeschlagenheit oder Leistungsminderung, Herzrasen, trockener Husten oder Beinödeme.

Herzschwäche in der Schwangerschaft – Schlüsselrolle Stillhormon Prolaktin

Die Ursache für die Herzschwäche ist nicht abschließend geklärt. Neben genetischen Faktoren nimmt man auch immunologische und inflammatorische (entzündliche) Prozesse an. Darüber hinaus scheint das Stillhormon Prolaktin, das die Milchproduktion anregt, eine Schlüsselrolle in der Entwicklung der peripartalen Kardiomyopathie zu spielen. Denn vermutlich führt oxidativer Stress zu einer Spaltung des Stillhormons in ein proinflammatorisches und ein antiangiogenetisches Fragment. Hierdurch kommt es zu einer Störung der Endothelfunktion (Gefäßinnenhaut) und Störungen in der Mikrozirkulation. Folglich kommen die Herzmuskelzellen, Kardiomyozyten genannt, zu Schaden.

Auch wenn die zugrunde liegenden Mechanismen noch nicht abschließend geklärt sind, so spielen bestimmte prädisponierende Risikofaktoren eine wichtige Rolle. Hierzu zählen zum Beispiel: Zwillingsschwangerschaften, sehr junge oder ältere Schwangere, eine Gestationshypertonie oder auch Präeklampsie, Mangelernährung und auch die Zugehörigkeit zur afrikanischen Ethnie. Einer aktuellen Studie zufolge scheint auch der Umstand, dass Verwandte ersten Grades (Eltern und Geschwister) Herzerkrankungen wie zum Beispiel eine koronare Herzerkrankung oder eine Bluthochdruckerkrankung aufweisen, ein wesentlicher Risikofaktor zu sein.

Diagnose durch Herzultraschall

Die Diagnose sichern wir mittels Herzultraschall. Oft sieht man in diesem eine Einschränkung der systolischen Pumpfunktion von <45% (normale Pumpfunktion >55%). Die Erweiterung der linken Hauptkammer ist bei dieser Form der Herzschwäche nicht immer vorhanden.

Herzschwäche in der Schwangerschaft – was tun?

Die Therapie besteht aus einem rechtzeitigen Abstillen. Zum einen wird dadurch das Prolaktin (s.o. Schlüsselrolle) nicht länger gebildet, zum anderen kann auch die notwendige Therapie mit Herz-Medikamenten, die in der Schwangerschaft und Stillzeit zum Teil nicht gegeben werden dürfen, erfolgen. Denn es ist so, dass ACE-Hemmer, AT-Blocker und Spironolacton vor der Geburt eigentlich streng kontradindiziert sind.

Ein neuer Therapieansatz besteht in der Gabe von Bromocriptin. Dabei handelt es sich um einen Dopaminagonisten, welcher die Prolaktin-Ausschüttung hemmt und damit auch die Entstehung dessen toxischer Spaltprodukte. Außerdem käme bei hochgradig reduzierter systolischer LV-Funktion, das heißt, wenn die Ejektionsfraktion bei <35% liegt, auch der Einsatz eines tragbaren Kardioverters/ Defibrillator (WCD) in Betracht. Dabei wird die Pumpfunktion mittels Echokardiografie im Verlauf kontrolliert. Desweiteren ist auch eine Thromboseprophylaxe notwendig, da ein erhöhtes Risiko für kardioembolische Ereignisse besteht.

Frühe Diagnose und Therapiebeginn wichtig

Abschließend kann man sagen: Eine frühe Diagnosestellung und Therapieeinleitung sind für die Prognose entscheidend. Da dies in Deutschland meist passiert, sehen wir hierzulande erfreulicherweise oft eine komplette Erholung der systolischen Herzfunktion und schwere Verläufe mit Herztransplantation oder tödlichem Ausgang sind selten (2%). Eine ungünstige Prognose besteht jedoch bei einer hochgradigen Einschränkung der systolischen LV-Funktion. Oder anders ausgedrückt: Wenn die systolische Pumpfunktion unter 30% liegt und auch eine Vergrößerung der linken und rechten Hauptkammer – auftritt.

Aufgrund des hohen Rezidivrisikos von 30% raten Experten und Expertinnen jeder betroffenen Frau von einer weiteren Schwangerschaft, auch bei Erholung der Herzfunktion, ab. Bei schwangeren Frauen mit entsprechenden Risikofaktoren, wie betroffene Verwandte ersten Grades mit Herzerkrankungen, wäre eine kardiologische Überwachung besonders wichtig.

 

 

 

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Herzklappenerkrankungen in der Schwangerschaft

Herzklappenfehler und schwanger – was tun?

Herzklappenfehler sind in der Schwangerschaft für 15% der Herzkreislauf-Komplikationen verantwortlich. Demzufolge sollte bei jeder angeborenen oder erworbenen Herzerkrankung zunächst einmal eine Risikobewertung und Beratung vor einer Schwangerschaft erfolgen.

Risikoeinteilung der Weltgesundheitsorganisation

Dabei hilft die modifizierte Risikoklassifikation der Weltgesundheitsorganisation (kurz WHO), um das mütterliche Sterberisiko sowie die mütterliche kardiale Ereignisrate in 5 Abstufungen einzuschätzen. Folglich gibt es in der WHO-Klasse I kein nachweisbar erhöhtes mütterliches Sterberisiko, auch die mütterliche kardiale Ereignisrate ist mit 2,5-5% sehr niedrig. Anders gesagt heißt das für die werdende Mutter, dass eine Schwangerschaft in den ersten beiden Klassen relativ unproblematisch einzuschätzen ist und die Entbindung sowie Betreuung auch in einem lokalen Krankenhaus möglich erscheint.

Im Gegensatz dazu besteht in den Klassen III-IV ein deutlich erhöhtes mütterliches Sterberisiko. Zum Beispiel wird in der WHO Klasse IV die mütterliche kardiale Ereignisrate auf 40-100% geschätzt. Abgesehen von einer engmaschigen Betreuung und Kontrolle in einem spezialisierten Zentrum durch ein sogenanntes Schwangerschafts-Herz-Team, bestehend aus Kardiologen, Anästhesisten und Geburtshelfern sowie Gynäkologen, würde man in der Klasse WHO IV sogar von einer Schwangerschaft abraten. Bei einer bestehenden Schwangerschaft müsste sogar ein Abbruch diskutiert werden.

Kreislaufbelastung in der Schwangerschaft abhängig von Herzklappenfehler

Durch die Kreislaufveränderungen in der Schwangerschaft mit Zunahme des Blut- und Herzminutenvolumens um etwa 50% und einem Anstieg der Herzfrequenz um 10-20 Schläge pro Minute sind besonders Patientinnen mit hochgradigen Klappenstenosen (Mitralstenose und Aortenstenose) gefährdet.

Infolgedessen kommt es häufig zu einer Herzinsuffizienz, einem Lungenödem und Herzrhythmusstörungen. Es gibt viele Faktoren, die die klinische Symptomatik und die Risiken während der Schwangerschaft beeinflussen: Zum Beispiel spielen hier sowohl der Schweregrad des Klappenfehlers als auch die Belastungstoleranz eine wichtige Rolle. Des Weiteren sind die links- und auch rechtsventrikuläre Funktion sowie auch ein möglicherweise bestehender Lungenhochdruck entscheidende Faktoren, die den Schwangerschaftsverlauf beeinflussen.

Mitralklappenstenose und Schwangerschaft

Die Mitralklappenstenose gehört zu den weltweit häufigsten Klappenfehlern, die für den mütterlichen Tod verantwortlich sind. Rheumatische Ursachen spielen dabei eine wichtige Rolle. Zudem hängt hier die Gesamtmortalität vom NYHA-Stadium ab: Im NYHA-Stadium III-IV besteht eine Gesamtmortalität von 4-5% und erhöht sich dramatisch bei zusätzlich bestehendem Vorhofflimmern auf 17%.

Bei moderater bzw. schwerer Stenose müssen wir mit einem Auftreten einer Herzinsuffizienz und eines Lungenödems rechnen (oft im 2. Trimenon). Außerdem sind Faktoren wie Vorhofflimmern, ein erhöhter Lungendruck oder eine besonders schwergradige Mitralklappenstenose und ein höheres Alter der Schwangeren Prädiktoren für mütterliche Komplikationen. Im Fall einer schweren Mitralklappenstenose (Klappenöffnungsfläche kleiner 1 cm²) wird auch bei fehlenden Beschwerden vor der Schwangerschaft zu einer perkutanen Intervention geraten. Andernfalls müssen wir von einer Schwangerschaft abraten.

Aortenklappenstenose und Schwangerschaft

Die Aortenklappenstenose ist am häufigsten auf eine angeborene bikuspide Aortenklappe zurückzuführen. Eine andere Ursache ist eine rheumatische Genese. Die Tödlichkeit beträgt bei Beschwerden bis zu 17%. Sie können sich vorstellen, dass vor allem bei einer schweren Aortenklappenstenose mit Beschwerden oder auch asymptomatischen Patientinnen mit beeinträchtigter Herzfunktion (EF < 50%) oder pathologischem Belastungstest (z. B. Abfall des Blutdruckes unter Belastung) von einer Schwangerschaft abgeraten werden muss. Alternativ sollte vor einer Schwangerschaft eine Operation erfolgen.

Besondere Vorsicht geboten ist auch bei bikuspiden Aortenklappenstenosen mit einer Erweiterung der Aorta, da hier ein erhöhtes Risiko für Aortendissektionen vorliegt. Sowohl bei Aorten- als auch bei Mitralklappenstenose ist die Rate an Frühgeburten zudem um 20-30% erhöht. Ebenfalls beobachten wir häufig eine Wachstumsretardierung des Kindes.

Mitral- und Aortenklappeninsuffizienz in der Schwangerschaft

Die Insuffizienzvitien, das heißt die Mitral- und Aortenklappeninsuffizienz, werden in der Regel besser toleriert während einer Schwangerschaft, solange die Herzfunktion normal ist. Die Mitralklappeninsuffizienz ist am häufigsten auf den angeborenen Mitralklappenprolaps zurückzuführen. Ein unkomplizierter leichter Mitralklappenprolaps entspricht der WHO Klasse I und bedeutet, dass kein erhöhtes mütterliches Sterberisiko vorliegt.

Die Aortenklappeninsuffizienz muss man häufig auch im Rahmen einer bikuspiden Aortenklappe betrachten, andere Gründe könnten in einem Folgezustand nach Herzklappenentzündung oder rheumatischem Fieber liegen. Des Weiteren kann auch bei bestimmten Bindegewebserkrankungen, wie beispielsweise das Marfan Syndrom, ein erweiterter Aortenklappenannulus vorliegen. Bei beiden Insuffizienzvitien sollte eine Reparatur der Klappen vor der Schwangerschaft erfolgen, wenn Beschwerden, eine eingeschränkte Herzfunktion und eine Vergrößerung der Herzkammer vorliegen.

Schwangere mit Herzklappenprothesen – besondere Risikogruppe

Zu guter Letzt brauchen Frauen mit einer Herzklappenprothese eine besondere kardiologische Betreuung. Bei Frauen mit einer biologischen Prothese ist, bei guter bzw. nur gering eingeschränkter Prothesenfunktion, ein geringes Risiko für Schwangerschaftskomplikationen anzunehmen.

Dagegen gelten Frauen mit mechanischen Klappenprothesen als Hochrisikoschwangere und haben ein sehr hohes Komplikationsrisiko, das spiegelt die Einschätzung der WHO Risikoklassifikation III wider. Folglich müssen Patientinnen in einem Zentrum mit erfahrenen Experten betreut und behandelt werden. Aus der Notwendigkeit der Blutverdünnungstherapie entsteht das Risiko einer Klappenthrombose oder auch Blutungskomplikationen.

Schwangere mit Herzklappenprothesen – Empfehlungen

Eine Änderung in der Leitlinie gab es zuletzt bei der Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten bei Patientinnen mit einem mechanischen Klappenersatz. Hier empfiehlt man unter strenger INR-Kontrolle bei einem niedrigen Dosisbedarf (Phenprocoumon < 3 mg/Tag, Warfarin < 5 mg/Tag) eine Fortführung der Blutverdünnungstherapie im 2. und 3. Trimenon bis zur 36. Schwangerschaftswoche. Es erfolgt erst dann ein Wechsel auf Heparin, um Blutungen unter der Geburt besser kontrollieren zu können. Auch im 1. Trimenon ist eine Beibehaltung der Vitamin-K-Antagonisten bei niedrigem Dosisbedarf möglich, und vor allem auch sicher.

Hingegen muss bei einem hohen Vitamin-K-Antagonistenbedarf ein Wechsel auf Heparin zwischen der 6. und 12. Woche erfolgen. Abhängig von der Dosis wurde bei Vitamin-K-Antagonisten ein fetales Risiko mit Fehlgeburten, Tod und Embryopathien beschrieben. Eine vaginale Entbindung unter Blutverdünnungstherapie ist nur kontraindiziert, wenn vorzeitige Wehen unter Vitamin-K-Antagonisten vorliegen.

Zusammenfassend können wir festhalten: Schwangere mit Herzklappenerkrankungen müssen richtig betreut und behandelt werden. Bereits vor einer Schwangerschaft sollte eine Korrektur relevanter Herzklappenfehler erfolgen, andernfalls wäre die Gefährdung für Mutter und Kind zu hoch.

 

2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease during pregnancy
Regitz-Zagrosek et al. Clin Res Cardiol 2008; 97:630-65

Mehr zu: Dr. Natalie Fleissner

 

 

 

 

 

 

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Bluthochdruck und Schwangerschaft

Bluthochdruck – häufig in der Schwangerschaft

Zu den häufigsten kardiovaskulären Erkrankungen in der Schwangerschaft zählt Bluthochdruck: Etwa 5-10 % der Schwangeren in Europa sind betroffen und der Bluthochdruck ist zudem eine der häufigsten mütterlichen Todesursachen. In Zahlen ausgedrückt sprechen wir von einer Blutdruckerhöhung in der Schwangerschaft bei Werten von > 140/90 mmHg, wobei leichte Formen (140-159/90-109 mmHg) von schweren Formen (>160/110 mmHg) unterschieden werden.

Bluthochdruck bei Schwangerschaft – präexistente Hypertonie versus Schwangerschaftshypertonie

Wir sprechen bei einer vorbekannten Hypertonie oder einem Auftreten vor der 20. Schwangerschaftswoche von einer präexistenten Hypertonie. Im Vergleich dazu tritt die sogenannte Schwangerschaftshypertonie (Gestationshypertonie) erst nach der 20. Schwangerschaftswoche auf, sie erkennt man an einem normalisierten Blutdruck nach der Geburt (binnen 42 Tagen). Und bei einer Schwangerschaftshypertonie können wir kein Eiweiß im Urin nachweisen (Proteinurie), was wiederum bei der gefährlichen Präeklampsie der Fall ist.

Präeklampsie – Bluthochdruck mit schweren Komplikationen in der Schwangerschaft 

Von einer Präeklampsie sprechen wir, wenn bei der Schwangerschaftshypertonie oder auch einer vorbestehenden Hypertonie Organkomplikationen auftreten. Nur dieses Krankheitsbild allein führt zu weltweit 70.000 mütterlichen Todesfällen pro Jahr, in Europa etwa beobachtet man bei 2-5% aller Schwangerschaften diese besonders schwere Hypertonieform.

Dabei können wichtige Organsysteme in der Funktion gestört sein, zum Beispiel kann eine Nierenschädigung (Proteinurie) vorliegen oder auch eine Leberzellschädigung mit Oberbauchbeschwerden, häufig das erste Symptom. Besonders gravierend sind ein auftretendes Lungenödem sowie eine vorzeitige Plazentalösung. Und häufig kann zudem das zentrale Nervensystem von Schlaganfällen, Hirnblutungen durch Gerinnungsstörungen oder auch Krampfanfällen betroffen sein.

Durch ein Multiorganversagen mit schweren Gerinnungsstörungen kann es ebenso zu einer lebensbedrohlichen Situation für die Mutter kommen. Außerdem sind die Folgen für das ungeborene Kind oft gravierend, sie reichen von Entwicklungsverzögerung über Frühgeburtlichkeit bis hin zur Fehlgeburt.

Noch nicht eindeutig geklärt sind die Ursachen für die Präeklampsie. So nehmen Experten zum Beispiel eine gestörte Entwicklung des plazentaren Gefäßsystems mit einer gestörten Durchblutung der Plazenta an, auch wird eine gestörte Gefäßpermeabilität mit einer endothelialen Dysfunktion diskutiert. Außerdem scheinen ein Überwiegen sogenannter vasoaktiver Substanzen (Endothelin) und eine gesteigerte Aktivität des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems eine wichtige Rolle zu spielen.

Risikofaktoren für Präeklampsie

Hinzu kommt, dass Patiententinnen mit ganz verschiedenen Erkrankungen zu einem hohen Risiko für eine Präeklampsie neigen. Neben einem vorher bestehenden Bluthochdruck oder einer Präeklampsie in der vorherigen Schwangerschaft zählt dazu eine chronische Nierenerkrankung. Ebenso Autoimmunerkrankungen (Antiphospholipid-Syndrom bei Lupus erythematodes) und Diabetes Typ I und II.

Dagegen liegt ein mittleres Risiko vor, wenn mehr als einer der folgenden Faktoren auftritt. Dazu gehören etwa die erste Schwangerschaft, ein Alter über 40 Jahre und ein BMI von 35 kg/m2. Auch Mehrlingsschwangerschaften oder eine Familienanamnese für Präeklampsie sind in diesem Zusammenhang zu nennen.

Mithilfe einer Urinanalyse auf Proteine, einer Blutdruckkontrolle und einer Dopplersonografie der Arteriae uterinae wird jede Schwangere im 2. und 3. Trimenon auf Präeklampsie untersucht. Stellen wir ein individuell höheres Präeklampsie-Risiko fest, empfehlen wir eine Medikation mit Aspirin 100 mg/Tag ab der 12. bis zur 36. bzw. 37. Schwangerschaftswoche.

Wenn leichte Formen der Präeklampsie vorliegen, dann ist die Entbindung nach 37 Wochen die einzige kausale Therapie. Wenn dagegen eine schwere Präeklampsie besteht, dann muss in dieser Notfallsituation eine Entbindung so schnell wie möglich erfolgen. Mit besonders schweren Komplikationen der Präeklampsie verbunden ist das HELLP-Syndrom, das wiederum in 0,1- 0,2% aller Schwangerschaften und bei 10 -20 % aller Frauen mit Präeklampsie auftritt. Dabei kommt es zu einer Hämolyse, erhöhten Leberwerten und auch zu einem Abfall der Thrombozyten.

Bluthochdruck-Therapie in der Schwangerschaft

Prinzipiell beginnt man eine medikamentöse Therapie bei einem Blutdruck von über 150/95 mmHg. Folglich behandeln wir einen Blutdruck schon ab > 140/90 mmHg nur in Einzelfällen, wie zum Beispiel bei einer Proteinurie oder Symptomen.

Mittel der ersten Wahl in der Blutdrucktherapie ist das altbekannte Alpha-Methyldopa, zudem ist eine Medikation mit einem Kalziumantagonisten wie dem retardierten Nifedipin sicher. Dagegen sind β1-selektive-Rezeptorblocker, hier bevorzugt das Metoprolol, nur eingeschränkt geeignet. Und vollkommen ungeeignet sind die oft in der Blutdrucktherapie eingesetzten entwässernden Medikamente (Diuretika), weil sie das Plasmavolumen reduzieren. Sogar nierenschädigend für das Neugeborene können die ACE-Hemmer, AT-Blocker sowie der direkte Renin-Inhibitor Aliskiren sein. Deswegen sind gerade diese Medikamente in der Schwangerschaft und auch in der Stillzeit streng kontraindiziert.

Zusammengefasst kann man sagen, dass Frauen mit Bluthochdruck oder Präeklampsie insgesamt ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen auch nach der Geburt haben. Zudem tritt die peripartale Kardiomyopathie (Herzinsuffizienz im Wochenbett) häufiger auf. Außerdem haben Frauen auch ein erhöhtes Risiko dafür, eine Hypertonie, einen Schlaganfall oder eine koronare Herzerkrankung im späteren Erwachsenenalter zu entwickeln.

 

 

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Zu viel Lakritz fördert Bluthochdruck

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Lakritz – nicht zu viel

Lakritz ist beliebt und wird gern gegessen. Was den Lakritzverbrauch angeht, gibt es ein Nord-Süd-Gefälle: Der Lakritzverbrauch ist in den nordeuropäischen Ländern deutlich größer als in den südeuropäischen Ländern.

Man stellt Lakritz aus dem Wurzelextrakt des echten Süßholzes her. Von diesem Süßholzextrakt enthält Lakritz mindestens 3%. Dabei ist der Hauptinhaltsstoff der Süßholzwurzel Glycyrrhizin. Dessen Gehalt in der Süßholzwurzel ist variabel und liegt bei ca. 3-15%.

Lakritz – Wirkung von Glycyrrhizin im Organismus

Glycyrrhizin hat als relevanten Effekt eine mineralocorticoide Wirkung. Das heißt, dass mehr Salz und damit mehr Wasser im Körper gehalten wird. Es ist anzunehmen, dass über eine Hemmung des Cortisol-abbauenden Enzyms die Plasmaspiegel von Cortisol erhöht werden. Somit hat Glycyrrhizin einen dosisabhängigen mineralcorticoiden Effekt. Daher sind bei regelmäßiger Einnahme von 100 mg Glycyrrhizin pro Tag Gesundheitsstörungen zu erwarten.

Die Auswirkungen auf den Organismus sind insbesondere:

Glycyrrhizingehalt im Lakritz

Für den Glycyrrhizingehalt im Lakritz gibt es keine genaue Deklarationspflicht. Ab einem Gehalt an 10mg Glycyrrhizin pro 100g gilt die Hinweispflicht “enthält Süßholz”. Darüber hinaus sind Lakritzprodukte, die mehr als 0,2% Glycyrrhizin enthalten, als Starklakritze zu kennzeichnen.

Bei den Nicht-Starklakritzen ist aufgrund des unterschiedlichen Glycyrrhizingehaltes in der Süßholzwurzel der Gehalt variabel. Jedoch kann man sicher sagen, dass er unter 0,2% Glycyrrhizin liegt. Das heißt bei Nicht-Starklakritzen, die weniger als 0,2% Glycyrrhizin enthalten: Hier können wir ab einer Menge von 50 g Lakritz einen maximalen Inhalt von 100 mg Glycyrrhizin (entsprechend maximal 0,2% Glycyrrhizin) erwarten.

Lakritz: Empfehlungen für den Genuss

Es wird empfohlen, regelmäßig nicht mehr als maximal 50 g Lakritz zu essen. Denn ansonsten können Gesundheitsstörungen auftreten. Vor allem Vorsicht geboten ist bei Starklakritzen, die einen sehr variablen hohen Glyceringehalt haben können: hier können schon bei deutlich geringerer Menge als 50 g Gesundheitsstörungen auftreten.

Durch die vermehrte Ausscheidung von Kalium durch Lakritz besteht das Risiko für Herzrhythmusstörungen durch Kaliummangel. Hier kann es insbesondere bei herzkranken Menschen zu einer Verschärfung durch gleichzeitigen Gebrauch von Kalium- und Wasser-ausscheidenden Medikamenten (sogenannte Diuretika) kommen. Daher müssen wir insbesondere herzkranken Menschen von einem regelmäßigen Lakritzgenuss abraten.

Lakritz und Bluthochdruck

Die medizinische Relevanz der mineralcorticoiden Wirkung von Lakritz besteht insbesondere bei Bluthochdruck. Zwar ist Bluthochdruck durch vermehrten Lakritzgenuss sicherlich nicht an der Tagesordnung, wir beobachten das Phänomen aber immer wieder. Dies gilt vor allen Dingen für eine unerklärte Bluthochdruckerkrankung bei jungen Menschen. Ebenso daran denken sollten wir bei Bluthochdruck mit begleitenden, zunächst unklaren niedrigen Kaliumspiegeln im Blut.

 

 

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Medikamente bei Bluthochdruck – am Abend einnehmen?

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Einnahmezeitpunkt von Medikamenten zur Behandlung des Bluthochdrucks

Medikamente bei Bluthochdruck sollten Sie am Abend einnehmen.

Die meisten Menschen nehmen Herz-Kreislaufmedikamente am Morgen ein. Das geschieht meistens aus medizinischen Gründen. Natürlich ist es einfach auch bequemer und sicherer alle Tabletten auf einmal zu nehmen, denn gerade eine zusätzliche Abendmedikation wird doch gelegentlich vergessen.

Allerdings deuten wissenschaftliche Studien darauf hin, dass wir hier im Hinblick auf den Einnahmezeitpunkt gerade von blutdrucksenkenden Medikamenten umdenken müssen.

Die Kreislaufanpassung von der Nacht zum Tag – eine Herausforderung für Herz und Kreislauf

Die Kreislaufregulation dient der Aufrechterhaltung eines adäquaten Blutdruckes, so dass Ihr Gehirn zu jedem Zeitpunkt ausreichend durchblutet wird – vor allen Dingen auch gegen die Schwerkraft.

In der Nacht entspannen sich Ihre Arterien und Venen und auch der Kreislauf kommt insgesamt zur Ruhe. Daher ist sind Ihr Blutdruck und die Herzfrequenz in der Nacht niedriger als am Tag. Bei der sogenannten Langzeit-Blutdruckmessung bezeichnen wir das als typische Nachtabsenkung. Sie beträgt gegenüber dem Tageswert >10%.

Bedingt durch Ihre genetische Innere Uhr beginnt sich der Kreislauf bereits noch im Schlaf und damit vor dem Erwachen auf die Aktivität in aufrechter Körperposition vorzubereiten. Das können wir sozusagen als „Vorglühen” oder noch besser “Vorspannen” bezeichnen. Das hat den Sinn, dass der spätere Wechsel vom Liegen zum Stehen eine nicht allzu große Belastung für den Kreislauf wird.

Findet dann beim Schritt aus dem Bett der Wechsel von der Horizontallage (Nachtschlaf) zur vertikalen Lage (Stehen, Sitzen) statt, fällt der Blutdruck kurzzeitig plötzlich ab. Der Blutdruckabfall ist in der Regel so ausgeprägt, dass eine Ohnmacht droht. Allerdings merken wir das nicht, weil unser Körper innerhalb von wenigen 100 Millisekunden gegenreguliert. Diese Adrenalin-vermittelte Gegenregulation können wir über den Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz messen.

Gleichzeitig stellt diese Ausgleichsreaktion gerade bei überschießendem Blutdruckanstieg am Morgen eine besonders hohe Kreislaufbelastung dar. Folglich erklären diese Adrenalin-vermittelten Mechanismen auch, warum morgens nach dem Aufstehen, am häufigsten zwischen 9:00 Uhr und 12:00 Uhr Herzrhythmusstörungen, Herzinfarkte, plötzlicher Herztod und Schlaganfälle auftreten.

Blutdruckmedikamente am Morgen

Die genannten Mechanismen der Kreislaufanpassung sind der Hauptgrund dafür, dass wir bisher die Blutdruckmedikamente am Morgen zuführen. Allerdings nehmen wir die Medikamente typischerweise am Morgen NACH dem Aufstehen ein, meistens erst zum Frühstück. Das heißt, NACHDEM bereits eine erhebliche Adrenalin-vermittelte Aktivierung stattgefunden hat. – Dann kann es schon zu spät sein, denn die Adrenalin-vermittelte Aktivierung ist bereits im vollen Gange.

Was ist Chronopharmakotherapie?

Chronopharmakotherapie bedeutet eine Anpassung der Einnahme von Medikamenten an die Innere Uhr, also an die zirkadianen Rhythmen von Stoffwechselprozessen.

Ein typisches und gut bekanntes Beispiel ist hier die abendliche Einnahme von Statinen zur LDL-Cholesterinsenkung. Das ist sinnvoll, weil die Leber das LDL-Cholesterin, einer der Hauptrisikofaktoren für die Arteriosklerose, in der Nacht bildet. Folglich wird mit der abendlichen im Vergleich zur morgendlichen Einnahme von Statinen der gleiche therapeutische Effekt mit einer geringeren Dosis erzielt. Das hilft  dann auch die Nebenwirkungen von Statinen zu vermeiden.

Renin-Angiotensin-Aldosteron-System – wichtig für die Blutdrucksteuerung

Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System ist wichtig für die hormonelle Steuerung Ihres Blutdrucks. Renin wird in der Niere gebildet und bewirkt dann in Ihrem Körper über verschiedene Schritte die Bildung von  Angiotensin II. Angiotensin II bewirkt eine Engstellung der Blutgefäße und damit einen Anstieg des Blutdrucks. Darüber hinaus verursacht Renin so auch indirekt, dass in den Nebennieren Aldosteron freigesetzt wird, was Flüssigkeit im Körper hält und so ebenfalls zur Aufrechterhaltung des Blutdrucks beiträgt.

Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System ist einer der Hauptangriffspunkte, um einen erhöhten Blutdruck medikamentös zu senken. Hierfür setzen wir verschiedene Medikamente ein:

  • ACE-Hemmer, z.B. Ramipril
  • AT-Blocker, z.B. Valsartan, Olmesartan, Telmisartan
  • Reninblocker, z.B. Aliskiren
  • Aldosteron-Anatagonisten, z.B. Spironolacton, Epleneron

Das Besondere am Renin-Angiotensin-Aldosteron System ist, dass Renin in der Niere bereits in der Nacht vermehrt gebildet wird. Folglich steigen auch die abhängigen kreislaufaktiven Hormone, wie z.B. Aldosteron vor dem Erwachen an. Es ist das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System, das die so wichtige Vorspannung des Blutgefäßsystems im Sinne des „Vorglühens” VOR dem Aufstehen bewirkt. Wie beschrieben, würde das nicht passieren, dann hätten Sie beim Aufstehen erhebliche Kreislaufprobleme mit Benommenheit bis hin zur Ohnmacht.

Als Folge der genetischen Steuerung durch die Innere Uhr bleibt diese zirkardiane Rhythmik übrigens auch dann bestehen, wenn Sie über mehrere Tage im Bett liegen bleiben.

Hygia Chronotherapy Trial – Blutdrucksenker-Einnahme am Morgen vs. zur Nacht

Die Studie Hygia Chronotherapy Trial hatte sich zum Ziel gesetzt zu untersuchen: Hat eine Einnahme aller Blutdruckmedikamente zur Naht einen Vorteil gegenüber der morgendlichen Einnahme unmittelbar beim Aufstehen? Hierfür wurden 19.094 Patienten mit Bluthochdruck einbezogen, die mehr als ein Blutdruckmedikament einnahmen. Das Alter betrug 60,5 +/-13,7 Jahre.

Die Studienteilnehmer waren angewiesen die Medikamente auf ihrem Nachttisch zu platzieren. So nahmen 50% der Menschen die Medikation am Morgen unmittelbar mit dem Aufstehen ein;  50% nahmen die Blutdrucksenker am Abend unmittelbar vor dem Schlaf ein. Das Nachbeobachtungsintervall betrug im Median 6,3 Jahre.

Hygia Chronotherapy Trial – Eingriff in das Renin-Angiotensinsystem der häufigste medikamentöse Therapieansatz

Die Studienteilnehmer erhielten Blutdrucksenker mit einem Angriffspunkt im Renin-Angiotensin-System zu 78,4% am Morgen bzw. 76,5% am Abend. Ca.  2 von 3 Menschen in beiden Gruppen nahmen einen AT-Blocker, die übrigen einen ACE-Hemmer.

Einen sog. Kalziumantagonisten, einschließlich Verapamil, erhielten 22,0 beziehungsweise 17,5% der Patienten. Einen Betablocker nahmen lediglich 22,0 bzw. 17,5% der Menschen mit Bluthochdruck ein. Eine harntreibende Medikation mit einem Diuretikum wurde wesentlich häufiger, d.h. in 46,5 bzw. 39,5% der Fälle, gegeben.

Blutdruckmedikamente am Abend – bessere Bluteinstellung am Tag und in der Nacht

Die Einnahme von Blutdrucksenkern zur Nacht ergab im Hygia Chronotherapy Trial eine statistisch bedeutsame verbesserte Blutdruckeinstellung in der 48h-Stunden-Blutdruckmessung. Dieser Effekt war in der Nacht am deutlichsten. Wichtig ist hier hervorzuheben, dass die Werte am Tag sich nicht verschlechterten.

In der 48h-Langzeitblutdruckmessung wiesen in der Ausgangsuntersuchung 49,0 in der Morgen- und 49,3% in der Abendgruppe eine fehlende Nachtabsenkung des Blutdrucks gegenüber den Tageswerten von <10% auf. Während dieser Anteil in der Gruppe mit morgendlicher Behandlung auf 50,3% leicht anstieg, fiel er bei den Menschen mit abendlicher Einnahme deutlich auf 37,5% ab.

Das bedeutet, dass bei Menschen mit fehlender Nachtabsenkung durch die Zufuhr der Medikation zur Nacht bei 23,9%  Blutdruckprofil normalisiert werden konnte. Das lässt auch den Schluss zu, dass in Anbetracht eines Konditionierungseffektes durch niedrige Blutdruckwerte in der Nacht wahrscheinlich auch die Dosis der Blutdrucksenker insgesamt reduziert werden kann.

Blutdruckmedikamente zur Nacht – weniger Herzinfarkte, Schlaganfälle und geringere Sterblichkeit

Während frühere wissenschaftlichen Untersuchungen bereits eine verbesserte Blutdruckeinstellung durch die abendliche Gabe von Medikamenten gezeigt hatten, beinhaltete der Hygia Chronotherapy Trial erstmalig auch eine aussagekräftige sog. klinische Endpunktanalyse.

Der Hygia Chronotherapy Trial demonstrierte hier eine eindrucksvolle Risikoreduktion für kardiovaskuläre Ereignisse durch die abendliche Blutdruckmedikation. Die Gesamtsterblichkeit war gegenüber der Gruppe, die ihre Medikamente nur am Morgen eingenommen hatte, um eindrucksvolle 45% und die kardiovaskuläre Sterblichkeit um 66% verringert. Dabei traten auch deutlich weniger Herzinfarkte, Episoden der Herzschwäche, Schlaganfälle und Hirnblutungen auf.

Welche Blutdruckmedikamente wann einnehmen?

ACE-Hemmer, Angiotensin-Blocker, Reninblocker. Insbesondere diese Medikamente sollten Sie eher zur Nacht einnehmen. So wird das Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems in der Nacht ganz im Sinne Ihrer Inneren Uhr gezielt blockiert. Folglich muss man erwarten, dass dieser Umstand gerade die morgendliche Blutdruckeinstellung verbessert. Möglicherweise kann man auch die Dosis verringern, sodass sich auch Nebenwirkungen vermeiden lassen.

Betablocker. Bei Betablockern, z.B. Metoprolol und Bisoprolol, sollten aus unserer Sicht eine sorgfältige Abwägung erfolgen. Auf der einen Seite ist es so, dass Beta-Blocker die Blockierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems unterstützen. Auch wird ihr häufig beruhigender Effekt  gerade am Abend von vielen Menschen geschätzt. Auf der anderen Seite können Beta-Blocker einen kritischen Abfall der Herzfrequenz in der Nacht verursachen. Die  Einnahme am Abend birgt auch das Risiko der Schlafstörungen in sich. Betablocker können die Melatoninfreisetzung beeinträchtigen und somit auch das Schlafverhalten.

Diuretika. Als bekannte Beispiele sind hier zu nennen Torasemid und Hygroton. Auch diese sollten Sie eher am Morgen bzw. am Nachmittag einnehmen. Gerade die Einnahme am Abend kann durch nächtliches Wasserlassen ebenfalls den Schlaf stören. Bei den Aldosteron-Antagonisten bietet sich unter chronopharmakologischen Gesichtspunkten eine möglichst späte Einnahme an. Allerdings sollte der Schlaf dadurch nicht gestört sein.

Alpha-Blocker. Alphablocker, z.B. Doxazosin und Tamsulosin, können Sie versuchsweise am Abend einnehmen. Bestimmte Alpha-Blocker haben eine beruhigende Wirkung und können dadurch das Schlafverhalten auch verbessern.

Kalziumantagonisten zur Blutgefäßweitstellung. Hier zu nennen sind Amlodipin und Lercanidipin. Diese empfehlen wir eher am Morgen, da die Einnahme am Abend durch eine zu starke Gefäßerweiterung das Risiko der Schlafstörungen in sich birgt. Eine zu starke Gefäßerweiterung kann eine adrenalinvermittelte Aktivierung in der Nacht bewirken.

Praktisches Vorgehen bei der Einnahme von Blutdruckmedikamenten

Sie müssen nicht sofort Ihre gesamte Medikation ändern. Bei guter Blutdruckeinstellung sollten Sie die Medikation so belassen.

Für die Einnahme zur Nacht, vor allen Dingen von ACE-Hemmern, AT-Blockern bzw. Reninblockern kommen aus unserer Sicht mehrere Gruppen in Frage, die folgende Merkmale aufweisen.

Ersteinstellung mit Blutdruckmedikamenten. Das ist dann besonders sinnvoll und praktisch, wenn abends bereits ein weiteres Medikament, z.B. ein Statin eingenommen werden soll.

Schlechte Blutdruckeinstellung. Menschen mit schlechter Blutdruckeinstellung vor allen Dingen auch am Morgen bzw. solche mit therapieresistentem Bluthochdruck.

Fehlende Nachtabsenkung. Erhöhter bzw. auch normaler Blutdruck am Tag mit einer Nachtabsenkung des Blutdrucks in der 24h-Blutdruckmessung um <10% in der Nacht.

Schlafapnoe-Syndrom. Die nächtlichen Abfälle der Sauerstoffsättigung beim Schlafapnoe-Syndrom haben eine Adrenalin-vermittelte Aktivierung und damit verbunden auch eine Steigerung der Reninfreisetzung zur Folge.

Die Änderung des Einnahmezeitpunktes von Blutdrucksenkern am Abend muss sorgfältig abgewogen werden. Eine Änderung des Einnahmezeitpunktes sollten Sie immer mit Ihrer Ärztin beziehungsweise Ihrem Arzt absprechen.

 

 

 

 

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Ausdauersport – wie fange ich gesund an?

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Regelmäßiger Sport ist gesundheitsfördernd

Wir alle wissen, dass regelmäßige körperliche Aktivität gesundheitsfördernd ist. Daher empfehlen wir vielen Menschen, die wir kardiovaskulär behandeln, körperliches Training fortzuführen oder zu beginnen. Das gilt gerade auch im Winter, weil der Winterblues durch regelmäßigen Ausdauersport im Freien erfolgreich behandelt werden kann.

Häufig stellen Sie uns die Frage: Wie fange ich denn richtig an? Was sollte ich dabei beachten?

Ausdauersport – positive Wirkung auf Geist und Körper

Hintergrund des empfohlenen regelmäßigen Ausdauertrainings ist der gesundheitsfördernde Effekt auf allen Ebenen. Im Herzkreislaufbereich wirkt das Training Blutdruck-senkend, verbessert die Gefäßfunktion und hat einen positiven Effekt auf frühzeitige Gefäßverkalkungen.

Der Stoffwechsel wird verbessert, so dass auch nach einer Trainingseinheit mehr Energie verbraucht wird, was wiederum die Gewichtskontrolle unterstützt. Das vegetative Nervensystem wird ausbalanciert durch eine gesteigerte parasympathische Aktivität. Letzteres bedeutet Erholung für den Körper.

Nicht zuletzt schützt regelmäßiger Sport vor Altersdemenz.

Ausdauersport – vor Beginn ärztlicher Check notwendig?

Falls Sie ein regelmäßiges Ausdauertraining beginnen möchten, empfehlen wir einen ärztlichen Gesundheits-Check folgenden Menschen:

  • Personen mit bekannter Herzerkrankung
  • Personen mit Risikofaktoren wie Bluthochdruck und Diabetes mellitus
  • Menschen älter als 35 Jahre

Der allgemeine Gesundheitsscheck bei Menschen über 35 Jahren ist Teil der kassenärztlichen Leistungen. Daher kann in diesem Rahmen eine körperliche Untersuchung erfolgen. Häufig wird ein Belastungs-EKG durchgeführt. Das Belastungs-EKG gibt uns wichtige Hinweise zur Blutdruck- und Pulsentwicklung unter Belastung. Darüber hinaus erhalten wir Hinweise für Durchblutungsstörungen des Herzens oder für das Auftreten von Herzrhythmusstörungen, die sich nur unter Belastung zeigen.

Ausdauertraining – welche Sportart?

Häufig fragen sich Menschen, welche Sportart denn günstig ist. Wir empfehlen Sportarten, die Ihnen Freude bereiten, einfach sind und keinen längeren Lernprozess erfordern. Zudem sollten auch Begleiterkrankungen Berücksichtigung finden. Beispielsweise Probleme mit den Gelenken an den Beinen sind für das Joggen eher problematisch, alternativ sind Radfahren und Schwimmen dann günstiger. Motivationssteigernd ist immer Sport in der Gruppe, zum Beispiel ein Lauftreff mit Freunden oder Arbeitskollegen.

Ausdauersport – welche Intensität zu Beginn?

Sinnvoll ist zunächst ein langsamer Beginn. Das kann zum Beispiel nur für 10 Minuten sein. Eine Steigerung sollte zunächst die Dauer umfassen, später dann auch die Häufigkeit und Intensität. Ein langfristiges Ziel ist ausdauernde körperliche Aktivität von 150 min/Woche.

Die anfängliche Intensität sollte moderat sein. Das heißt: Sie schnaufen nicht stark, können beim Laufen etwa noch sprechen und sind nach der Belastung angenehm erschöpft. Sie sollten nicht „keuchend in der Ecke liegen“.

Laufsport – bevor Sie anfangen

Sollten Sie nach längerer Zeit wieder mit dem Jogging beginnen, dann ist gerade bei Übergewicht gelenkschonendes Laufen auf den Fußballen wichtig, so dass Sie sich nicht gesundheitlich schaden. Sie sollten in der Lage sein 4 x 150 Mal in der Lage sein locker federnd auf der Stelle zu springen.

Können Sie dieses nicht, dann lohnt es sich, wenn Sie ein 2-4-wöchiges Übungsprogramm durchführen. Beginnen Sie mit 4x 20 Mal Zehenspitzenstand. Dabei sollten die Beine in den Knien leicht gebeugt sein, und das auf-und-ab sollte locker federnd sein. Wenn Sie sich sicher fühlen, dann steigern Sie von Tag zu Tag um 10-20.

Wenn Sie den Zehenspitzenstand 4×150 Mal sicher beherrschen, dann ersetzen Sie den Zehenspitzenspitzenstand schrittweise durch das Springen auf der Stelle bis Sie auch locker federnd 4×150 Mal erreichen.

Nun haben Sie die notwendige Kraft und Koordination in den Beinen und können sicher mit dem Laufen beginnen. Und wenn Ihnen das Springen Spaß gemacht hat, dann können Sie auf Ihre Laufrunde ein Springseil mitnehmen und Seilchenspringen.

Ausdauersport – Pulsuhr sinnvoll?

Eine Pulsuhr beim Ausdauersport halten wir für empfehlenswert, vor allem für herzkranke Menschen. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt den maximalen Belastungspuls ab! Dieser leitet sich auch aus den Ergebnissen eines Belastungs-EKGs ab. Für die gesunden Breitensportler gilt als Faustregel für den Belastungspuls: 180 minus Lebensjahre pro Minute.

Ausdauersport – längeres Leben?

Der Effekt auf die Lebenserwartung ist auch bei moderater Belastung schon gegeben. Beispielsweise führen 60-150 Minuten moderates Joggen pro Woche zu einer gesteigerten Lebenserwartung von 5-6 Jahren. Wissenschaftlich Untersuchung haben darüber hinaus auch gezeigt, dass der lebensverlängernde Effekt sowohl für Menschen, die seit der Jugend regelmäßig Sport treiben, und solche, die erst im mitteleren Alter beginnen, gleich gut ist.

Also: Es ist nie zu spät, fangen Sie an sich zu bewegen und tun sie dies mit Freude und am besten mit Freunden!

 

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Flaschen-Tauchen – Risiko für Menschen mit Herzproblemen

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Flaschentauchen bei Herz- und Kreislauferkrankungen – Tauchurlaub planen

Das Herz-Kreislaufsystem wird beim Flaschen-Tauchen unter Wasser belastet. Folglich sollten sich gerade Menschen mit Herz- und Kreislauferkrankungen über den Einfluss des Flaschentauchens in Verbindung mit der individuellen Grunderkrankung informieren. Das gilt gerade für Menschen, die zum ersten Mal einen Kurs für Gerätetauchen planen.

Flaschentauchen – Risiko mechanische Belastung für die Lunge

Grundsätzlich gilt beim Tauchen: je tiefer Sie tauchen, desto stärker steigt der Umgebungsdruck. Ab Wasseroberfläche mit 1 bar steigt pro 10 m Tauchtiefe der Druck um jeweils 1 bar. Entsprechend dem Boyle-Mariott’schen Gesetze bleibt allerdings das Produkt aus Druck und Volumen konstant (Druck x Volumen = konstant). Das hat erhebliche Konsequenzen für Ihre Lunge.

Beim Tauchen ohne Atemgerät hat das beim Abtauchen folgende Konsequenzen. Zum Beispiel, wenn Sie an der Wasseroberfläche (1 bar) ein Lungenvolumen von 6 l haben, dann beträgt es in 10 m Tiefe (2 bar) nur noch 3 l. Wenn Sie auftauchen dehnt sich das das Volumen entsprechend wieder aus.

Beim Tauchen mit Atemgeräten wird allerdings das Lungenvolumen durch den Druck aus der Atemflasche beim Abtauchen konstant gehalten. Beim Auftauchen jedoch dehnt sich das Gasvolumen in der Lunge trotzdem aus: in 10 Meter Tiefe 6 l Luft, an der Wasseroberfläche 12 l Luft. Folglich sollten Sie stets regelmäßig ein- und auszuatmen und keinesfalls beim Aufstieg die Luft anhalten! Sonst besteht die Gefahr der Lungenüberdehnung mit Mediastinalemphysem, Pneumothorax oder arterieller Gasembolie.

Flaschentauchen – Risiko für Herz und Kreislauf

Alleine die mechanische Belastung der Lunge führt zu einer Beeinträchtigung des Kreislaufs indem die Lungenarterien und -venen eingeengt werden. Hinzu kommen der Umgebungsdruck und die Kälte, welche folglich einen Anstieg des Blutgefäßwiderstandes und damit eine Herabsetzung der Durchblutung begünstigen. Folglich wird auch das Herz vermehrt mechanisch belastet, was gerade bei Herzschwäche und Herzklappenfehlern zu kritischen Konsequenzen, wie Durchblutungsstörungen und Lungenödem führen kann. Das gilt nicht nur für die Phase des Tauchgangs, sondern auch für die Stunden bis Tage danach.

Der sog. Tauchreflex bedingt überdies, dass durch den erhöhten Umgebungsdruck unter Wasser, dass die Herzfrequenz um bis zu 30% abfallen kann. Dieser Mechanismus hat gerade bei Herzerkrankungen in Verbindungen mit einer niedrigen Ausgangsfrequenz, z.B. durch die Einnahme eines Beta-Blockers einen kritischen Einfluss auf die Durchblutung Ihres Körpers.

Tauchen bei Bluthochdruck, Vorhofflimmern, Herzklappenfehlern, Herzschwäche und nach Implantation Herzschrittmacher bzw. Defibrillator

Voraussetzung für die Tauchtauglichkeit beim Gerätetauchen ist eine normale linksventrikuläre Ejektionsfraktion in Ruhe und bei Belastung. Zeichen der Durchblutungsstörung unter Belastung müssen ausgeschlossen sein.

Bei Bluthochdruck ist angezeigt:

  • nur bei guter Blutdruckeinstellung
  • Vorsicht bei Betablocker + Tauchreflex: Dadurch können Herzrhythmusstörungen entstehen!

Bei Koronarer Herzkrankheit gilt:

  • frühestens 12 Monate nach Herzinfarkt (wenn beschwerdefrei, Belastung-EKG & Echokardiographie unauffällig)
  • kein Tauchen unter Clopidogrel + Aspirin
  • nach Stent erst nach 6 Monaten Pause

Menschen mit einem Schrittmacher sollten berücksichtigen:

  • das Aggregat muss drucktauglich sein
  • nur in geringen Tiefen tauchen
  • ein adäquater Herzfrequenz-Anstieg unter Belastung ist prinzipiell möglich

Vorhofflimmern stellt kein Problem fürs Flaschentauchen dar, wenn:

  • die Herzfrequenzkontrolle und Belastbarkeit gut sind
  • keine strukturelle Herzerkrankung vorliegt

Bei Herzklappenfehlern können Sie mit Geräten tauchen, wenn:

  • Engstellen der Aortenklappe bzw. der Mitralklappe leichtgradig sind (Öffnungsfläche >1,5 cm2)
  • Undichtigkeiten an den Klappen leichtgradig sind, z.B. an der Aortenklappe oder der Mitralklappe (Rückwurffraktion <20%)

Keine Freigabe zum Flaschentauchen bekommen Menschen mit:

Sonderfall – Flaschentauchen und offenes Foramen ovale (PFO)

Ein offenes Formale ovale als Residuum des Fetalkreislaufs liegt bei ca. 25% der Bevölkerung vor. Im eigentlichen Sinne ist ein offenes Foranen ovale somit kein Herzfehler, sondern eine Normvariante. Dieses sog. PFO (engl.: patent formalen ovale) ist eine Kurzschlussverbindung zwischen venösem und arteriellem Kreislauf, d.h. venöses Blut, und somit auch Gas kann aus der rechten Herzvorkammer in den systemarteriellen Kreislauf und damit in das Gehirn gelangen.

Bei einem PFO besteht immer mindestens eine relative Kontraindikation, d.h. von Flaschentauchen wird eher abgeraten, da das Risiko sowohl einer symptomatischen als auch asymptomatischen Gasembolie in das Gehirn erhöht ist. Letzteres kann auch langfristige Folgen für die Gehirnleistung haben.

Eine absolute Kontraindikation besteht immer, wenn ein offenes Foramen ovale vorliegt und in der Vergangenheit bei Tauchgängen Symptome einer Gasembolie bemerkt wurden. Neurologische Symptome einer arteriellen Gasembolie sind z.B. Verwirrtheit, Sprach- und Sehstörungen, Gleichgewichtsstörungen und Benommenheit bis hin zum Bewusstseinsverlust. Auch Halbseiten- und Querschnittslähmungen können die Folge sein.

Ähnlich sollte das auch gehandhabt werden, wenn bei einer Computertomografie des Gehirns ein diffuses embolisches Muster nachgewiesen wird. Wir sind auch der Überzeugung, dass der sog. spontane Rechts-Links-Shunt, d.h. der Übertritt von Blut aus der rechten in die linke Vorkammer ohne Druckerhöhung ein erhöhtes Risiko darstellt. Dieser spontane Rechts-Links-Shunt kommt bei ca. 12,5% in der Bevölkerung vor und kann direkt in der Echokardiografie (am besten transoesophageale Untersuchung von der Speiseröhre aus) werden. Indirekte Hinweise auf eine Kurzschlussverbindung können auch mittels transkranieller Dopplersonografie der Hirnarterien gewonnen werden.

Tauchtauglichkeit bei Herz- und Kreislauferkrankungen – differenzierte Diagnostik wichtig

Menschen mit Herz-Kreislauferkrankungen sollten sich im Hinblick auf die Tauchtauglichkeit mit Atemgeräten 1 mal im Jahr von einem spezialisierten Arzt untersuchen lassen. Hier erhalten Sie dann das Attest für die Tauchtauglichkeit, was nicht zuletzt aus versicherungstechnischen Gründen wichtig ist.

Wir halten es für ratsam, dass Sie zusätzlich eine Untersuchung bei einem spezialisierten Herz-Kreislaufmediziner durchführen. Beim Kardiologen sind apparative Möglichkeiten und die Erfahrungen auf dem Gebiet der Herz-Kreislaufmedizin häufig umfangreicher. So können wir eine Herzschwäche mit der Bestimmung der Ejektionsfraktion, ein möglicher Lungenhochdruck und Herzklappenfehler besser bewerten.

 

Eichorn L et al. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 147-58

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