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Cholesterin – unabhängiger Risikofaktor für Herzinfarkt und Schlaganfall

Ein zu hohes Cholesterin im Blut hat Verengungen von Herzkranzarterien, Gehirn- und Beinarterien zur Folge. Dadurch kommt es nicht nur zu Durchblutungsstörungen, sondern mit zunehmendem Alter steigt auch das Risiko für akute Komplikationen, wie den Herzinfarkt und den Schlaganfall.

Der Zusammenhang zwischen einer Cholesterinerhöhung und der Arteriosklerose ist wissenschaftlich zweifelsfrei nachgewiesen. Dabei ist der Cholesterinwert des Menschen genetisch bestimmt und die Anlage zu hohem Cholesterin wird vererbt. Folglich lassen sich schon sogar im Kleinkindalter kleinste Ablagerungen in den Arterien histologisch, d.h. mit dem Mikroskop nachweisen, die sog. Stary-Lesions.

LDL-Cholesterin – der Hauptrisikofaktor

Wir kennen beim Cholesterin verschiedene Untertypen; das LDL-Cholesterin, das sog. „böse“ Cholesterin ist der Hauptrisikofaktor. Liegt bei Ihnen der LDL-Cholesterin-Wert im Blut über 160 mg/dl, dann ist Ihr Risiko für eine arteriosklerotische Erkrankung erhöht, vor allen Dingen dann, wenn weitere Risikofaktoren, wie z.B. Bluthochdruck, Diabetes mellitus oder Nikotingenuß hinzukommen.

In großen wissenschaftlichen Studien konnte durch eine medikamentöse LDL-Cholesterinsenkung mit Statinen eine Verringerung von Herzinfarkt- und Schlaganfallrate fast ausschließlich bei der Sekundärprävention, d.h. bei bereits vorbestehenden arteriosklerotischen Veränderungen sicher nachgewiesen werden. Je nach Risikokonstellation beträgt hier die Verringerung der Sterblichkeit z.T. über 50%.

Bei der Primärprävention, also dann, wenn noch keine Verkalkungen da sind, macht eine Senkung des LDL-Cholesterins nur bei sehr hohen Werten von >190 mg/dl bzw. in Verbindung mit anderen Risikofaktoren Sinn.

LDL-Cholesterinbildung in der Leber – läuft nach einer Inneren Uhr

Entscheidend für die Bildung von Cholesterin ist die Aktivität des Enzyms HMG-CoA-Reduktase in der Leber. Die Aktivität dieses Enzyms ist am frühen Nachmittag am niedrigsten und steigt dann um mehr als das 4-fache an und erreicht um Mitternacht seinen Gipfel. Anders formuliert, mit steigender Aktivität der HMG-CoA-Reduktase steigt auch die LDL-Konzentration im Blut.

Im Zusammenspiel mit der Aktivität des LDL-Cholesterin-Rezeptors in der Zellmembran, welcher für die Aufnahme von LDL-Cholesterin in die Zelle verantwortlich ist, sinkt das LDL-Cholesterin im Blut entsprechend am frühen Abend auf einen Tiefpunkt.  Als Folge der Aktivität der HMG-Co-Reduktase steigt es von da aus  bis zum frühen Morgen um ungefähr das Doppelte an. Vom Morgen bis zum frühen Nachmittag bleibt dann das LDL-Cholesterin auf einem stabil hohen Niveau, um dann wieder abzufallen. Diese Abläufe folgen chronobiologischen jeweils Inneren Uhren und sind bei jedem Menschen genetisch festgelegt.

Für die therapeutische Senkung des LDL-Cholesterins durch Statine ist die Blockierung der HMG-CoA-Reduktase ein sehr guter therapeutischer Angriffspunkt. Statine werden daher auch HMG-CoA-Reduktase Hemmer genannt. Wollen wir eine möglichst effektive Senkung von LDL-Cholesterin über den Tag erzielen, dann sollten wir den genetisch bestimmten Rhythmus der HMG-CoA-Reduktase berücksichtigen. Kurzum, ein Statin muss zum Zeitpunkt der maximalen Aktivität der HMG-CoA-Reduktase wirksam sein, das heißt also in der Nacht.

Statine wirken unterschiedlich lang

Neben den chronobiologischen Aspekten mit der maximalen Aktivität der LDL-Cholesterinbildung in der Nacht müssen wir bei der Behandlung mit Statinen auch die Halbwertszeit in unsere therapeutischen Überlegungen miteinbeziehen. Die Halbwertszeit ist die Zeit, in der ein Medikament um 50% abgebaut ist. Zum Beispiel ist bei einer Halbwertszeit von 2 Stunden nach 8 Stunden nur noch 6,25% der ursprünglichen Dosis eines Medikamentes im Blut vorhanden.

Statine haben unterschiedliche Halbwertszeiten:

  • Simvastatin: 2h
  • Pravastatin: 2h
  • Fluvastatin: 1-3h bzw. 9h (slow release Formen)
  • Cerivastatin: 2-3h
  • Lovavastatin: 2-5h
  • Atorvastatin: 14h
  • Rosuvastatin: 19h

Folglich ist für die Behandlung mit den verschiedenen Statinen daher ein optimales Timing wichtig. Würden Sie ein kurz-wirksames Statin um 8:00h morgens einnehmen, dann ist zum Zeitpunkt der maximalen Aktivität der LDL-Cholesterinbildung in der Nacht der Wirkstoff im Blut nicht mehr in einer therapeutischen Konzentration vorhanden.

Grundsätzlich gilt

  • kurz-wirksame Statine (z. B. Simvastatin, Pravastatin): immer abends einnehmen
  • lang-wirksame Statine (z. B. Atorvastatin, Rosuvastatin): können prinzipiell auch morgens eingenommen werden

Falls Ihnen eine morgendliche Einnahme ärztlich empfohlen wird, dann geht es ausschließlich darum die Regelmäßigkeit der Einnahme, die sog. Compliance sicherzustellen. Anders ausgedrückt, es ist einfacher ein Statin morgens mit den anderen Medikamenten einzunehmen, abends wird es häufiger mal vergessen.

Statine – weniger Nebenwirkungen durch geringere Dosis

Vor dem Hintergrund der möglichen Nebenwirkungen, vor allen Dingen im Bereich der Muskulatur (Schmerzen, Verspannungen, Schwäche), ist es sinnvoll, wenn Sie grundsätzlich eine möglichst geringe Dosis an Statinen einsetzen. Je geringer die Dosis der Statine, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen. Zum richtigen Zeitpunkt eingesetzt senken Statine so das LDL-Cholesterin um 35 bis 55 %.

Kurzum, auch lang-wirksame Statine sollten am besten am Abend eingenommen werden, um die Dosis und damit die Nebenwirkungen möglichst niedrig zu halten.

Statine – individuelle Dosisanpassung

Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass Statine über das Cytochrom-P450-System der Leber mit anderen Medikamenten interagieren und so auch mehr oder weniger schnell abgebaut werden können. Somit kann die Wirkung bei Menschen individuell unterschiedlich sein.

In jedem Fall gilt es, den Erfolg der Statintherapie gemeinsam mit Ihrem Arzt zu überprüfen, ein LDL-Cholesterinwert von 70-100 mg/dl ist das therapeutische Ziel, z.B. nach einem Herzinfarkt. Eine Laborbestimmung 6 Wochen nach Beginn der Behandlung gibt hier eine erste Orientierung.

Ist allerdings einmal die richtige individuelle Dosis gefunden, dann bleibt dieses Ergebnis in der Regel stabil und Kontrollen brauchen nur noch sporadisch vorgenommen zu werden.

 

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Ⓒ Cardiopraxis – Kardiologen in Düsseldorf & Meerbusch

Ein Bauchaortenaneurysma ist eine Aussackung der Hauptschlagader im Bauch. Sie überschreitet dadurch ihren maximalen Durchmesser von 3 cm. Mit etwa 40 bis 50 neuen Fällen pro 100.000 Menschen jährlich ist das Bauchaortenaneurysma das häufigste Aneurysma (entspricht mehr als 60 % aller Aneurysmen).

Risikofaktoren dafür sind:

  • männliches Geschlecht (6x häufiger als Frauen)
  • Alter > 65Jahre
  • Rauchen
  • Bluthochdruck
  • Arteriosklerose in anderen Gefäßen

Zu den Symptomen zählen Rücken- oder Bauchschmerz, ein pulsierendes Gefühl im Bauch oder ein Völlegefühl nach kleinen Mahlzeiten. Häufig zeigen sich beim Bauchaortenaneurysma aber auch keine Symptome. Diagnostizieren kann man es per Ultraschall, CT oder MRT. Zum Blutungsschock und sogar Tod kann es kommen, wenn ein Aneurysma platzt. Mit zunehmender Größe steigt auch das Risiko dafür.

Ab einem Durchmesser von mehr als 5,5 cm, vereinzelt auch schon ab 5 cm, wird ein Bauchaortenaneurysma offen chirurgisch oder Katheter-gestützt mit einem Stent behandelt. Diese Therapie wird auch bei besonders schnellem Wachstum angewandt (mehr als 10 mm pro Jahr).

Ein Screening ab dem 65. Lebensjahr ist sehr wichtig!

 

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Acetylsalicylsäure (z. B. Aspirin 100 mg) hemmt die Verklumpung der Blutplättchen und senkt so das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall. Eine generelle Empfehlung für Aspirin z. B. ab dem 50. Lebensjahr ist allerdings nicht sinnvoll – es kommt auf den Einzelfall an.

Denn das Medikament hat auch Nebenwirkungen: ein erhöhtes Blutungsrisiko. Bei Patienten mit Arteriosklerose etwa überwiegt der Nutzen das Risiko. Keinen Nutzen einer prophylaktischen Aspirin-Therapie haben dagegen gefäßgesunde Menschen oder solche mit einem moderatem kardiovaskulärem Langzeitrisiko.

Die dauerhafte Behandlung mit Aspirin ist also immer individuell zu sehen!

Wichtig ist, sollte Vorhofflimmern der Grund für eine Blutverdünnung sein, reicht Aspirin nicht aus. Hier kommen sog. Antikoagulanzien zum Einsatz (z.B NOAK`s wie Edoxaban, Dabigatran, Apixaban oder Rivaroxaban).

 

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Die Duplexsonografie der Halsschlagader (Arteria carotis) ist ein Ultraschall-Verfahren, das die Gefäße zweidimensional (Gewebe + Blutfluss = duplex) – und damit sehr genau – darstellt. Die Methode ist schmerz- und strahlenfrei und ihre Ergebnisse lassen Rückschlüsse auf den gesamten Gefäßstatus zu.

Mit der Duplexsonografie lassen sich arteriosklerotische Ablagerungen (= Plaque) erkennen. Ebenso lässt sich die Fließgeschwindigkeit des Blutes feststellen, die Rückschlüsse auf Engstellen (Stenosen) erlaubt. Auch Gefäßerweiterungen oder Fehlbildungen können so diagnostiziert werden.

Eingesetzt wird die Duplexsonografie in diesen Situationen:

  • Arteriosklerose-Screening (Risikogruppen, z.B. Diabetes mellitus)
  • Ursachenabklärung nach einem Schlaganfall
  • vor Operationen mit drohendem größerem Blutverlust (Herz, Hauptschlagader)
  • nach Operationen an der Halsschlagader

Wird Arteriosklerose festgestellt, kann diese mit Cholesterinsenker und Blutplättchen-Hemmer behandelt werden. Bei mehr als 80 % Verengung steht eine Operation zur Diskussion.

 

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Für Patienten mit bekannter Arteriosklerose (= Gefäßablagerungen in den Herzkranzgefäßen, Halsgefäßen oder Becken-Beingefäßen) gilt ein LDL-Cholesterin von weniger als 70mg/dl als optimal. Um LDL therapeutisch zu senken, werden sogenannte Statine (z. B. Atorvastatin, Simvastatin) eingesetzt. Bei 5 bis 10 % der Menschen unter Statinen treten muskuläre Nebenwirkungen (Schwäche, Schmerzen) auf.

Seit kurzer Zeit kann für bestimmte Patienten mit diesen Nebenwirkungen eine Therapie mit PCSK9-Antikörpern angewendet werden. Diese führt auch zur Cholesterinsenkung. So funktioniert die innovative Methode:

  • LDL wird über LDL-Rezeptoren in Leberzellen aufgenommen und abgebaut
  • PCSK9 bewirkt einen vermehrten Abbau von LDL-Rezeptoren
  • PCSK9-Antikörper neutralisieren PCSK9
  • Lebensdauer von LDL-Rezeptoren wird erhöht
  • LDL kann in der Leber vermehrt abgebaut werden
  • LDL-Cholesterinspiegel sinkt = weniger Arteriosklerose

Die Antikörper (Repatha®, Praluent®) spritzen sich die Patienten alle 2 Wochen selbst unter die Haut. Die Verträglichkeit der Antikörper ist sehr gut. Das LDL-Cholesterin wird zudem sehr effektiv gesenkt und liegt bei 50 bis 60 % des Ausgangswertes.
Wir in der Cardiopraxis setzen PCSK9-Antikörper seit über 2 Jahren ein und unsere eigenen Erfahrungen sind sehr überzeugend. Ein Nachteil sind die hohen Kosten: Sie liegen derzeit bei ca. 8.000 Euro pro Jahr.

 

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Erhöhtes LDL-Cholesterin ist ein wichtiger Gefäß-Risikofaktor für die Entstehung der Arteriosklerose. Und das passiert dabei:

Das Lipoprotein LDL (low-density lipoprotein) transportiert Cholesterin von der Leber ins Gewebe. Ein vereinfachtes Modell geht davon aus, dass etwa erhöhter Blutdruck die Gefäßinnenhaut (Endothel) schädigt und dadurch der komplexe Prozess der Arteriosklerose eingeleitet wird: Das LDL-Cholesterin dringt in die Gefäßwand ein und führt über entzündliche Prozesse und Umbauvorgänge zum Plaque-Wachstum.

Statine verlängern das Leben bei Gefäßerkrankungen

Wenn man das LDL-Cholesterin senkt, wirkt das also der Arteriosklerose-Entwicklung entgegen. Für die Substanzklasse der CSE-Hemmer bzw. Statine (z. B. Simvastatin, Atorvastatin etc.) ist belegt, dass sie das kardiovaskuläre Risiko bei Gefäßpatienten reduzieren. Neuere wissenschaftliche Untersuchungen zeigen: je niedriger das LDL-Cholesterin, desto grösser der therapeutische Nutzen. Für Patienten mit bekannter Arteriosklerose (= Gefäßablagerungen an den Herzkranzgefäßen, Halsgefäßen oder Becken-Beingefäßen) und/oder der Zuckerkrankheit gilt als optimales Ziel ein LDL-Cholesterin von 70mg/dl.

Beim LDL-Cholesterin gilt in der Sekundärprophylaxe: „je niedriger, umso besser“. Bei der Primärprophylaxe (d. h. es liegen keine Gefäßablagerungen vor) sind die therapeutischen Zielwerte höher und hängen auch von begleitenden Risikofaktoren ab.

Bei Nebenwirkungen von Stationen gibt es Alternativen

Durch Nebenwirkungen im Muskelstoffwechsel können Statine zu Muskelschmerzen und Muskelschwäche führen. Zum Teil liegt das daran, dass Statine als Mikronährstoffräuber eine Verarmung des Körpers an CoEnzym Q10 zur Folge haben können. Im dem Fall, dass solche Nebenwirkungen auftreten, sollten Sie mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt Kontakt aufnehmen um das weitere Vorgehen zu besprechen.

Mittlerweile gibt es sehr mit den sog. PCSK9-Inhibitoren sehr gute Alternativen. Sie sollten allerdings Statine nicht eigenständig über längere Zeit absetzen, weil Statine wissenschaftlich sehr gut belegt das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall senken.

 

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