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Plötzlicher Herztod - Kammerflimmern im Langzeit-EKG

Kammerflimmern im Langzeit-EKG

Wenn Sie das oben gezeigte EKG auf Ihrer Apple-Watch sehen, dann handelt es sich um Kammerflimmern. Nun ist die Zeit sehr knapp und es verbleiben nach Beginn des Kammerflimmerns nur noch ca. 10 Sekunden bis Sie das Bewusstsein verlieren. Kammerflimmern ist die häufigste Ursache für den plötzlichen Herztod.

Wenn Sie Glück haben, dann beginnen Menschen in Ihrem Umfeld nachdem Sie Ihr Bewusstsein verloren haben mit den Wiederbelebungsmaßnahmen. In optimalen Fällen ist ein Automatischer Externer Defibrillator, ein sog. AED zur Hand. Da in den 30 Minuten vor dem Einsetzen des plötzlichen Herztodes in ca. 2 Drittel der Fälle Symptome, wie z.B. innere Unruhe, Brustdruck oder Luftnot auftreten, haben Sie oder Menschen aus Ihrem Umfeld schon die Rettungskette unter 112 in Gang gesetzt. Geschultes Rettungspersonal ist in Stadtgebieten innerhalb von Minuten vor Ort.

Wenn das alles gut geht, und vor allen Dingen schnell läuft, dann haben Sie häufig Glück und Sie werden erfolgreich wiederbelebt, und können weiter ein aktives Leben führen.

Hier schildern wir Ihnen nun den Fall eines Mannes, der trotz günstiger Umstände, das Pech hatte, dass es im Spätherbst früher dunkel wird als im Sommer.

Fallbericht – Kammerflimmern im Langzeit-EKG

Ein 62-jähriger, sehr freundlicher Mann stellt sich zur Abklärung einer Belastungsluftnot in einer kardiologischen Klinik vor.

Am Aufnahmetag wird noch am Vormittag eine Herzultraschalluntersuchung vorgenommen. Diese zeigt als führenden Befund einer schweren Herzschwäche eine hochgradige Einschränkung der linksventrikulären Ejektionsfraktion von 25% (>55% normal).

Zeitgleich wird im Echokardiografielabor eine orientierende körperliche Untersuchung einschl. einer Auskultation des Herzens mit dem Stethoskop durchgeführt. Das differenzierte Abhören aller Ableitungspunkte ergibt unter Berücksichtigung von Atemmanövern einen deutlichen 3. Herzton über der Herzspitze.

Da eine Herzschwäche mit einem erhöhten Risiko für Herzrhythmusstörungen verbunden ist, wird ein Langzeit-EKG angelegt. Für den nächsten Tag ist eine Herzkatheteruntersuchung zur Ursachenabklärung der Herzschwäche geplant.

Am diesem Oktoberabend, die Sonne ist schon untergegangen, macht der Bettnachbar gegen 19:00 Uhr das Licht an. Er entdeckt, dass der Mann bewegungslos in seinem blauen Trainingsanzug, auf dem noch nicht aufgedeckten Bett liegt und auch nicht mehr atmet. Die herbeigerufenen Schwestern, Pfleger und Ärzte beginnen nach Prüfung der Vitalzeichen unmittelbar mit den Reanimationsmaßnahmen. Leider sind diese erfolglos und der Mann wird für tot erklärt.

Das Langzeit-EKG wird posthum, d.h. nach dem Tod ausgewertet und zeigt den seltenen Fall von Kammerflimmern im Langzeit-EKG.

Plötzlicher Herztod - Kammerflimmern im Langzeit-EKG

Kammerflimmern im Langzeit-EKG

Was sehe ich?

Die Langzeit-EKG-Registrierung zeigt zunächst (Beginn EKG-1) eine regelmäßige schmal-komplexe schnelle Folge von QRS-Komplexen. Den QRS-Komplexen vorangeschaltet ist jeweils eine P-Welle. Es handelt sich um eine Sinustachykardie, wahrscheinlich im Sinne einer Bedarfstachykardie bei hochgradiger Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion.

Im weiteren Verlauf treten zunächst vereinzelt, dann später auch gekoppelt breitkomplexige ventrikuläre Extrasystolen auf. Mit einer Extrasystole beginnt dann das Kammerflimmern (Mitte EKG-1).

Das Kammerflimmern ist initial noch höher-amplitudig. Später geht das Kammerflimmern in eine niedrig-amplitudige und sehr hoch-frequente Form über (EKG-2). Wir halten den Beginn der Herzrhythmusstörung nicht für eine Torsade de Pointes Tachykardie, da bereits zu Beginn (1. vollständige Zeile des Kammerflimmern) keine periodischen Amplituden- und Vektorwechsel auftreten. Nach ca. 25 Minuten ist eine elektrische Aktion der Herzhauptkammer nicht mehr zu erkennen. Wir sehen bezogen auf die Hauptkammern eine elektrische Nulllinie. Wir erkennen nur noch die regelmäßigen Vorhofaktionen (EKG-3).

Plötzlicher Herztod 3. Herzton

Der 3. Herzton – ein sehr schlechtes Vorzeichen

Beim Abhören des Herzens können wir immer, bis auf ganz seltene Ausnahmen den 1. Herzton und den 2. Herzton wahrnehmen. Der 1. Herzton kennzeichnet den Schluss der Verbindungsherzklappen zwischen Vor- und Hauptkammern (Anspannungston). Der 2. Herzton wird durch den Schluss der Herzklappen zwischen Hauptkammern und den abgehenden Arterien verursacht (Klappenschlusston).

Den 3. Herzton hören wir nur noch selten, weil die Menschen mit Herzschwäche meistens frühzeitig gut mit Herz-entlastenden Medikamenten behandelt werden. Er entsteht durch einen erhöhten Füllungsdruck im Herzen.

Wenn wir den 3. Herzton hören, dann ist das ein sog. Signum mali ominis (lat. Vorzeichen allen Schlechten) und die Lage ist ernst. Erfahrene Kardiologen wissen, dass eine lebensbedrohliche Situation vorliegt. Im Fall des beschriebenen Mannes war der 3. Herzton der Vorbote von Kammerflimmern im Langzeit-EKG und damit den plötzlichen Herztod.

Und noch ein weiteres Beispiel aus dem Alltag. Bei diesem 62-jährigen Mann hören wir einen Extraton (S(3+4)) als sog. Fusionsgalopp. Die visuelle Ableitung der Herztöne, das Phonokardiogramm stammt aus einer Zeit, als die Möglichkeiten zur Behandlung der Herzinsuffizienz noch sehr eingeschränkt waren. Der Fusionsgalopp ist eine Verschmelzung von 3. und 4. Herzton und die Prognose ist auch hier schlecht. Dieser Mann verstarb 15 Tage nach der Registrierung des Fusionsgalopps am Plötzlichen Herztod.

Das Herz – ein elektro-mechanisches Organ

Das Herz ist ein elektro-mechanisches Organ, d.h. einer elektrischen Herzaktion folgt ein mechanisches Zusammenziehen, eine sog. muskuläre Kontraktion. Vorkammern und Hauptkammern kontrahieren dabei nacheinander, so dass sich z.B. während die Hauptkammern Blut in Lungen- bzw. Körperkreislauf pumpen gleichzeitig die Vorkammern füllen. Das Herz ist somit eine Druck-Saugpumpe.

Diese elektro-mechanischen Prozesse im Herzen müssen geordnet ablaufen, damit ein ausreichender Kreislauf aufrechterhalten werden kann und alle Organe mit sauerstoffreichem Blut versorgt werden können. Das gilt vor allen Dingen für das sehr Sauerstoff-sensible Gehirn: ca. 10 Sekunden kein Kreislauf im Gehirn führt zu Bewusstseinsverlust.

Herzrhythmusstörungen, z.B. elektrische Extraaktionen, auch Extrasystolen genannt können den regelmäßigen elektro-mechanischen Ablauf und damit den Kreislauf des Blutes stören. Hier muss man wissen, dass jede Herzmuskelzelle das elektrische Potential hat eine Extrasystole auszulösen.

Kammerflimmern – elektrischer Sturm, mechanischer Stillstand

Die gefährlichste Herzrhythmusstörung ist das Kammerflimmern. Die elektrische Herzfrequenz beträgt 320-800 Aktionen pro Minute. Hier sind die Hauptkammern kontinuierlich elektrisch erregt, quasi in einem elektrischen Sturm und die Muskulatur der Hauptkammern befindet sich in einer mechanischen Starre, ähnlich wie einem Muskelkrampf in anderen Körperregionen. Durch die mechanische Starre kommt der Kreislauf zum Stillstand. Je länger der Kreislaufstillstand anhält, ohne dass das Herz mittels Elektroschock, der sog. Defibrillation wieder in einen normalen Rhythmus gebracht wird, desto wahrscheinlicher ist der Tod.

Kammerflimmern terminiert fast ausnahmslos nicht spontan, d.h. ohne Defibrillation kann diese Rhythmusstörung nicht beendet werden, auch nicht mit Medikamenten. Nur in sehr, sehr seltenen Fällen haben einzelne von uns im Herzkatheterlabor oder auf der Intensivstation erlebt, dass sich beginnendes Kammerflimmern wieder “gefangen” hat.

Die kontinuierliche elektrische Erregung der Hauptkammern hat zur Folge, dass sich die Herzmuskelzellen energetisch erschöpfen. Nach ca. 25 Minuten kann auch keine elektrische Erregung mehr stattfinden, das EKG geht in eine elektrische Nulllinie über.

Da die Muskulatur der Hauptkammern von denen der Vorkammern bis auf den AV-Knoten elektrisch isoliert ist, wird die rückwärts gerichtete Erregung durch den AV-Knoten blockiert. Der AV-Knoten ist ein elektrischer Verzögerer. Genauso wenig wie das häufige Vorhofflimmern auf die Hauptkammern 1:1 übertragen, genauso wenig wir das Hauptkammerflimmern rückwärts auf die Vorkammern übertragen. Das können wir auch in unserem Beispiel gut sehen, die elektrischen Vorhofaktionen sind noch lange nachdem die Hauptkammern elektrisch funktionslos sind, im EKG sichtbar. Als mechanisches Phänomen hat dieses übrigens schon William Harvey, der Entdecker des Blutkreislaufs in seinem Buch “De motu cordis et sanguinis” 1628 beschrieben.

Kammerflimmern kann erfolgreich behandelt werden – Zeit ist der kritische Faktor

Sollte ein Mensch in Ihrem Umfeld das Bewusstsein verlieren, nicht mehr ansprechbar sein und auf Schmerzreize nicht reagieren, dann müssen Sie Hilfe rufen und unverzüglich mit den Reanimationsmaßnahmen beginnen:

PRÜFEN – RUFEN – DRÜCKEN

Sollte ein AED vor Ort sein, dann setzen Sie ihn ein. Sie können nichts falsch machen, handeln Sie unverzüglich.

Literatur

 

Mehr zu: Dr. Frank-Chris Schoebel

Mehr zu: Dr. Stefan Dierkes

 

 

 

 

 

 


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Kammerflimmern – häufigste Ursache für plötzlichen Herztod 

Kammerflimmern ist eine tödliche Herzrhythmusstörung, die unmittelbar zum Kreislaufstillstand führt und daher bei fehlender Therapie unausweichlich mit dem Tod einhergeht. Folglich ist Kammerflimmern nur durch eine elektrische Therapie mittels Defibrillation terminierbar und behandelbar. 

Schätzungen gehen davon aus, dass in Deutschland pro Jahr zwischen 65.000 und 200.000 Menschen am plötzlichen Herztod versterben. Ganz überwiegend liegt dem plötzlichen Herztod Kammerflimmern zugrunde – dies in etwa 80% der Fälle. Bei den restlichen 20% der Fälle geht man davon aus, dass der plötzliche Herztod durch eine primäre Bradykardie bzw. Asystolie, das heißt das gänzliche Fehlen von elektrischer Erregung im Herzen, stattfindet. Letztendlich führt unbehandeltes Kammerflimmern über Minuten dann auch zur Asystolie. 

 Kammerflimmern – elektrischer Sturm, mechanischer Stillstand 

Im normalen, gesunden Zustand kommt es im elektromechanischen Organ Herz zu einer koordinierten, homogen Erregungsausbreitung mit einer zeitgleichen Erregung der Herzmuskelzellen in den Hauptkammern, welches eine geordnete Kontraktion des Herzmuskels nach sich zieht. Folglich wird das Blut in den Herzkreislauf ausgeworfen. 

Die genauen elektrophysiologischen Mechanismen des Kammerflimmerns sind noch nicht eindeutig geklärt. Allerdings weiß man, dass beim Kammerflimmern regionale Erregungsabläufe gestört sind und es zur Initiierung von hochfrequenten, elektrischen Erregungen in der Herz-Hauptkammer >320 Erregungen/min kommt. Mechanisch bedeutet dies lediglich ein “Zucken” des Herzens, es erfolgt keine geordnete Kontraktion und damit auch kein Auswurf des Blutes in den Kreislauf. Gleichbedeutend ist dies ein Kreislaufstillstand. 

Kammerflimmern – am häufigsten bei Herzinfarkt 

Prinzipiell kann jede strukturelle Herzerkrankung mit einer vermehrten Neigung zu Herzrhythmusstörungen – und damit auch Kammerflimmern – einhergehen. Jedoch ist die mit Abstand wichtigste Ursache für ein Kammerflimmern ein akuter Herzinfarkt, der für etwa 80% aller Ereignisse verantwortlich gemacht wird.  

WICHTIG: Und weil bei einem Herzinfarkt das Kammerflimmern so häufig ist, sollten Sie bei einem ablaufenden Herzinfarkt sich auch nie mit einem PKW in die Klinik fahren lassen oder gar selber fahren. Daher bei Herzinfarkt immer die koronare Rettungskette unter 112 in Gang setzen. Die professionellen Rettungskräfte sind in wenigen Minuten vor Ort und haben den lebensrettenden Defibrillator immer dabei. 

Weitere Ursachen für Kammerflimmern sind: 

Kammerflimmern – Was ist zu tun? 

Beim Kammerflimmern muss sofort mit den Wiederbelebungsmaßnahmen begonnen werden. Hier hilft der Algorithmus prüfen – rufen – drücken. 

  • Prüfen: Feststellen des Kreislaufstillstandes durch fehlende Reaktion auf Ansprache und abnormale oder fehlende Atmung. 
  • Rufen: Absetzen des Notrufes unter 112 
  • Drücken: Beginn mit der Kardio-Kompression 

Die einzige Möglichkeit ein Kammerflimmern zu durchbrechen, ist die Defibrillation. Daher ist es so wichtig, bei Wiederbelebungsmaßnahmen und Vorhandensein mehrerer Ersthelfer einen Defibrillator einzusetzen. Zum Beispiel finden Sie einen AED an öffentlichen Plätzen oder Gebäuden. 

Die Prognose sinkt je länger es dauert bis Wiederbelebungsmaßnahmen eingeleitet werden. Bemerkenswert sinkt die Überlebenswahrscheinlichkeit ohne lebensrettende Massnahmen um etwa 10% pro verstrichener Minute. 

Kammerflimmern – Langzeittherapie 

 Wird ein Kammerflimmern durch ein einmaliges, akutes Ereignis, z.B. durch einen Herzinfarkt oder einen Stromschlag ausgelöst, dann ist die Prognose in den allermeisten Fällen gut und spezifisch vorbeugende Maßnahmen brauchen nicht ergriffen zu werden. 

Falls jedoch eine chronische Erkrankung der Auslöser ist, dann müssen dauerhafte spezifische therapeutische Mittel eingesetzt werden, um ein erneutes Kammerflimmern zu verhindern bzw. zu unterbrechen. Zu den chronischen Erkrankungen, die Kammerflimmern auslösen können, gehören zum Beispiel: 

  • Herzmuskelschwäche, vor allem nach Herzinfarkt
  • Herzmuskelerkrankungen (Dilatative Kardiomyopathie, Hypertrophe Herzmuskelerkrankung, Non-compaction Kardiomyopathie) 
  • Primäre elektrische Erkrankung (z.B. Long-QT Syndrom) 

Nach einem sog. überlebten Plötzlichen Herztod durch Kammerflimmern wird bei einer chronischen Herzerkrankung fast immer ein Implantierbarer Kardioverter Defibrillator (ICD) eingebaut. Zwar kann die medikamentöse Therapie die Häufigkeit von wiederholtem Kammerflimmern senken, aber nie vollständig vor Kammerflimmerepisoden schützen. Nur der ICD als spezialisiertes Schrittmachersystem kann dann das Kammerflimmern mittels Elektroschock über eine Elektrode von innen terminieren. Kurzum gilt für den Träger eines ICD: “Der Patient hat seinen Notarzt an Bord“. 

Eine Zwischenstellung zwischen akuten und chronischen Herzerkrankungen als Auslöser von Kammerflimmern sind akute Erkrankungen mit anfänglich nicht sicher abschätzbarem und längerem Heilungsverlauf. Zu diesen zählt vor allen Dingen die Herzmuskelentzündung, die sog. Myokarditis mit mutmaßlich vorübergehender Herzschwäche und einem erhöhten Risiko für Kammerflimmern, z.B. gekennzeichnet durch zahlreiche ventrikuläre Extrasystolen. Daher implantieren wir in solchen Fällen nicht sofort einen ICD, sondern der Patient trägt eine sog. Defi-Weste, bis die Erkrankung im optimalen Fall abgeheilt ist und sich damit auch das Risiko für Kammerflimmern normalisiert hat. 

 Kammerflimmern – wie beuge ich vor 

Es gibt strukturelle Krankheitszustände des Herzens, da ist das Risiko für Kammerflimmern so hoch, dass wir einen ICD empfehlen BEVOR das erste Mal Kammerflimmern aufgetreten ist. Die häufigste Konstellation ist hier eine Koronare Herzkrankheit mit einer linksventrikulären Ejektiosnfrakton von <35% nach einem Herzinfarkt. In diesen Fällen wird heutzutage der ICD primär-prophylaktisch implantiert, so dass der betroffene Mensch in der Zukunft geschützt ist.  

Demgegenüber besteht das Problem, dass nur etwa 10-15% aller Menschen mit plötzlichem Herztod in die Gruppe der Hochrisikopatienten fallen, die für einen primär-prophylaktischen ICD in Frage kommen. Daher ist es für uns besonders wichtig, das Ereignis zu verhindern bzw. im Akutfall möglichst schnell zu versorgen: den Herzinfarkt.  In erster Linie geschieht dies durch die Minimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren wie unbehandelter Bluthochdruck, Zuckererkrankung, Fettstoffwechselstörung, Rauchen sowie Übergewicht und Bewegungsarmut. Jedoch im Akutfall sollten Sie unverzüglich handeln und die Rettungskette unter 112 in Gang setzen. 

Hier geht es zum Fallbericht: Kammerflimmern

Literatur

 

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Holiday Heart Syndrom – was ist das?

Im Jahr 1978 hat Philipp Ettinger den Begriff Holiday Heart Syndrom erstmalig beschrieben. Die Grundlage dafür war die Beobachtung, dass in Urlauben beziehungsweise nach dem Wochenende bei vermehrtem Alkoholgenuss häufiger Herzrhythmusstörungen bei Patienten aufgetreten sind. Die heutige Definition des Holiday Heart Syndroms umfasst zunächst einmal allgemein alkoholinduzierte Herzrhythmusstörungen und meint hier vor allem das Vorhofflimmern. Neben dem exzessiven vorübergehenden Alkoholtrinken ist aber heute auch das regelmäßige vermehrte Alkoholtrinken Bestandteil des Syndroms.

Holiday Heart Syndrom – Wie viel ist zu viel?

Beobachtungen zeigen: Bei Männern führen mehr als 36 g Alkohol pro Tag regelmäßig, bei Frauen mehr als 24 g Alkohol regelmäßig pro Tag zu vermehrten Herzrhythmusstörungen. Zu beachten ist, dass die individuellen Grenzwerte unterschiedlich niedrig sein können. Vor allem auch deswegen, weil die Alkohol-abbauenden Enzyme unterschiedliche genetisch determinierte Aktivitäten haben können. In der Regel gelten für Frauen niedrigere Grenzwerte als für Männer. In Abgrenzung zu sonstigen Formen des Vorhofflimmerns ist es wichtig zu wissen, dass das Holiday Heart Syndrom strukturell herzgesunde Menschen umfasst. Das heißt: Wir haben keine anderweitige Erklärung einer Herzerkrankung, die für die Herzrhythmusstörungen verantwortlich ist.

Entstehung von Herzrhythmusstörungen durch Alkohol

Die genauen Ursachen der Entstehung von Herzrhythmusstörungen durch Alkohol sind noch nicht eindeutig geklärt. Im Wesentlichen werden zwei Gruppen unterschieden.

Direkte Effekte auf das Herz: Hierzu gehören toxische Effekte auf den Herzmuskel mit Zelltod, oxidativem Stress sowie Störung von elektrischen Gleichgewichten über der Zellmembran.

Indirekte Effekte: Alkohol fördert allgemein akzeptierte Risikofaktoren für das Zustandekommen von Vorhofflimmern. Insbesondere zählen hierzu:

Beobachtbare elektrische Veränderungen am Herzen durch Alkohol

Der Alkoholeinfluss am Herzen macht sich zum einen bemerkbar, indem sich die Erregungsbildung und -leitung am Herzen verändert. Im EKG können wir Verlängerungen der PQ-Zeit beziehungsweise frequenzkorrigierten QT-Zeit beobachten. Zudem lassen sich vor allem Rhythmusstörungen der Vorkammer feststellen, aber auch ventrikuläre Extrasystolen sind zu beobachten. Im Einzelnen führt Alkohol zu folgenden Herzrhythmusstörungen:

  • Sinustachykardie
  • Supraventrikuläre Extrasystolie
  • Ventrikuläre Extrasystolie
  • Vorhofflimmern

Diagnostik und Verlauf des Holiday Heart Syndroms

Die Diagnose Holiday Heart Syndrom stellt man bei Dokumentation von Herzrhythmusstörungen in Zusammenhang mit einem kurzfristig exzessiv erhöhten oder einem dauerhaft vermehrten Alkoholgenuss. Differentialdiagnostische Ursachen für das Zustandekommen der Herzrhythmusstörungen werden durch die Krankengeschichte, elektrokardiografisch und auch durch Ultraschalluntersuchungen, gegebenenfalls auch durch weiterführende Diagnostik ausgeschlossen. Wichtig ist auch für die Diagnose und den Verlauf, dass die Erkrankung unter Alkoholabstinenz reversibel ist.

Therapeutische Konsequenzen beim Holiday Heart Syndrom

Natürlich ist die therapeutische Konsequenz eine Abstinenz beziehungsweise eine Alkoholreduktion. Es ist davon auszugehen, dass leichter Alkoholgenuss wie z.B. 2 Gläser/Woche kein erhöhtes Risiko für Vorhofflimmern bedeutet. Man muss allerdings betonen, dass es individuell unterschiedliche Wirkungen und Schwellenwerte gibt.

Eine kürzlich durchgeführte wissenschaftliche  Untersuchung hat gezeigt, dass bei Menschen mit regelmäßigem Alkoholverzicht das Wiederauftreten von Vorhofflimmern innerhalb eines 6-Monatzeitraums um ca. 1 Drittel verringern kann.

Zudem unterscheiden wir die primär prophylaktische Wirkung, das heißt, wir wollen das Erstauftreten von Vorhofflimmern vermeiden. Darüber hinaus gehen wir von einer sekundär prophylaktischen Wirkung aus. Das bedeutet: Auch bei anderweitig strukturell bedingtem Vorhofflimmern beeinflusst ein reduzierter Alkoholgenuss, neben der üblichen medikamentösen und katheterablativen Therapie den klinischen Verlauf günstig.

Das Holiday Heart Syndrom ist eine wichtige Entität in unserem klinischen Alltag. Wie so häufig gilt auch hier: Die Dosis macht das Gift.

 Literatur

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Langsamer Herzschlag am Morgen nach dem Aufstehen – AV-junktionaler Rhythmus bei vagaler Gegenregulation

Vorgeschichte – Übelkeit und Speichelfluss NACH dem Aufstehen

Ein 61-jähriger gesunder Mann berichtete, dass seit 2 Monaten vor allen Dingen am Morgen ca. 30-45 Minuten NACH dem Aufstehen anfallsartige Benommenheit in Verbindung mit einem langsamem starken Herzschlag auftritt. Begleitet wurden diese Episoden immer wieder von Übelkeit bis hin zu Erbrechen und von gesteigertem Speichelfluss. 

Eine auswärtige kardiologische Untersuchung einschließlich eines Langzeit-EKGs zeigt aus dortiger Sicht keine Auffälligkeiten. Die orthopädische und die neurologische Abklärung einschließlich eines MRTs des Gehirns ergaben keinen richtungsweisenden Befund. Daher riet der versierte Neurologe zur Anschaffung einer Smartwatch mit EKG-Funktion (Apple-Watch 5). 

Sinusrhythmus -Apple Watch 5 – EKG

Asymptomatischer Normalbefund

Was kann ich sehen:

  • elektrische Herzfrequenz 79 bpm
  • P-Welle gut sichtbar (grüne Punkte)
  • regelmäßige P-Wellen mit konstantem Intervall, jeder P-Welle folgt ein QRS-Komplex mit gleichem Abstand = Sinusrhythmus
  • intermittierende breit-komplexige elektrische Extraaktionen (Extrasystolen, blaue Punkte)

Diagnose durch Apple

  • Sinusrhythmus

Diagnose durch den Kardiologen

  • Sinusrhythmus mit einzelnen ventrikulären Extrasystolen

AV-junktionaler Ersatzrhythmus mit U-Welle – Apple Watch 5 – EKG

Symptomatische Episode mit langsamem Herzschlag

Was kann ich sehen:

  • elektrische Herzfrequenz 49 bpm
  • P-Welle nicht sichtbar
  • regelmäßige Zusatzwelle in der T-Welle (rosa Punkte)

Diagnose durch Apple

  • Herzfrequenz unter 50 bpm, keine Aussage zum Herzrhythmus

Diagnose durch den Kardiologen

  • AV-junktionaler Ersatzrhythmus
  • U-Welle (rosa Punkte)
  • differentialdiagnostisch AV-Block I mit langer Überleitung unwahrscheinlich, da PQ-Zeit (Abstand zwischen Zusatzwelle in der T-Welle bis zum Beginn des QRS-Komplexes) mit 800 ms extrem lang wäre bei stabiler 1:1 Überleitung

Kurzbeschreibung – AV-junktionaler Ersatzrhythmus und U-Welle

AV-junktionaler Rhythmus bedeutet rein elektrisch betrachtet, dass der AV-Knoten zwischen Vorkammer (A=Atrium) und Hauptkammer (V-Ventrikel) die Taktgeberfunktion des Herzens übernimmt. Typischwerweise ist der AV-Knotenrhythmus mit ca. 45 bpm langsamer als der Rhythmus des vorgeschalteten Sinusknotens in der rechten Vorkammer (normal 50-100 bpm).

Die Ursache für  einen AV-junktionalen Rhythmus kann ein anhaltender struktureller bzw. funktioneller vorübergehender Ausfall des Sinusknotens sein. Daher sprechen wir auch von einem Ersatzrhythmus (für den Sinusknoten). Von einer strukturellen Störung des Sinusknotens sprechen wir, wenn die Zellen des Sinusknoten  so stark verändert sind , dass dieser keinen normalen Rhythmus mehr bilden kann, z.B. als Folge einer Entzündung.

Eine funktionelle Störung des Sinusknotens  ist vorübergehend und fast ausschließlich die Folge einer sog. vagalen Reaktion. Der Nervus vagus (“Bremser”) ist im vegetativen Nervensystem der Gegenspieler des Nervus sympathikus (“Gasgeber”). Folglich ist eine vagale Reaktion gekennzeichnet durch langsamen Herzschlag, Blutdruckabfall, Übelkeit, gelegentlich auch Speichelfluss, enge Pupillen und Benommenheit bis hin zum Bewußtseinsverlust. Ausserdem ist eine vagale Reaktion auch als eine übersteuernde Gegenregulation auf eine starke Aktivierung des sympathischen Anteils des vegetativen Nervensystems möglich.

Eine U-Welle sehen wir selten. Sie kommt nicht nur bei einer sehr starken vagalen Reaktion, sondern auch bei Menschen vor, die in ihrem vegetativen Nervensystem konstitutionell eher einen sog. Vagotonus haben. Gelegentlich tritt sie auch bei niedrigen Kaliumspiegeln auf.

AV-junktionaler Ersatzrhythmus – Folge einer Dysbalance des vegetativen Nervensystems

Der AV-junktionale Ersatzrhythmus wurde bei diesem Fall übrigens ausschließlich mit dem Smartphone-EKG am “point-of-action” dokumentiert, 2 Langzeit-EKGs waren diesbezüglich unauffällig.

Folglich mussten wir uns auf die Suche nach der Ursache machen. Die konventionelle kardiologische Diagnostik mit Ruhe-EKG, Langzeit-EKG, Belastung-EKG und  Stress-Echokardiografie ergaben keinen pathologischen Befund. Kurzum, Herzmuskel- und Herzklappenfunktion waren in Ruhe und bei Belastung normal, Hinweise auf eine Durchblutungsstörung des Herzmuskels, eine sog. Koronare Herzkrankheit ergaben sich bei dem 61-jährigen Mann ebenfalls nicht.

Die Angabe, dass bei den symptomatischen Episoden ein vermehrter Speichelfluss auftrat, war ein starker Hinweis dafür, dass der AV-junktionale Ersatzrhythmus in diesem Fall ein Begleitphänomen einer vagalen Reaktion war. Also mussten wir uns als nächstes fragen, was die auslösende Ursache war und ob es möglicherweise eine Gegenregulation einer primär übersteigerten Aktivität des Nervus sympathikus war. Hierfür sprach schon einmal, dass die Ereignisse fast ausschließlich am Morgen NACH dem Aufstehen mit einer Latenz von 30-45 Minuten auftraten.

Wenn wir am Morgen aufstehen, dann muss sich unser Kreislauf nach einer entspannenden Nacht an die aufrechte Körperposition anpassen. So fließen nun im Stehen ca. 4/7 des venösen Rückstroms von der Großzehe bis zum Herz gegen die Schwerkraft bergauf. Hier schaltet sich das sympathische Nervensystem ein, so dass vermittelt durch Adrenalin und Noradrenalin ein Anstieg der Herzfrequenz und des Blutdrucks für eine ausreichende Durchblutung des Kopfes sorgen, um eine Ohnmacht zu verhindern.

Bei unserem Mann war diese Reaktion mit hoher Wahrscheinlichkeit besonders ausgeprägt. Hierfür spricht auch, dass bei einem Kreislauftest in der Cardiopraxis die Herzfrequenz vom Liegen zum Stehen um 37 bpm anstieg. Das ist für einen Mann in diesem Alter äußerst ungewöhnlich. Folglich mussten wir von einer übersteigerten Aktivität des sympathischen Nervensystems ausgehen.

AV-junktionaler Ersatzrhythmus – Nahrungsergänzungsmittel KarenzymⓇ mit Rutin als indirekte Ursache?!

Der betroffene 61-jährige Mann hatte im Vorfeld der Symptome über einen längeren Zeitraum das Nahrungsmittel KarenzymⓇ und damit eine Tagesdosis von 100 mg Rutin eingenommen. Rutin ist ein Hemmer des Enzyms Catechol-O-Methytransferase, welche entscheidend für den Abbau der Neurotransmitter Dopamin, Adrenalin und Noradrenalin ist.

Daher lautete die Arbeitshypothese: Rutin bewirkt eine Abbaustörung von Dopamin, Adrenalin und Nordarenalin, was wiederum eine gesteigerte Aktivität des Nervus Sympathikus zur Folge hat und das Risiko für vagale Gegenregualtionen erhöht. In Verbindung mit einem sehr starken zusätzlichen Stimulus für den Nervus sympathikus, in diesem Fall das Aufstehen nach dem Nachtschlaf, treten gehäuft vagale Reaktionen mit den beschriebenen Symptomen und dem AV-junktionalen Ersatzrhythmus auf.

KarenzymⓇ wurde abgesetzt. Zur unmittelbaren Beseitigung wurde Reserpin (Rauwolfia Tropfen) für den verstärkten Abbau von adrenergen Neurotransmittern gegeben. Desweiteren wurde Magnesium-Bisglycinat empfohlen. Magnesium unterstützt als Kofaktor die Aktivität der Catechol-O-Methyltransferase und die Aminosäure Glycin gilt als beruhigender Neurotransmitter.

Im weiteren Verlauf traten dann nach einigen Tagen keine symptomatischen Episoden mehr auf, was als indirekter Beweis für die Hypothese gewertet werden muss.

Nahrungsergänzungsmittel – Einfluss auf das vegetative Nervensystem beachten

Nahrungsergänzungsmittel, in diesem Fall das frei verkäufliche Rutin können einen relevanten Einfluss auf das Herz-Kreislaufsystem haben. Falls Sie solche Substanzen einsetzen, dann sollten Sie neben Symptomen auf Herzfrequenz und Blutdruck achten. Wenn Sie hier relevante Veränderungen bemerken, dann sollten Sie die Substanz absetzen.

 

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Herzrhythmusstörungen – EKG-Aufzeichnung enorm wichtig

Herzrhythmusstörungen können episodenhaft auftreten, wir nennen dies dann paroxysmal. Oder sie treten stetig über einen längeren Zeitraum auf. In diesem Fall sprechen wir dann von permanenten Herzrhythmusstörungen. Wichtig für die Diagnostik und weitere Therapie ist, dass bei paroxysmalen Herzrhythmusstörungen diese im EKG aufgezeichnet und dokumentiert werden.

Da Herzrhythmusstörungen beispielsweise nur einmal die Woche oder nur einmal im Monat auftreten können, reicht hier ein Ruhe-EKG mit einem Aufzeichnungszeitraum von 30 Sekunden nicht aus. Indes zeichnet ein Langzeit-EKG den Herzrhythmus über 24 Stunden auf, dies kann verlängert werden auf 7 Tage mit einer Aufzeichnungsdauer von insgesamt 168 Stunden. Auch die auf Smartphone basierten 1-Kanal– oder 6-Kanal-EKGs, die die Patienten selbst anfertigen, haben einen Aufzeichnungszeitraum von 30 Sekunden. Allerdings ist zu beachten, dass Herzrhythmusstörungen auch in asymptomatischer Form auftreten können, sodass bei gezielten Fragestellungen für die Diagnostik eine langfristige EKG-Aufzeichnung nötig ist.

Durchgehende EKG-Dokumentation mit dem implantierbaren Loop-Recorder

Der implantierbare Loop-Recorder ist ein sehr kleines Gerät, welches neben dem Brustbein subkutan implantiert werden kann.  Dabei sind die neuesten Geräte kleiner als ein USB-Stick mit einem Gewicht von ca. 2,5g. Zudem sind die Geräte seit einigen Jahren zunehmend kleiner geworden, sodass sie schon unter lokaler Betäubung mit einer größeren Spitze injiziert werden können. Die Batterieleistung reicht sogar aus, um ein EKG über einen Zeitraum von etwa 3 Jahren zu erstellen.

Implantierbarer Loop-Recorder: EKG-Aufzeichnung und Auswertung

Der implantierbare Loop-Recorder speichert relevante EKG-Episoden ab. Dafür hat man zuvor die Grenzwerte definiert, die typischerweise folgende sind:

  • Herzstillstand > 4 Sekunden
  • Herzfrequenz < 40/min
  • Herzfrequenz > 170/min (bei jüngeren Menschen auch höher)
  • Episoden von Vorhofflimmern

Folglich werden diese Episoden im Loop-Recorder gespeichert. Danach können vom Arzt über einen auflegbaren Magneten diese Episoden ausgelesen und beurteilt werden. Außerdem besteht die Möglichkeit, dass der Patient selbst ein Gerät von außen auf den Loop-Recorder auflegen und somit die letzten Minuten des EKGs speichern kann. Folglich hat der Arzt damit eine klare Kopplung zwischen dem EKG-Befund und den klinischen Beschwerden des Patienten.

Darüberhinaus erfolgt die Abfrage des implantierbaren Recorders alle 3 bis 6 Monate in der Arztpraxis bzw. unmittelbar nach dem Auftreten eines klinischen Ereignisses. Des Weiteren kann man ein sogenanntes Home Monitoring durchführen: dass heisst relevante Episoden werden beispielsweise an das Implantationszentrum selbst digital übermittelt.

Implantierbarer Loop-Recorder: Wann ist er sinnvoll?

Derzeit bestehen zwei eindeutige Indikationen für einen implantierbaren Loop-Recorder. Zum einen sind dies kurze wiederholte Ohnmachtsanfälle, bei denen in der konventionellen Diagnostik kein richtungsweisender Befund für die Ursache zu erheben war. Besonders bei älteren Menschen gibt es jedoch bei unklaren Ohnmachtsanfällen häufig kurzfristige Störungen der Herzelektrik mit einem erniedrigten Puls. Anhand der Diagnostik niedriger Puls oder kurzfristiger Herzstillstand gekoppelt mit einer Ohnmacht ist die therapeutische Konsequenz eine Herzschrittmacherimplantation. Im Vergleich seltener treten bösartige Herzrhythmusstörungen aus der Hauptkammer auf. Dann besteht sogar die Indikation für einen implantierbaren Defibrillator.

Weiterhin gibt es es eine zweite wichtige Indikation für den implantierbaren Loop-Recorder, und zwar der kryptogene Schlaganfall. Dabei handelt es sich um Schlaganfälle ohne eine erkennbare Ursache. Eine Ursache hierfür kann ein nicht bemerktes paroxysmales Vorhofflimmern sein. Immerhin 20 bis 25% aller Schlaganfälle sind kryptogene Schlaganfälle. Kann der Loop-Recorder das paroxysmale Vorhofflimmern nachweisen, wird in der Folge eine Blutverdünnung notwendig. Dadurch gibt es effektiveren Schutz vor einem Zweitereignis.

Implantierbarer Loop-Recorder: Zusammenfassung

Der implantierbare Loop-Recorder ist das für uns intensivste, zur Verfügung stehende EKG-Monitoring. Dabei haben die Ergebnisse auch therapeutische Konsequenzen, insbesondere bei unklaren wiederholt auftretenden Ohnmachtsanfällen sowie bei Schlaganfällen unklarer Ursache.

 

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1-Kanal-EKG mit Smartphone

Verschiedene Hersteller bieten mittlerweile 1-Kanal-EKG-Systeme an. Diese erlauben es Ihnen, auch zu Hause über das Smartphone eine elektrische Herzstromkurve abzuleiten. Die Systeme, egal ob von AliveCor, Apple oder Samsung, sind medizinisch wertvoll und sehr gut geeignet zur Dokumentation von Herzrhythmusstörungen. Zum Beispiel ist ihre Diagnose von Vorhofflimmern zu über 95% sicher.

Allerdings leitet das 1-Kanal-EKG nur eine von 12 Standardableitungen ab. Die Ableitung I bildet lediglich einen Teil der Seitenwandregion der linken Hauptkammer ab. Jedoch ist das Herz ein dreidimensionales Organ und wir unterscheiden neben der Seitenwand noch eine Vorderwand und eine Hinterwand.

Normales Ruhe-EKG beim Arzt

Das Standard-EKG hat 12 Ableitungen. Hierfür benötigen wir Elektroden an Armen, Beinen und Körperstamm. Mit diesen 12 Ableitungen können wir alle Regionen des Herzens, also Vorderwand, Seitenwand und Hinterwand, elektrisch genau abbilden. Neben einer Herzrhythmusdiagnostik erlaubt uns ein vollständiges EKG auch eine gute Herzinfarktdiagnostik.

AliveCor KardiaMobile 6L – EKG-Ableitungen

Bereits vor über 5 Jahren hat AliveCor mit EKG KardiaMobile das erste Smartphone-basierte 1-Kanal-EKG auf den Markt gebracht. Nun hat die Firma das KardiaMobile 6L herausgebracht. Dieses verfügt über die sogenannten 6 Extremitätenableitungen: I, II, III, aVR, aVL und aVF.

  • Hinterwand des Herzens = II, III, aVF
  • Seitenwand des Herzens = I, aVL
  • Vorderwand des Herzens = keine Ableitung

Gerade die Vorderwand ist über einen Verschluss des Ramus interventricularis anterior häufig der Schauplatz eines Herzinfarktes. Aber diese Region wird mit dem 6-Kanal EKG nicht richtig erfasst. Zur genauen Abbildung der Vorderwand benötigen wir die bekannten Brustwandableitungen, die mit dem AliveCor KardiaMobile 6L nicht möglich sind.

Ein Vorteil des Kardia Mobile 6L ist eine bessere Abbildung der P-Welle, das ist die elektrische Vorhofaktion. Folglich können wir als Fachleute den Sinusrhythmus vom Vorhofflimmern noch besser unterscheiden. Des Weiteren können elektrische Extraaktionen, sogenannte Extrasystolen aus der Hauptkammer, im Hinblick auf ihren Ursprungsort besser abgegrenzt werden.

AliveCor KardiaMobile 6L – wie wird abgeleitet?

Man legt die Unterseite der Kontaktplatte auf den Unterschenkel des LINKEN Schienbeins. Dann berühren die rechte und die linke Hand jeweils die Oberseite der Kontaktplatte rechts und links. 30 Sekunden beträgt die Aufzeichnungsdauer und das EKG wird direkt an das Handy übertragen.

AliveCor KardiaMobile 6L – keine Herzinfarktdiagnostik

Auch das AliveCor KardiaMobile 6L ist nicht für die Herzinfarktdiagnostik geeignet, weil es die Vorderwand als häufigste Infarktregion nicht abbildet. Das 6-Kanal-EKG ist etwas störanfällig, da es nicht selten zu Verwackelungsartefakten kommt. Allerdings ist auch mit dem AliveCor KardiaMobile 6L eine stabile 1-Kanal-Ableitung möglich. So wie bei der Apple Watch und z. B. auch beim Kardia Mobile.

AliveCor KardiaMobile 6L am besten für Bewertung durch Kardiologen geeignet

Das AliveCor KardiaMobile 6L ist ein gutes Gerät und erlaubt Ärztinnen und Ärzten eine bessere Bewertung des EKGs. Für den Laien hat es aus unserer Sicht allerdings keinen Mehrwert. Darüber hinaus muss man auch die Kosten beachten.

Mehr zu: Dr. Frank-Chris Schoebel

 

 

 

 

 

 


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Ⓒ Cardiopraxis – Kardiologen in Düsseldorf & Meerbusch

 

QT-Zeit – Was ist das?

Die sogenannte QT-Zeit ist ein EKG-Parameter, den wir im 12-Kanal-Oberflächen-EKG in Ruhe messen können. Die QT-Zeit wird erfasst vom Beginn der sogenannten Q-Zacke bis zum Ende der T-Welle. Folglich entspricht sie der Erregungsausbreitung und der Erregungsrückbildung in den Herzhauptkammern.

Die QT-Zeit ist ein sehr wichtiger EKG Parameter. Unserer Meinung nach wird die QT-Zeit bei der Gabe von Medikamenten allerdings zu wenig beachtet, vor allem Veränderungen der QT-Zeit im Verlauf werden zu selten bewertet.

QT-Zeit – Wichtige Hinweise zur Messung

Die QT-Zeit ist abhängig von der Herzfrequenz, das heißt: Je niedriger die Herzfrequenz, umso länger ist die QT-Zeit und umgekehrt. Die Messung der QT-Zeit ist nicht immer einfach, da das Ende der T-Welle bei niedriger Amplitude oder Auftreten von U-Wellen nicht immer leicht abzugrenzen ist. Wichtig ist vor allem auch, dass man sich auf eine Ableitung im EKG bezieht und auch die Kontrollmessung im Verlauf an dieser Ableitung durchführt. So lassen sich gut Vergleiche ziehen.

Aufgrund der Frequenzabhängigkeit normiert man die QT-Zeit auf eine Herzfrequenz von 60 Schlägen/min, so dass wir eine frequenzkorrigierte QT-Zeit angeben. Das entspricht der Schreibweise QTc.

Zur Berechnung der frequenzkorrigierten QTc-Zeit gibt es unterschiedliche Formeln, die in den EKG-Geräten hinterlegt sind. Die häufig angewandte Formel nach Bazett hat Schwächen, insbesondere bei niedrigen und hohen Herzrequenzen, sodass wir die Formel nach Fridericia bevorzugen:

QTc = QT-Dauer [s] : RR Intervall [s]

Das RR-Intervall beschreibt den Abstand zwischen R-Zacken im EKG.

Die Richtwerte für die frequenzkorrigierte QT-Zeit sind geschlechterabhängig:

Bei Frauen < QTc 460 ms
Bei Männern < QTc 450 ms

QTc- Zeit-Verlängerung – klinische Bedeutung

Eine Verlängerung der frequenzkorrigierten QT-Zeit geht mit einem erhöhten Risiko von Herzrhythmusstörungen aus der Herzhauptkammer einher. Das Risiko steigt mit zunehmender QTc-Verlängerung und es ist insbesondere bei einer frequenzkorrigierten QT-Zeit > 500 ms mit einem erhöhten Risiko zu rechnen.

Die typische Herzrhythmusstörung aus der Herzhauptkammer ist die sogenannte Torsade-de-Pointes-Tachykardie, welche üblicherweise spontan endet und selten in ein Kammerflimmern übergeht. Das Problem bei ihrem Auftreten sind mögliche kurzzeitige  Bewusstseinsverluste, sogenannte Synkopen. Die wiederum können zu Stürzen führen, bei denen sich betroffene Personen verletzen.

QTc- Zeit-Verlängerung – was sind die Ursachen?

Es gibt das angeborene Long-QT-Syndrom, welches genetisch bedingt und eher selten ist. Häufiger ist das erworbene Long-QT-Syndrom und insbesondere die QT-Zeit-Verlängerung durch bestimmte Medikamentengruppen. Typische Medikamentengruppen, die eine verlängerte QT-Zeit im EKG verursachen können, sind Antiarrhythmika, Antibiotika, Psychopharmaka.

Hier eine Auswahl von häufig eingesetzten Medikamenten mit QT-verlängernder Wirkung

  • Voriconazole, Fluconazol, Itraconazol, Ketoconazol
  • Levofloxazin,Moxifloxazin, Ofloxacin, Ciprofloxacin
  • Clarithromycin,Erythromycin, Roxithromycin, Azithromycin
  • Cotrimoxazol
  • Lithium, Escitalopram,Venlafaxin,  Amitriptylin, Nortriptylin, Citalopram, Doxepin, Fluoxetin, Clomipramin
  • Imipramin, Trimipramin, Paroxetin, Sertalin
  • Sotalol, Amiodaron, Quinidin, Procainamid, Flecainid
  • Alfuzosin, Vardenafil 
  • Tacrolismus, Tamoxifen 
  • Astemizol, Terfenadine, Diphenhydramin

Eine ausführliche Liste finden Sie unter der unten genannten Literaturangabe.

QT-Verlängerung – Risiko für ventrikuläre Tachykardie des Herzens

Das Risiko für die gefürchtete Torsades-de-Pointes-Tachykardie der Herzhauptkammern (siehe Bild “Vorhofflimmern + Torsades-de-Pointes-Tachykardie unter Sotalol”) bei einer QT-Zeit-Verlängerung ist von Medikament zu Medikament unterschiedlich. Das heißt: Bei gleicher QT-Zeit-Verlängerung ist das Risiko einer Torsade nicht gleich, sondern einzelne Medikamente haben in sich ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Torsaden. Weitere Risikofaktoren für das Auftreten von Torsaden bei QT-Verlängerungen sind:

Lange QT-Zeit und Herzrhythmusstörungen – praktische Beispiele

Typische Auslösesituationen für das Auftreten von Torsaden bei QT-Zeit-Verlängerung entstehen durch die Kombination von QT-Zeit-verlängernden Medikamenten und begünstigenden Risikofaktoren. Eine typische Auslösesituation sieht wie folgt aus:

Beispiel 1. Unter einer Dauermedikation mit einem QT-Zeit-verlängernden Psychopharmakon (A) wird ein Antibiotikum (B) hinzugefügt, welches ebenfalls die QT-Zeit verlängert. Zudem tritt beispielsweise als Nebenwirkung des Antibiotikums Durchfall auf, der wiederum für Elektrolytverlust und Kaliummangel sorgt. Durch die Medikamentenwirkung und den durchfallbedingten Kaliummangel kann es dann zu einer summierten QT-Zeit-Verlängerung kommen – und somit zum Auftreten von Herzrhythmusstörungen.

Beispiel 2. Die Abbauprozesse von Medikamenten in der Leber, und hier vor allen Dingen über das Cytochrom P450 System, kurz CYP-System genannt, können ebenfalls Probleme bereiten. Stellen Sie sich vor ein potentiell QT-verlängerndes Medikament (A) wird über CYP 3A4 abgebaut. Kommt jetzt ein weiteres Medikament (B) hinzu, welches ebenfalls über CYP 3A4 verstoffwechselt wird, dann können sich folglich A und B am CYP 3A4 behindern. Aus diesem Grund wird der Abbau von A gestört, A staut sich vor CYP 3A4 an und A ist in stärkerer Konzentration in Ihrem Körper und auch in Ihrem Herzen erhöht. Das hat dann die Verlängerung der QT-Zeit zur Folge.

QT-Zeit-verlängernde Medikation – praktische Konsequenz

Es ist daher wichtig das Potenzial einer QT-Zeit-Verlängerung eines neu verordneten Medikamentes zu kennen. Somit ist es sinnvoll vor Einleitung einer Therapie das EKG zu kennen. Der Ausgangsbefund dient damit in Der Folge zur Kontrolle der  QT-Zeit im Verlauf.

Sollte hier eine relevante QT-Zeit-Verlängerung der frequenzkorrigierten QT-Zeit über 30 ms gemessen werden, so ist das Absetzen der Medikation zu überprüfen. Das ist nicht immer einfach, etwa wenn es sich um eine lebensnotwendige Therapie bei Tumorerkrankungen handelt. Dann muss man im Sinne einer Nutzen-Risikoabwägung gemeinsam im Team entscheiden, inwieweit die Medikation trotzdem fortgeführt wird. In solch einem Fall ist darauf zu achten, Zustände des Kalium- und Magnesiummangels zu verhindern und engmaschig im Blut zu kontrollieren.

Sollte es unter einer neuen Medikation zu Herzstolpern,  Schwindel oder Ohnmacht kommen, empfehlen wir, sofort ein EKG zu schreiben und die QT-Zeit zu messen. Zudem ist wichtig, dass man bei Langzeitbehandlung mit QT-Zeit-verlängernden Medikamenten regelmäßig den Kalium- und Magnesiumspiegel überprüft. Bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen ist die Dosis anzupassen und bei Begleitmedikamenten müssen konkurrierende Abbauwege beachtet werden.

Sollten Sie unter Medikamenten Herzstolpern verspüren, dann sollten Sie folglich immer zuerst an eine QT-Verlängerung durch Medikamente denken.

Schlussfolgerung

Die Potenz von Medikamenten die QT-Zeit zu verlängern ist klinisch relevant und sollte folglich im EKG stets überprüft werden. Auf jeden Fall ist eine sinnvolle Kontrolle über die Fachinformation der eingenommenen Medikamente auch für Sie möglich. Auch Apps können helfen: Eine spezielle App zur Beurteilung des Risikos der QT-Zeit-Verlängerung und auch des Risikos der Torsaden ist die kostenfreie App CredibleMeds Mobile.

 

 

 

 

Mehr zu: Dr. Stefan Dierkes

 

 

 

 

 

 


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Herzrasen nach dem Mittagessen –  Herzrhythmusstörungen durch Histamin

Vorgeschichte

Bei einem 57-jährigen Mann ist seit der Kindheit eine saisonale Allergie bekannt. Seit dem jungen Erwachsenenalter treten immer wieder Symptome einer Histaminintoleranz bzw. eines Mastzellaktivitäts-Syndroms auf.

Ca. 10 Minuten vor Beginn der Symptome Mahlzeit mit Würstchen, Sauerkraut und Kartoffelpürree, dazu ca. 3 Eßlöffel Senf (Löwensenf, mittelscharf-mild).

Symptome von Histamin

Akute Symptome am Tag 1

  • Zuschwellung des Rachens mit veränderter Stimme (“kloßig”) und Schluckstörungen
  • Jucken der Augen
  • keine Luftnot
  • kein Herzstolpern (= asymptmatische Herzrhythmusstörungen)
  • Zuschwellen der Augen
  • Müdigkeit

Latente Symptome am Tag 2

  • Angina pectoris (Nitrospray– und Cimetidin-Test positiv)
  • weicher Stuhlgang
  • fortgesetzte Schwellung der Augen (bis Tag 3)

Smartphone 1-Kanal EKG – Apple Watch 4 

Was kann ich sehen:

  • elektrische Herzfrequenz 101 bpm
  • P-Welle gut sichtbar
  • regelmäßige P-Wellen mit konstantem Intervall, jeder P-Welle folgt ein QRS-Komplex mit gleichem Abstand = Sinusrhythmus
  • intermittierende elektrische Extraaktionen (Extrasystolen)
  • Extrasystolen mit SCHMALEM QRS-Komplex = Vorhoffextrasystolen = atriale Extrasystolen (gelber Punkt) mit post-extrasystolischen Pausen bis zur nächsten normalen elektrischen Herzaktion (gelber Strich). Bei einer Anzahl von  7 Extrasystolen während einer Aufzeichnungsdauer von 30 Sek. entspricht das 14% aller gezählter Hauptkammerkomplexe
  • Extrasystolen mit BREITEM QRS-Komplex = Hauptkammerextrasystolen = ventrikuläre Extrasystolen (roter Punkt), 1 Doppelaktion mit 2 aufeinanderfolgenden ventrikulären Extrasystolen (= Couplet); alle ventrikulären Extrasystolen sehen ähnlich aus = monomorphe ventrikuläre Extrasystolen = 1 einzelner Ursprungsort in den Herzhauptkammern wahrscheinlich. Bei einer Anzahl von 7 Extrasystolen während einer Aufzeichnungsdauer von 30 Sek entspricht das 14% aller gezählter Hauptkammerkomplexe.

Diagnose durch Apple

  • uneindeutig

Diagnose durch den Kardiologen

  • Sinustachykardie mit intermittierenden supraventrikulären Extrasystolen und monomorphen ventrikulären Extrasystolen mit 1 Couplet

Smartphone 1-Kanal EKG – AliveCor KardiaMobile

Was kann ich sehen? – Zusatzinformationen

Die Annotation (blaue Markierung), die Balkenlinie unterhalb des EKGs zeigt einen komplett regelmäßigen Grundrhythmus an. Bei besser sichtbaren regelmäßigen P-Wellen vor dem QRS-Komplex können Sie somit die Diagnose “Sinusrhythmus” eindeutig selber stellen. Auch die Vorhofextrasystolen (gelber Punkt) lassen sich gut abgrenzen.

Diagnose durch Kardia

  • Tachykardie

Die Diagnose “unklassifiziert” oder “mögliches Vorhofflimmern” wird NICHT gestellt, was richtig ist.

Diagnose durch den Kardiologen

  • Sinsutachykardie mit einzelnen atrialen Extrasystolen

Smartphone 1-Kanal EKG – AliveCor Kardia 6L

 

Was kann ich sehen? – Zusatzinformationen

Der Hauptvektor des QRS-Komplexes der monomorphen ventrikulären Extrasystolen liegt zwischen den Extremitätenableitungen II und III, d.h. die grösste positive Amplitude liegt zwischen diesen Ableitungen. Folglich handelt es sich um einen sog. Steiltyp.

Die Extrasystolen haben somit mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit ihren Ursprung in einem Ausflußtrakt des Herzens oder der Aortenbasis. Entweder handelt es sich um den rechtsventrikulären Ausflußtrakt (Verbindung zwischen rechter Herzhauptkammer und Lungensrombahn) oder dem linksventrikulären Ausflußtrakt (Verbindung zwischen linker Herzhauptkammer und Aorta). Eine genauere Festlegung ist nicht möglich, hierfür brauchen Sie ein 12-Kanal EKG.

Die P-Wellen sind in dem 6-Kanal EKG gut abgrenzbar.

Diagnose durch Kardia

  • normal (bei Herzfrequenz <100 bom)

Diagnose durch den Kardiologen

  • ventrikuläre Extrasystole

Technische Anmerkung – Annotation bei Kardia von AliveCor

Die AliveCor Kardia Systeme, KardiaMobile, KardiaBand und Kardia 6L  zeigen im 1-Kanal EKG eine sog. Annotation an. Es handelt sich um eine Balkenlinie (blaue Markierung) unterhalb des EKGs; die kleinen senkrechten Balken zeigen den QRS-Komplex an. Somit können Sie auch bei schneller Herzschlagfolge die Regelmäßigkeit der Herzaktionen besser bewerten. Gegebenenfalls können Sie das EKG ausdrucken und mit einem Zirkel oder einem Lineal selber nachmessen. Sowohl das KardiaMobile als auch die 1-Kanal EKG-Funkton des Kardia 6L verfügen über eine Annotation. Das 1-Kanal EKG von Apple verfügt nicht über eine Annotation.

Technische Anmerkung – Vorteile des 6-Kanal EKGs

Gerade dem geschulten Betrachter bietet das 6-Kanal EKG von AliveCor mehr Möglichkeiten. Die P-Wellen sind besser abgrenzbar, weil Sie in der Regel in der Extremitäten Ableitung II am besten sichtbar sind. Die 1-Kanal EKGs bilden jeweils nur die Ableitung I ab.

Durch das 6-Kanal EKG läßt sich auch der Ursprungsort von ventrikulären Extrasystolen besser abgrenzen. Das hat durchaus Bedeutung, weil es sich in dem vorgestellten Fall mit hoher Wahrscheinlichkeit um  ventrikuläre Extrasystolen aus einem Ausflußtrakt des Herzens handelt.

 

Intervention und Verlauf

Symptome. Die akuten Symptome entwickelten sich 10 Minuten nach Ende der Mahlzeit und der betroffene Mensch nahm dann 2 orale Antihistaminika, den H1-Blocker Lorantadin (10mg) und den H2-Blockers Ranitidin (300 mg, oral nicht in Deutschland erhältlich). Die Symptomentwicklung hatte eine klare Abfolge, indem sie sich eindeutig zuerst im Rachenraum bemerkbar machten.

Herzrhythmus. Die atrialen und ventrikulären Extrasystolen wurden zuerst ca. 10-15 Minuten nach Beendigung der Mahlzeit registriert. Die ventrikulären Extrasystolen waren nach ca. 1 Stunde deutlich rückläufig bzw. nicht mehr nachweisbar, während atriale Extraaktion weiter vorkommen, allerdings nicht in der anfänglichen Häufigkeit.

Interessanterweise lag die Herzfrequenz in der Nacht (gemessen mit Apple-Watch 4 + SleepWatch App) bis zum Morgen, d.h. 16h Stunden nach der Symptom-auslösenden Mahlzeit mit 77 bpm mehr als 10 bpm höher als in den 7 Tagen davor (Durchschnitt 15,1 bpm <77 bpm). Folglich bestand somit eine fortgesetzte arrythmogene Aktivierung des Herzens auch in der Nacht.

Den vollständigen Fallbericht finden Sie hier: Fallbericht V.a.Histaminintoleranz

Kurzbeschreibung – Histamin und Herzrhythmusstörungen

Histamin wirkt über verschiedene Rezeptoren und bewirket so mannigfache Symptome. Dabei verursachen vor allen Dingen die Aktivierung von H1 und H2 Rezeptoren Veränderungen im Herz-Kreislaufsystem.

Folglich bewirkt Histamin über die  H1 Rezeptoren eine Blutgefäßerweiterung und damit Blutdruckschwankungen. Die H2 Rezeptoren hingegen stimulieren das Herz indem sie, so wie in diesem Fall eine Tachykardie auslösen und auch die Muskulatur der Herzhauptkammern zu mehr Aktivität stimulieren. Darüber hinaus können vor allen Dingen in den Vorkammern Extrasystolen bis hin zu Vorhofflimmern getriggert werden.

Ein indirekter Beleg für die Bedeutung von Histaminrezeptoren am Herzen ist die Wirkung von sog. H2-Blockern, z.B. Cimetedin und Ranitidin am Herzen. Schließlich ist bei Rantidin die Wirkung auf die Erregungsbildung und -weiterleitung im Herzen so  ausgeprägt, dass unter höheren Dosierungen von 300mg Ranitidin in seltenen Fällen kritische Verlangsamungen der Herzfrequenz vorkommen können.

Folglich haben diese  Zusammenhänge im Alltag durchaus praktische Bedeutung. In diesem Sinne sind Menschen, die ohnehin schon ein erhöhtes Risiko, z.B. für Vorhofflimmern haben, besonders gefährdet. Liegt dann noch eine Histaminerkrankung, z.B. eine Allergie, eine Histaminintoleranz oder ein Mastzellaktivitätssyndrom vor, dann können zugeführte Histamin-begünstigende Nahrungsmittel, so z.B. auch das beliebte Oktoberfestbier Herzrhythmusstörungen auslösen.

Während eine Allergie von Betroffenen und Ärzten gut erkannt wird, fällt die Abgrenzung anderer Histaminerkrankungen aufgrund der eingeschränkten diagnostischen Möglichkeiten, und hier vor allen Dingen eines einfachen Labortests, schwer. Folglich sollten wir bei Herzrhythmusstörungen im jüngeren und mittleren Lebensalter, d.h. bei fehlenden weiteren Risikofaktoren für das Herz an eine Histaminerkrankung bzw. den Einfluss von Nahrungsmitteln denken und genauer nach weiteren Histaminsymptomen fragen.

Mehr zu: Dr. Frank-Chris Schoebel

 

 

 

 

 

 


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Ⓒ Cardiopraxis – Kardiologen in Düsseldorf & Meerbusch

Virale Infekte wie die Grippe können das Herz in Mitleidenschaft ziehen. Die Verläufe variieren von flüchtigen Symptomen bis hin zu fortschreitender Herzschwäche. Schwere Verläufe sind allerdings sehr selten.

Abklären sollten Sie folgende Symptome, die nach einer Grippe neu auftreten:

Dafür wird folgende Basis-Diagnostik eingesetzt:

  • Körperliche Untersuchung
  • Labor
  • EKG
  • Ultraschall des Herzens (Echokardiografie)

Um weiter abklären zu können, wendet ein Arzt/eine Ärztin ggf. auch ein Herz-MRT und in seltenen Fällen einen Herzkatheter oder eine Herzmuskelbiospie an.

…weiter im Selbsthilfekurs “Grippe”

 

Mehr zu: Dr. Stefan Dierkes

 

 

 

 

 

 


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Ⓒ Cardiopraxis – Kardiologen in Düsseldorf & Meerbusch

 

Apple Watch und AliveCor – 1-Kanal EKG zur Vorbeugung eines Schlaganfalls

Mit der Apple Watch von Apple und Kardia Band bzw. Kardia Mobile von AliveCor gibt es Smartphone-basierte Systeme um 1-Kanal-EKG abzuleiten. So können Sie als medizinischer Laien erlauben zu jeder Tages- und Nachtzeit, sei es zu Hause, bei der Arbeit oder beim Sport ein medizinisch hochwertiges EKG schreiben und auf Ihrem Smartphone speichern.

Medizinisch so bedeutend sind die Systeme, weil sie Herzrhythmusstörungen erkennen können und hier vor allen Dingen Vorhofflimmern. Daneben können auch Symptome wie Herzstolpern, Herzrasen und Benommenheit im Hinblick auf mögliche andere Rhythmusstörungen objektiviert werden. Ein Herzinfarkt lässt sich mit einem 1-Kanal EKG allerdings nicht erkennen.

Vorhofflimmern – häufig zu spät erkannt

In Deutschland treten pro Jahr 270.000 Schlaganfälle auf. Der Schlaganfall ist die häufigste Ursache für eine dauerhafte Behinderung und die dritthäufigste Todesursache. Ausgangspunkt für einen Schlaganfall ist in 20-25% der Fälle ein Vorhofflimmern des Herzens. Hat ein Mensch Vorhofflimmern, dann ist das Schlaganfallrisiko um das 5-fache erhöht.

Mindestens 1,8 Millionen Menschen in Deutschland haben Vorhofflimmern. Problematisch ist, dass Vorhofflimmern selbst in über 50% der Fälle keine Symptome verursacht, so dass es häufig nur zufällig entdeckt wird. Immer wieder wird Vorhofflimmern erstmalig beim Auftreten eines Schlaganfalls und damit viel zu spät diagnostiziert. Eine weitere Schwierigkeit ist, dass Vorhofflimmern häufig nur anfallsartig, d.h. vorübergehend auftritt (und trotzdem das Schlaganfallrisiko steigert), so dass der Befund in der Routinediagnostik wie Ruhe-EKG und Langzeit-EKG nicht erfasst wird. 1-Kanal-EKGs abgeleitet über die Apple Watch oder über die AliveCor Systeme sind hier eine wertvolle medizinische Hilfe, insbesondere für Risikopatienten.

Verschiedene Anbieter für 1-Kanal-EKGs

Sowohl mit dem KardiaBand von AliveCor als auch beim eigenen System der Apple Watch (ab Apple Watch 4) kann man ein EKG über die Apple Watch ableiten. Für die Nutzung des AliveCor Systems benötigen Sie ein spezielles Armband mit einem zusätzlichen Kontaktpunkt, das KardiaBand. Dieser zweite Kontaktpunkt ist bei der Apple Watch 4 fest in die Uhrkrone integriert.

Als alternative Lösung kann man unabhängig von einer Apple Watch auch die Kardia Mobile Kontaktplatte nutzen. Während beide Lösungen über die Apple Watch auch prinzipiell ohne Smartphone funktionieren, benötigen Sie für das Kardia Mobile immer das Smartphone. Vorteil der Lösung mit Kardia Mobile: Es ist wesentlich kostengünstiger als die beiden anderen Lösungen und lässt sich auch mit anderen mobilen Betriebssystemen wie Android nutzten.

Passive und aktive Messung unterscheiden

Man unterscheidet bei beiden Lösungen, die in Verbindung mit der Apple Watch funktionieren, eine passive und eine aktive Messung. Bei der passiven Messung überwacht die Uhr die Herzfrequenz in Verbindung mit der Bewegung und zeigt an, wenn die Herzfrequenz in Ruhe von der sonst üblichen Herzfrequenz abweicht, z.B. 120 anstatt üblicherweise 72 bpm. Das kann ein indirekter Hinweis auf Vorhofflimmern sein. Die aktive Messung ist dagegen die direkte Registrierung eines EKGs: Dabei wird die EKG-Funktion aktiviert und über 2 Körperkontaktpunkte in der Regel über 30 Sekunden ein EKG abgeleitet. Dieses EKG wird gespeichert und die betroffene Person kann es jederzeit bequem über die App an einen Arzt bzw. eine Ärztin weiterleiten.

Während die passive Messung durchaus häufiger fehlerhaft ist, z.B. durch einen lockeren Sitz der Uhr, ist die aktive EKG-Messung sehr genau und kann im Fall von Vorhofflimmern Grundlage einer Therapieentscheidung sein. Sowohl das System von Apple als auch die Systeme von AliveCor verfügen über eine Diagnosefunktion mit den Diagnosen “normal”, “unklassifiziert” und “mögliches Vorhofflimmern”. Die Treffersicherheit zum Nachweis von Vorhofflimmern bzw. eines normalen Herzrhythmus´ liegt bei beiden Systemen zwischen 97-99%. Das Risiko für einen Schlaganfall steigt innerhalb von 48h nach Beginn deutlich an. Daher sollten Sie im Fall der Diagnose “unklassifiziert” oder “mögliches Vorhofflimmern” den Befund zeitnah einem Arzt zeigen.

Bereits gute Erfahrungen in der Cardiopraxis mit AliveCor

In der Cardiopraxis machen wir mit den AliveCor Systemen seit mehreren Jahren sehr gute Erfahrungen. Ähnliche Ergebnisse erwarten wir bei der Apple Watch 4  (hier geht´s zu einem aktuellen WDR-Bericht über die Apple Watch 4 in der “Aktuellen Stunde”). Wir verfügen über mehrere Kardia Mobile Kontaktplatten, die wir mehrmals im Monat an symptomatische Patienten verleihen.

Das Vorgehen ist insbesondere dann wertvoll, wenn wir aufgrund einer Risikokonstellation und bei immer wieder auftretendem eher typischem Herzstolpern für Vorhofflimmern im Ruhe-EKG und Langzeit-EKG keine relevanten Rhythmusstörungen finden.

Eine weitere wichtige Anwendungsmöglichkeit ist das “Pill-in-the-Pocket” – Konzept zur selbstständigen Überführung von Vorhofflimmern in den normalen Sinusrhythmus.

Ein Beispiel aus dem Alltag

Um es an einem Beispiel zu erklären: Es kann etwa vorkommen, dass ein Mann an einem Freitagabend nach dem Sport und zwei Gläsern Bier erstmals mittels Kardia Mobile und Smartphone Vorhofflimmern dokumentiert. Er schickt dann das EKG per E-Mail oder per Textmessenger an eine unserer Ärztinnen oder Ärzte in der Cardiopraxis. Das sieht so aus:

Meistens lässt sich dann alles Weitere gut regeln, ohne dass der Patient (oder die Patientin) eine Notaufnahmestation aufsuchen muss. Häufig hat die betroffene Person schon vorab ein Rezept für einen Blutverdünner erhalten, was sie dann in der Notapotheke “scharf stellen” kann. Oder wir schicken eins per Handy-Foto zu, was in der Regel vom Apotheker akzeptiert wird (vorausgesetzt das Originalrezept wird nachgeliefert). So lässt sich ein gefährlicher Schlaganfall verhindern, ohne stundenlang in der Notaufnahme sitzen zu müssen – und man kann am nächsten Tag wieder zum Sport gehen.

Natürlich kann man auch zur Überwachung den Puls tasten, z.B. 2x in der Woche über jeweils 1 Minute. Allerdings ist die Diagnose aufgrund der mündlichen Aussagen bei weitem so nicht sicher. Folglich würden die allermeisten Ärzte und Ärztinnen nie eine Entscheidung für eine gerinnungshemmende Therapie treffen, wenn kein schriftlich dokumentiertes EKG vorliegt. Der Grund ist, dass eine gerinnungshemmende Therapie zur Verhinderung eines Schlaganfalls ja auch mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden ist, was als eine erhebliche Nebenwirkung einzustufen ist.

Auch für Risikopatienten ohne bisherige Symptome geeignet

Wir in der Cardiopraxis empfehlen Systeme zur Ableitung eines 1-Kanal EKGs auch solchen Menschen, die ein erhöhtes Risiko für Vorhofflimmern haben und bisher noch keine Symptome oder kein gesichertes Vorhofflimmern hatten. Vor allen Dingen dann, wenn eine Kombination mehrerer Risikofaktoren vorliegt:

  • Alter >65 Jahre
  • Bluthochdruck
  • Diabetes mellitus
  • vergrößerte Herzvorkammer im Herzultraschall
  • Herzschwäche
  • relevante Herzklappenerkrankung
  • Durchblutungsstörung des Herzens (Koronare Herzkrankheit, nach Herzinfarkt)
  • Zustand nach Herzoperation
  • in bestimmten Fällen bei Medikamenten (z.B. Schilddrüsenhormone, Asthma-Sprays)

Da wir nicht wissen, ob solche Menschen ein asymptomatisches Vorhofflimmern entwickeln werden, raten wir dazu, unabhängig von Symptomen 1-2x pro Woche jeweils über 1 Minute ein EKG abzuleiten. Man kann das mit der Blutdruckmessung vergleichen: Man misst regelmäßig, um im richtigen Moment das Richtige tun zu können. Wichtig an dieser Stelle ist, dass eine enge Zusammenarbeit zwischen dem betroffenen Menschen und der Ärztin bzw. dem Arzt vereinbart ist. Tauchen bei der EKG-Dokumentation Unsicherheiten auf, dann muss in jedem Fall ein fachlich geschulter Arzt konsultiert werden.

1-Kanal-EKGs mit dem Smartphone – ein wichtiger Schritt in Zukunft

Heutzutage haben wir gerade bei Vorhofflimmern sehr differenzierte effektive und sichere Behandlungsmöglichkeiten, die uns helfen einen Schlaganfall zu verhindern. Sie müssen allerdings auch zum richtigen Zeitpunkt ärztliche Hilfe suchen. Grundsätzlich besteht in der Medizin eine zunehmende Tendenz, differenzierte technische Diagnostik möglichst nah zu den potentiell betroffenen Menschen zu bringen. Seien es jetzt die Apple Watch 4 oder die Systeme von AliveCor – es handelt sich um valide Diagnosesysteme. Folglich schließen wir eine wichtige diagnostisch Lücke und die Schnittstelle zwischen Ihnen und z.B. ihrer Kardiologin wird weiter verbessert.

Die Verlagerung von hochwertiger medizinisch-technischer Diagnostik in den Alltag von Risikogruppen wird in zunehmen. Daher rechnen wir damit, dass in den nächsten 5-10 Jahren durch diese Systeme die Schlaganfallrate deutlich reduzieren lässt.

Blog “EKG erstellen mit Smartphone & Smartwatch”

Hier geht es zu unserem Blog “EKG erstellen mit Smartphone & Smartwatch”. Dort finden Sie Fallberichte mit EKG-Beispielen und Erklärungen der EKGs. In loser Folge werden Sie hier immer wieder neue Beiträge finden.

Mehr zu: Dr. Frank-Chris Schoebel

 

 

 

 

 

 


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