Trikuspidalklappeninsuffizienz – ein vernachlässigter Herzfehler
Während der katheterbasierte Ersatz der Aortenklappe mittlerweile zum Routineeingriff geworden ist und auch zunehmend interventionelle Behandlungen der Mitralklappe durchgeführt werden, führt die Intervention an der Trikuspidalklappe noch ein Schattendasein. Dabei hat die Funktion der Trikuspidalklappe und des rechten Herzens eine große prognostische Bedeutung und bestimmt daher auch den Erfolg anderer Klappenbehandlungen.
Deswegen möchten wir im Folgenden einen genaueren Blick auf die Trikuspidalklappe und ihre häufigste Erkrankung, die Undichtigkeit (Insuffizienz), werfen.
Anatomie der Trikuspidalklappe
Die Trikuspidalklappe besteht aus mehreren Komponenten: dem Klappenring (Anulus) und den drei zarten, bindegewebigen Segeln, die durch Sehnenfäden an den Papillarmuskeln (2-3 Muskelgruppen) befestigt sind. Sie können sich die Klappe auch als einen dreidimensional konfigurierten Ring in Form eines Sattels vorstellen. Eine reibungslose Funktion setzt die Intaktheit jeder einzelnen Komponente voraus. Von den vier Herzklappen besitzt die Trikuspidalklappe übrigens die größte Öffnungsfläche.
Funktion der Trikuspidalklappe
Die Trikuspidalklappe kontrolliert die Flussrichtung des Blutes aus dem rechten Vorhof in die rechte Hauptkammer (Ventrikel). Sie wirkt wie ein Ventil zwischen beiden Kammern. In der Füllungsphase der Hauptkammer (Diastole) öffnet sie sich und ermöglicht so den Einstrom von venösem Blut aus dem Vorhof. Zu Beginn der Auswurfphase (Systole) führt der plötzlich ansteigende Druck in der Hauptkammer zum Klappenschluss und damit zur „Abdichtung“ des Vorhofes. Auf diese Weise herrscht im Vorhof nur ein Druck von etwa 4 mmHg, während gleichzeitig in der Hauptkammer der systolische Druck von etwa 25 mmHg das Blut in die Lungenschlagader (Pulmonalarterie) treibt.
Was passiert bei einer undichten Trikuspidalklappe?
Schließt die Klappe nicht richtig, dann kommt es zu einem Rückfluss von Blut während der Auswurfphase aus der rechten Hauptkammer in den rechten Vorhof und die Hohlvenen. Letztgenannte besitzen eine große Volumenkapazität und können anfangs den Rückfluss gut kompensieren. Nimmt die Trikuspidalklappeninsuffizienz im Laufe der Zeit zu, kommt es durch den vermehrten systolischen Blutrückfluss zu einem sogenannten Pendel-Blutvolumen. Dieses Pendelblut führt zu einer Volumenbelastung und Vergrößerung der rechten Herzhöhlen. Folglich muss die rechte Herzkammer verstärkt Druck aufbauen, um das vermehrte Blutvolumen vorwärts zu pumpen.
Hierdurch kommt es im Laufe der Zeit zu einer Wandverdickung der rechten Herzhöhlen als Anpassung auf die erhöhte Druckbelastung. Durch diese chronischen Anpassungsvorgänge kann zunächst das Schlagvolumen für eine bestimmte Zeit aufrechterhalten werden, relevante Herzinsuffizienz-Symptome treten in diesem Stadium aber noch nicht auf. Kommt es jedoch im weiteren Verlauf zu zunehmender Rechtsherzvergrößerung, dann verstärkt sich wiederum die Trikuspidalklappeninsuffizienz. Hieraus entwickelt sich im Verlauf eine Rechtsherzschwäche sowie auch ein Vorwärts-Versagen durch ein erniedrigtes Herzzeitvolumen.
Wie häufig ist eine Trikuspidalklappeninsuffizienz?
Leichte Formen werden bei 90% aller Herzgesunden im Herzultraschall recht häufig entdeckt, Frauen sind häufiger betroffen. In der Regel ist eine leichte Undichtigkeit harmlos, sie wird oft als physiologische Trikuspidalklappeninsuffizienz bezeichnet. Die schwere Trikuspidalklappeninsuffizienz hat dagegen eine prognostische Relevanz: Das Langzeit-Überleben ist deutlich reduziert durch die irreversible Schädigung der rechten Hauptkammer und mögliches Herzversagen. Einheitliche Zahlen existieren in der Literatur hierzu leider nicht. In einer Studie konnte zuletzt, unabhängig von Alter, Herzfunktion und pulmonalem Druck, ein reduziertes 1-Jahres-Überleben auf 64% nachgewiesen werden.
Ursachen der Trikuspidalklappeninsuffizienz
Wenn die Struktur der Herzklappe selbst betroffen ist, sprechen wir von einer primären Insuffizienz. Sie macht mit 10% nur einen kleinen Teil der Ursachen aus: zum Beispiel bei einem Prolaps der Klappe (bei 20% besteht auch gleichzeitig ein Mitralklappenprolaps). Auch im Rahmen von infektiösen oder rheumatischen Veränderungen kann eine Undichtigkeit auftreten. Sehr selten ist diese angeboren, zum Beispiel im Rahmen einer Ebstein-Anomalie. In der Praxis sehen wir häufig leichtere Undichtigkeiten nach Schrittmacherimplantationen.
Dagegen ist die sekundäre Trikuspidalklappeninsuffizienz mit 90% deutlich häufiger. In diesen Fällen ist die Undichtigkeit meist Folge einer erweiterten rechten Herzkammer mit erweitertem Klappenring. Die Ursachen hierfür können vielfältig sein: In 75% der Fälle ist eine Funktionsstörung der linksseitigen Herzklappen (Mitral- und Aortenklappen-Erkrankungen) mit erhöhtem Lungendruck für die Rechtsherz-Vergrößerung verantwortlich. Andere Funktionsstörungen der linken Hauptkammer, beispielsweise im Rahmen einer Herzschwäche, und Lungenerkrankungen wie die chronisch obstruktive Lungenkrankheit oder auch eine Lungenarterienembolie können ebenfalls zu einer Trikuspidalklappeninsuffizienz führen.
Welche Symptome treten bei einer Trikuspidalklappeninsuffizienz auf?
Eine schwere Trikuspidalklappeninsuffizienz wird über längere Zeit erstaunlich gut toleriert. Im fortgeschrittenen Stadium sehen wir vor allem die Zeichen der Rechtsherzschwäche mit Rückstau des venösen Blutes. In der körperlichen Untersuchung finden sich häufig Wasseransammlungen in den Beinen, auch kommt es durch den Rückstau zu einer Leber- und Halsvenenstauung. Im Bereich der Halsvenen können wir bei der körperlichen Untersuchung häufig sogenannte systolische Pulsationen feststellen. Herzrhythmusstörungen, wie Vorhofflimmern, können auftreten. In besonders schweren Fällen kommt es auch zu Wasseransammlungen im Bauch (Aszites). Anzeichen für ein erniedrigtes Herzzeitvolumen mit sogenanntem Vorwärtsversagen äußern sich klinisch in Luftnot sowie auch einer reduzierten Belastbarkeit und Blaufärbung der Haut (Zyanose).
Diagnostik der Trikuspidalklappeninsuffizienz
Beim Abhören mit dem Stethoskop fällt häufig ein hochfrequentes, bandförmiges, systolisches Herzgeräusch im 4. Zwischenrippenraum rechts oder über dem epigastrischen Winkel auf. Das Geräusch variiert mit der Atmung und wird mit der Inspiration immer lauter.
Goldstandard für die Diagnosestellung und Stadieneinteilung ist der Herzultraschall. Der Rechtsherzkatheter kommt vor allem zur Abklärung bei sekundären Ursachen zum Einsatz, um eine schwere pulmonale Hypertonie auszuschließen. Eine MRT-Untersuchung kann ebenfalls zur Beurteilung der Morphologie und Funktion ergänzt werden.
Verlauf der Trikuspidalklappeninsuffizienz
Der Verlauf der Trikuspidalklappeninsuffizienz ist äußerst variabel. Hier können regelmäßige Kontrolluntersuchungen über den individuellen Verlauf Aufschluss geben. Das individuelle, therapeutische Management erfolgt abhängig von der Ursache der Trikuspidalklappeninsuffizienz, dem Schweregrad, der Größe und Pumpfunktion der rechten Hauptkammer. Und vor allem auch unter der Risiko-Nutzen-Abwägung des angestrebten operativen Therapieverfahrens.
Anfangs ist die Kompensation der Trikuspidalklappeninsuffizienz recht gut. Langfristig kann sich jedoch der Zustand so verschlechtern, dass eine Klappenreparatur, selten ein Ersatz, erforderlich wird.
Hier unterscheiden wir die Indikationsstellungen zur Klappenrekonstruktion bei primärer und sekundärer Ursache. Solange die rechtsventrikuläre Funktion nicht wesentlich eingeschränkt und eine schwere pulmonale Hypertonie ausgeschlossen ist, wäre eine operative Korrektur des Klappenfehlers sinnvoll.
Bei der primären Ursache der Trikuspidalklappeninsuffizienz profitieren vor allem symptomatische Patienten mit schwerer Insuffizienz von einem Klappeneingriff. Grundsätzlich sollte bei Patienten, bei denen eine linksseitige Klappenoperation, zum Beispiel der Mitral- und Aortenklappe, durchgeführt wird, behandelt werden – auch bei nur mittelgradiger Trikuspidalklappeninsuffizienz.
Dies gilt auch für die sekundäre Trikuspidalklappeninsuffizienz. Ein weiterer prognostischer Marker bei der sekundären Form ist der erweiterte Klappenring, sodass auch hier schon bei leichteren Formen eine OP empfohlen wird. Kathetergestützte Eingriffe, wie zum Beispiel im Rahmen einer Aortenklappenstenose die TAVI-Prozedur, sind bei der Trikuspidalklappe noch in Entwicklung und in der frühen klinischen Testphase. Die Trikuspidalklappe stellt aufgrund der komplexen Klappenmorphologie eine große Herausforderung für den interventionellen Eingriff dar. Hier gibt es auch schon die Versuche einer Clip-basierten Behandlung, ähnlich der Mitralklappeninsuffizienz. Oder auch sogenannte Annuloplasty-Systeme, die über die Reduktion des Klappenringes zu einer verbesserten Segel-Schließung führen sollen.
Fazit zur Trikuspidalklappeninsuffizienz
Die Trikuspidalklappeninsuffizienz ist von besonderer prognostischer Bedeutung, auch in Bezug auf den Erfolg bei linksseitigen Herzklappenerkrankungen. Bei gleichzeitiger, linksseitiger Klappenoperation sollte immer auch die Indikation zur Trikuspidalklappenrekonstruktion großzügig gestellt werden. Sie sollte nicht nur bei schwerer Insuffizienz erfolgen, sondern auch bei mittelgradiger Ausprägung, wenn der Klappenring schon erweitert ist.
Literatur
Leitlinie 2017 DGK: Management von Herzklappenerkrankungen
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