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Der 6-Minuten-Gehtest – selber messen

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Der 6-Minuten-Gehtest – hilfreich bei der Bewertung von Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems und der Lunge

Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems und der Lunge beeinträchtigen die körperliche Leistungsfähigkeit. Um solche Erkrankungen in ihrem Schweregrad besser bewerten zu können, nutzen wir verschiedene Tests zur objektiven Beurteilung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Am weitesten verbreitet sind hier die standardisierte Fahrradergometrie beziehungsweise die Laufbanduntersuchung.

Der körperliche Leistungstest, der unserer natürlichen Aktivität im Alltag allerdings am besten entspricht, ist der 6-Minuten-Gehtest. Hierbei wird die Gehstrecke in Metern gemessen, die die Testperson in einem Zeitraum von 6 Minuten mit zügigem Schritttempo gehen kann.

Der 6-Minuten-Gehtest – medizinisch-wissenschaftliche Bedeutung

Der 6-Minuten-Gehtest erlaubt dem Arzt eine gute Einschätzung über die funktionelle, das heißt körperliche Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit eines kranken Menschen. Er ermöglicht:

  • Vergleich zwischen verschiedenen Menschen (inter-individuell), zum Beispiel zwischen Menschen mit einer bestimmten Krankheit bezüglich des funktionellen Schweregrad einer Erkrankung
  • Abschätzung der Langzeitprognose einer Erkrankung
  • Vergleich bei einem einzelnen Menschen (intra-individuell), zum Beispiel vor und nach einer Therapiemaßnahme

Besonders bewährt hat sich der 6-Minuten-Gehtest bei den folgenden chronischen Erkrankungen:

  • Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
  • Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung (COPD)
  • Pulmonal-arterielle Hypertonie (Lungenhochdruck)
  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit (sog. Schaufensterkrankheit)

Der 6-Minuten-Gehtest hat gerade bei der Verlaufsbeurteilung von schweren chronischen Erkrankungen und der Bewertung von Therapiemaßnahmen Vorteile gegenüber den anderen Messverfahren. Das liegt daran, dass er eine feinteilige sprunghafte Größe (Gehstrecke in Metern) als die anderen Verfahren (Belastungs-Stufen in Watt beziehungsweise METs) misst.

Der 6-Minuten-Gehtest ist etwas aufwändiger als die anderen Testverfahren, wie zum Beispiel die Fahrradergometrie, weil eine längere ebenerdige Gehstrecke von mindestens 30 m mit Wendepunkt vorhanden sein muss.

Die Voraussetzungen und Durchführung des 6-Minuten-Gehtests orientieren sich an den Vorgaben der American Thoracic Society. Nachfolgend finden Sie die wichtigsten Punkte.

Der 6-Minuten-Gehtest – medizinisch-wissenschaftliche Durchführung – Voraussetzungen

Grundvoraussetzung für die medizinisch-standardisierte Durchführung des 6-Minuten-Gehtest ist eine ebenerdige 30 m Gehstrecke in einem geschlossenen Raum mit 2 Wendepunkten. Drei-Meter-Intervallmesspunkte werden mit farbigem Klebeband auf dem Boden markiert. Kürzere Korridorlängen können die Fehlerquote des 6-Minuten-Gehtests aufgrund häufigerer Wendepunkte erhöhen und damit das Ergebnis verfälschen.

Schon hier wird klar, warum der 6-Minuten-Gehtest fast ausschließlich in Krankenhäusern beziehungsweise Rehabilitationseinrichtungen durchgeführt wird.

Erforderliche Ausrüstung

  • Stoppuhr oder Timer
  • 2 kleine Kegel zur Markierung der Rundengrenzen
  • Messskala für die Bodenmessung
  • mechanischer Rundenzähler
  • Reanimationsausrüstung

An den Wendepunkten sollten Stühle zur Verfügung stehen, falls die Patienten so symptomatisch werden, dass sie anhalten und sich setzen müssen.

Vorbereitung der Testperson

  • Bequeme Kleidung
  • Bequeme Schuhe
  • Falls im Alltag Gehhilfen genutzt werden, sollten sie auch beim Test genutzt werden
  • Angenehme Umgebungstemperatur
  • Leichte Mahlzeiten vor den Tests am Morgen und Nachmittag sind akzeptabel

Der 6-Minuten-Gehtest – medizinisch-wissenschaftliche Durchführung – Technik

Technik

  • Kein Aufwärmen vor dem Test
  • Testperson sollte vor dem Test 10 Minuten lang bequem ruhen. Während dieser Zeit sollten Blutdruck und Herzfrequenz gemessen werden.
  • Pulsoximetrie ist optional. Wenn sie verwendet wird, sollte sichergestellt werden, dass die Messwerte vor Beginn des 6-Minuten-Gehtests stabil sind und das Signal optimiert wird.
  • Stellen Sie den Rundenzähler auf null und den Timer auf 6 Minuten.
  • Die Aufsichtsperson kann eine Runde laufen, um dem Patienten die Durchführung des Tests zu demonstrieren. Während des Tests sollte der Betreuer niemals mit oder vor der Testperson gehen, da die Testperson versuchen könnte, sich dem Tempo des Betreuers anzupassen. Der Betreuer kann hinter dem Patienten gehen, um den Patienten im Falle eines Torkelns zu unterstützen oder um einen Sturz zu verhindern. Der Patient darf sich während des Tests ausruhen, falls er beziehungsweise sie müde wird.
  • Die Testperson sollte zügig gehen, ohne dass sie in einen Laufschritt (Jogging) fällt
  • Zur Ermutigung der Testperson verwenden Sie standardisierte Sätze in einem gleichmäßigen Tonfall am Ende jeder Minute des Tests.
  • Eine Pause während der Prüfung ist erlaubt, aber halten Sie die Uhr nicht an. Wenn die Testperson nicht weitergehen kann, sollte der Test angehalten und die zurückgelegte Strecke aufgezeichnet werden.
  • Beenden Sie den Test, wenn der Patient Brustschmerzen, unerträgliche Luftnot, Torkeln, Schwitzen, unerträgliche Krämpfe und/oder aschfahles Aussehen entwickelt. Die Testüberwacher sollten geschult werden, um zu diesem Zeitpunkt eine angemessene Betreuung zu gewährleisten.
  • Bitten Sie die Testperson am Ende des Tests, den Grad seiner Luftnot und Müdigkeit zu bewerten. Notieren Sie den Grund für den Abbruch des Tests.
  • Es hat sich bewährt, dass eine Testperson vor einer erstmaligen bewertenden Messung des 6-Minuten-Gehtests 2 Testläufe macht. Dabei müssen Zeitabstände zwischen den Messungen von mindesten 30 Minuten eingehalten werden. Am besten erfolgt die bewertende Messung am Folgetag.

Der 6-Minuten-Gehtest – Bewertung im inter-individuellen Vergleich

Wenn wir im medizinisch-wissenschaftlichen Zusammenhang die Ergebnisse des 6-Minuten-Gehtests mit denen von Gesunden bzw. anderen Menschen mit derselben Erkrankung vergleichen wollen, dann müssen wir weitere Einflussgrößen berücksichtigen.

Die Ergebnisse des 6-Minuten-Gehtests hängen neben der Grunderkrankung ab von:

  • Geschlecht
  • Körpergröße
  • Körpergewicht
  • Alter

Diese Eigenschaften repräsentieren wesentliche Einflussgrößen auf die Leistungsfähigkeit im 6-Minuten-Gehtest, so zum Beispiel auf die absolute Muskelmasse (Geschlecht, Alter) und relative Muskelmasse in Bezug auf das Gesamtgewicht (Geschlecht), die Schrittlänge (Körpergröße) die Arbeitslast (Körpergewicht und den zu erwartenden Trainingszustand (Alter).

Um die Ergebnisse des 6-Minuten-Gehtests zwischen Menschen unterschiedlichen Geschlechts, Körpergröße und -gewicht und Alter vergleichbar zu machen, können diese Faktoren für Männer und Frauen jeweils in eine Formel eingeben werden:

Männer

Mittlerer Erwartungswert = (7,57 × Körperlänge cm) – (1,76 × Körpergewicht kg) – (5,02 × Alter) – 309 m

Unter Grenzwert = Mittlerer Erwartungswert – 153

Frauen

Mittlerer Erwartungswert = (2,11 × Körpergröße cm) – (2,29 × Körpergewicht kg) – (5,78 × Alter) + 667 m

Unter Grenzwert = Mittlerer Erwartungswert – 139

Der Mittlere Erwartungswert repräsentiert hierbei den Wert, den 50% der gesunden Menschen mit diesem Geschlecht, Körpergröße und -gewicht und Alter erzielen. Der untere Grenzwert besagt, dass 95% der gesunden Menschen einen besseren Wert haben als diesen. Folglich gelten Werte unterhalb des unteren Grenzwertes als abklärungsbedürftig.

Den Mittleren Erwartungswert können Sie über die Formel, zum Beispiel mithilfe eines Tabellenkalkulationsprogramms (Excel) selber berechnen oder über eine App (zum Beispiel 6MWD) kalkulieren. Für die Berechnung des unteren Grenzwertes müssen Sie dann noch selber 153 m (Männer) beziehungsweise 139 m (Frauen) abziehen.

So werden im 6-Minuten-Gehtest bei Gesunden in der Regel Gehstrecken von 400 bis 700 m erreicht. Bei verschiedenen Erkrankungen, die mittels des 6-Minunten-Gehtests typischerweise bewertet werden, gilt ein Wert von <300 m als kritisch, das heißt die Lebenserwartung ist bei einem solchen Wert und darunter deutlich eingeschränkt.

Der 6-Minuten-Gehtest – Bewertung im intra-individuellen Vergleich

Von besonderer Bedeutung ist der 6-Minuten-Gehtest zu Bewertung des Erfolges von therapeutischen Maßnahmen bei einem einzelnen Menschen. Ist die Herzinsuffizienzmedikation angepasst worden oder habe Sie ein neues Bronchospray bei chronisch obstruktiver Atemwegserkrankung erhalten, dann kann der 6-Minunten-Gehtest zeigen, ob auch objektiv eine Besserung eingetreten ist.

Auch Verschlechterungen der Leistungsfähigkeit können so objektiv in Zahlen ausgedrückt werden.

Den 6-Minuten-Gehtest selber zu Hause durchführen

Falls Ihr behandelnder Arzt beziehungsweise Ärztin den 6-Minuten-Gehtest nicht anwendet, dann können Sie sich selber zu Hause eine wertvolle Orientierung verschaffen.

Wenn Sie den 6-Minuten Gehtest zu Hause durchführen wollen, weil Sie zum Beispiel an einer chronisch obstruktiven Atemwegserkrankung oder Herzschwäche leiden, dann sollten Sie auch auf standardisierte Bedingungen achten, die sich möglichst nah an die medizinisch-wissenschaftlichen Standards anlehnen.

Falls Sie eine schwere funktionellen Einschränkung entsprechend dem NYHA-Stadium III oder IV aufweisen, dann sollten Sie den 6-Minuten-Gehtest nur unter ärztlicher Aufsicht durchführen.

Weil Sie ja in erster Linie nur Veränderungen der Leistungsfähigkeit bei sich selber messen wollen (intra-individuellen Vergleich), kann die Gehstrecke im Gegensatz zur streng medizinisch-wissenschaftlichen Messung ruhig im Freien liegen. Sie sollte allerdings immer ebenerdig sein, sodass eine gewisse Vergleichbarkeit mit medizinisch-wissenschaftlichen Vergleichszahlen orientierend möglich bleibt. Bei Wiederholungsmessungen sollten Sie auch immer dieselbe Strecke wählen.

Wenn Sie den Test durchführen, dann sollten Sie so zügig als möglich gehen, ohne dass Sie in einen Laufschritt (Jogging) fallen.

Vorab, am einfachsten ist der 6-Minuten-Gehtest zu Hause mit einer App, zum Beispiel mit der App 6WT. Sie können kontinuierlich in eine Richtung gehen und die App registriert über GPS die Laufstrecke in Metern über eine Zeit von 6 Minuten; Sie brauchen noch nicht einmal auf das Handy zu schauen.

Wenn Sie keine App nutzen, dann müssen Sie die Länge der Gehstrecke kennen. Am besten ist eine Strecke mit bekannter Länge und einem Wendepunkt. Das kann ein langer Flur, eine Hausseite oder noch besser ein Weg an einer Verbindungsstraße beziehungsweise Landstraße mit Leitpfosten sein. Der Abstand zwischen 2 Leitpfosten beträgt in Deutschland und der Schweiz 50 m, in Österreich 33 m. Auch ein öffentlicher Sportplatz ist eine gute Teststrecke. Sie müssen dann auf eine Uhr schauen und die Runden zählen.

Den 6-Minuten-Gehtest selber zu Hause durchführen – wann ist das sinnvoll?

Anfänglich müssen Sie den Test erst einmal üben. Wenn Sie ihn beherrschen, dann ist es sinnvoll ihn mindestens 4 Mal im Jahr durchzuführen.

  • zu unterschiedlichen Jahreszeit
  • bei subjektiver Verschlechterung der Leistungsfähigkeit
  • bei Änderung der Therapie

Die Jahreszeit hat einen nicht zu unterschätzenden Einfluss auf die funktionelle Leistungsfähigkeit. In der Regel wird sie im Winter schlechter. Eine Verschlechterung des 6-Minuten-Gehtests zeigt Ihnen dann einen objektiven Messparameter, den Sie dann mit Ihrem Arzt besprechen können. Eine Anpassung der Therapie können Sie dann ebenfalls wieder mit dem 6-Minuten-Gehtest bewerten.

Den 6-Minuten-Gehtest selber durchführen – ein weiterer Schritt hin zu einer besseren medizinischen Versorgung

Die Durchführung des 6-Minuten-Gehtests durch den betroffenen Menschen hat folglich 2 wesentliche Vorteile.

Erstens verbessert dieses gemeinsame Vorgehen von Arzt und betroffenem Menschen, die Möglichkeiten des Arztes, die Leistungsfähigkeit des kranken Menschen besser objektiv zu überwachen.

Zweitens bedeutet die selbstverantwortliche Messung durch den Betroffenen, auch eine Verbesserung des Selbstmanagements, weil der kranke Mensch selber aktiv im Sinne der eigenen Gesundheit handelt und Störungen so frühzeitig objektiv erfasst, bevor es zu einer deutlich kritischeren Einschränkung des Gesundheitszustands kommt.

Die Ergebnisse des selbst durchgeführten 6-Minuten-Getests sollten Sie schriftlich dokumentieren. Vor allen Dingen eine Verkürzung der Gehstrecke sollten Sie mit Ihrer Ärztin bzw. Arzt besprechen.

Hilfreiche Apps

App 6MWD zur Bestimmung des mittleren Erwartungswertes beim 6-Minuten-Gehtest

App 6WT zur Bestimmung der Gehstrecke im 6-Minuten-Gehtest

 

Literatur

 

 

 

 

 

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Die Trikuspidal – klappen – insuffizienz

 

Trikuspidalklappeninsuffizienz – ein vernachlässigter Herzfehler

Während der katheterbasierte Ersatz der Aortenklappe mittlerweile zum Routineeingriff geworden ist und auch zunehmend interventionelle Behandlungen der Mitralklappe durchgeführt werden, führt die Intervention an der Trikuspidalklappe noch ein Schattendasein. Dabei hat die Funktion der Trikuspidalklappe und des rechten Herzens eine große prognostische Bedeutung und bestimmt daher auch den Erfolg anderer Klappenbehandlungen.

Deswegen möchten wir im Folgenden einen genaueren Blick auf die Trikuspidalklappe und ihre häufigste Erkrankung, die Undichtigkeit (Insuffizienz), werfen.

Anatomie der Trikuspidalklappe

Die Trikuspidalklappe besteht aus mehreren Komponenten: dem Klappenring (Anulus) und den drei zarten, bindegewebigen Segeln, die durch Sehnenfäden an den Papillarmuskeln (2-3 Muskelgruppen) befestigt sind. Sie können sich die Klappe auch als einen dreidimensional konfigurierten Ring in Form eines Sattels vorstellen. Eine reibungslose Funktion setzt die Intaktheit jeder einzelnen Komponente voraus. Von den vier Herzklappen besitzt die Trikuspidalklappe übrigens die größte Öffnungsfläche.

Funktion der Trikuspidalklappe

Die Trikuspidalklappe kontrolliert die Flussrichtung des Blutes aus dem rechten Vorhof in die rechte Hauptkammer (Ventrikel). Sie wirkt wie ein Ventil zwischen beiden Kammern. In der Füllungsphase der Hauptkammer (Diastole) öffnet sie sich und ermöglicht so den Einstrom von venösem Blut aus dem Vorhof. Zu Beginn der Auswurfphase (Systole) führt der plötzlich ansteigende Druck in der Hauptkammer zum Klappenschluss und damit zur „Abdichtung“ des Vorhofes. Auf diese Weise herrscht im Vorhof nur ein Druck von etwa 4 mmHg, während gleichzeitig in der Hauptkammer der systolische Druck von etwa 25 mmHg das Blut in die Lungenschlagader (Pulmonalarterie) treibt.

Was passiert bei einer undichten Trikuspidalklappe?

Schließt die Klappe nicht richtig, dann kommt es zu einem Rückfluss von Blut während der Auswurfphase aus der rechten Hauptkammer in den rechten Vorhof und die Hohlvenen. Letztgenannte besitzen eine große Volumenkapazität und können anfangs den Rückfluss gut kompensieren. Nimmt die Trikuspidalklappeninsuffizienz im Laufe der Zeit zu, kommt es durch den vermehrten systolischen Blutrückfluss zu einem sogenannten Pendel-Blutvolumen. Dieses Pendelblut führt zu einer Volumenbelastung und Vergrößerung der rechten Herzhöhlen. Folglich muss die rechte Herzkammer verstärkt Druck aufbauen, um das vermehrte Blutvolumen vorwärts zu pumpen.

Hierdurch kommt es im Laufe der Zeit zu einer Wandverdickung der rechten Herzhöhlen als Anpassung auf die erhöhte Druckbelastung. Durch diese chronischen Anpassungsvorgänge kann zunächst das Schlagvolumen für eine bestimmte Zeit aufrechterhalten werden, relevante Herzinsuffizienz-Symptome treten in diesem Stadium aber noch nicht auf. Kommt es jedoch im weiteren Verlauf zu zunehmender Rechtsherzvergrößerung, dann verstärkt sich wiederum die Trikuspidalklappeninsuffizienz. Hieraus entwickelt sich im Verlauf eine Rechtsherzschwäche sowie auch ein Vorwärts-Versagen durch ein erniedrigtes Herzzeitvolumen.

Wie häufig ist eine Trikuspidalklappeninsuffizienz?

Leichte Formen werden bei 90% aller Herzgesunden im Herzultraschall recht häufig entdeckt, Frauen sind häufiger betroffen. In der Regel ist eine leichte Undichtigkeit harmlos, sie wird oft als physiologische Trikuspidalklappeninsuffizienz bezeichnet. Die schwere Trikuspidalklappeninsuffizienz hat dagegen eine prognostische Relevanz: Das Langzeit-Überleben ist deutlich reduziert durch die irreversible Schädigung der rechten Hauptkammer und mögliches Herzversagen. Einheitliche Zahlen existieren in der Literatur hierzu leider nicht. In einer Studie konnte zuletzt, unabhängig von Alter, Herzfunktion und pulmonalem Druck, ein reduziertes 1-Jahres-Überleben auf 64% nachgewiesen werden.

Ursachen der Trikuspidalklappeninsuffizienz

Wenn die Struktur der Herzklappe selbst betroffen ist, sprechen wir von einer primären Insuffizienz. Sie macht mit 10% nur einen kleinen Teil der Ursachen aus: zum Beispiel bei einem Prolaps der Klappe (bei 20% besteht auch gleichzeitig ein Mitralklappenprolaps). Auch im Rahmen von infektiösen oder rheumatischen Veränderungen kann eine Undichtigkeit auftreten. Sehr selten ist diese angeboren, zum Beispiel im Rahmen einer Ebstein-Anomalie. In der Praxis sehen wir häufig leichtere Undichtigkeiten nach Schrittmacherimplantationen.

Dagegen ist die sekundäre Trikuspidalklappeninsuffizienz mit 90% deutlich häufiger. In diesen Fällen ist die Undichtigkeit meist Folge einer erweiterten rechten Herzkammer mit erweitertem Klappenring. Die Ursachen hierfür können vielfältig sein: In 75% der Fälle ist eine Funktionsstörung der linksseitigen Herzklappen (Mitral- und Aortenklappen-Erkrankungen) mit erhöhtem Lungendruck für die Rechtsherz-Vergrößerung verantwortlich. Andere Funktionsstörungen der linken Hauptkammer, beispielsweise im Rahmen einer Herzschwäche, und Lungenerkrankungen wie die chronisch obstruktive Lungenkrankheit oder auch eine Lungenarterienembolie können ebenfalls zu einer Trikuspidalklappeninsuffizienz führen.

Welche Symptome treten bei einer Trikuspidalklappeninsuffizienz auf?

Eine schwere Trikuspidalklappeninsuffizienz wird über längere Zeit erstaunlich gut toleriert. Im fortgeschrittenen Stadium sehen wir vor allem die Zeichen der Rechtsherzschwäche mit Rückstau des venösen Blutes. In der körperlichen Untersuchung finden sich häufig Wasseransammlungen in den Beinen, auch kommt es durch den Rückstau zu einer Leber- und Halsvenenstauung. Im Bereich der Halsvenen können wir bei der körperlichen Untersuchung häufig sogenannte systolische Pulsationen feststellen. Herzrhythmusstörungen, wie Vorhofflimmern, können auftreten. In besonders schweren Fällen kommt es auch zu Wasseransammlungen im Bauch (Aszites). Anzeichen für ein erniedrigtes Herzzeitvolumen mit sogenanntem Vorwärtsversagen äußern sich klinisch in Luftnot sowie auch einer reduzierten Belastbarkeit und Blaufärbung der Haut (Zyanose).

Diagnostik der Trikuspidalklappeninsuffizienz

Beim Abhören mit dem Stethoskop fällt häufig ein hochfrequentes, bandförmiges, systolisches Herzgeräusch im 4. Zwischenrippenraum rechts oder über dem epigastrischen Winkel auf. Das Geräusch variiert mit der Atmung und wird mit der Inspiration immer lauter.

Goldstandard für die Diagnosestellung und Stadieneinteilung ist der Herzultraschall. Der Rechtsherzkatheter kommt vor allem zur Abklärung bei sekundären Ursachen zum Einsatz, um eine schwere pulmonale Hypertonie auszuschließen. Eine MRT-Untersuchung kann ebenfalls zur Beurteilung der Morphologie und Funktion ergänzt werden.

Verlauf der Trikuspidalklappeninsuffizienz

Der Verlauf der Trikuspidalklappeninsuffizienz ist äußerst variabel. Hier können regelmäßige Kontrolluntersuchungen über den individuellen Verlauf Aufschluss geben. Das individuelle, therapeutische Management erfolgt abhängig von der Ursache der Trikuspidalklappeninsuffizienz, dem Schweregrad, der Größe und Pumpfunktion der rechten Hauptkammer. Und vor allem auch unter der Risiko-Nutzen-Abwägung des angestrebten operativen Therapieverfahrens.

Anfangs ist die Kompensation der Trikuspidalklappeninsuffizienz recht gut. Langfristig kann sich jedoch der Zustand so verschlechtern, dass eine Klappenreparatur, selten ein Ersatz, erforderlich wird.

Hier unterscheiden wir die Indikationsstellungen zur Klappenrekonstruktion bei primärer und sekundärer Ursache. Solange die rechtsventrikuläre Funktion nicht wesentlich eingeschränkt und eine schwere pulmonale Hypertonie ausgeschlossen ist, wäre eine operative Korrektur des Klappenfehlers sinnvoll.

Bei der primären Ursache der Trikuspidalklappeninsuffizienz profitieren vor allem symptomatische Patienten mit schwerer Insuffizienz von einem Klappeneingriff. Grundsätzlich sollte bei Patienten, bei denen eine linksseitige Klappenoperation, zum Beispiel der Mitral- und Aortenklappe, durchgeführt wird, behandelt werden – auch bei nur mittelgradiger Trikuspidalklappeninsuffizienz.

Dies gilt auch für die sekundäre Trikuspidalklappeninsuffizienz. Ein weiterer prognostischer Marker bei der sekundären Form ist der erweiterte Klappenring, sodass auch hier schon bei leichteren Formen eine OP empfohlen wird. Kathetergestützte Eingriffe, wie zum Beispiel im Rahmen einer Aortenklappenstenose die TAVI-Prozedur, sind bei der Trikuspidalklappe noch in Entwicklung und in der frühen klinischen Testphase. Die Trikuspidalklappe stellt aufgrund der komplexen Klappenmorphologie eine große Herausforderung für den interventionellen Eingriff dar. Hier gibt es auch schon die Versuche einer Clip-basierten Behandlung, ähnlich der Mitralklappeninsuffizienz. Oder auch sogenannte Annuloplasty-Systeme, die über die Reduktion des Klappenringes zu einer verbesserten Segel-Schließung führen sollen.

Fazit zur Trikuspidalklappeninsuffizienz

Die Trikuspidalklappeninsuffizienz ist von besonderer prognostischer Bedeutung, auch in Bezug auf den Erfolg bei linksseitigen Herzklappenerkrankungen. Bei gleichzeitiger, linksseitiger Klappenoperation sollte immer auch die Indikation zur Trikuspidalklappenrekonstruktion großzügig gestellt werden. Sie sollte nicht nur bei schwerer Insuffizienz erfolgen, sondern auch bei mittelgradiger Ausprägung, wenn der Klappenring schon erweitert ist.

Literatur

Leitlinie 2017 DGK: Management von Herzklappenerkrankungen

Nath J, Foster E, Heidenreich PA (2004) Impact of tricuspid regurgitation on long-term survival. J Am Coll Cardiol 43:405–409

Kapadia SR, Krishnaswamy A, Tuzcu EM (2017) Percutaneous therapy for tricuspid regurgitation: a new frontier for interventional cardiology. Circulation 135(19):1815–1818

Irwin RB1, Luckie M, Khattar RS.  Tricuspid regurgitation: contemporary management of a neglected valvular lesion. Postgrad Med J. 2010 Nov;86(1021):648-55

 

 

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Herzschwäche in der Schwangerschaft

 

Herzschwäche in der Schwangerschaft – Peripartale Kardiomyopathie – was ist das?

Die peripartale Kardiomyopathie wird auch oft als Herzinsuffizienz (Herzschwäche) im Wochenbett bezeichnet, da sie im letzten Monat vor der Geburt bis 6 Monate danach erstmals auftreten kann. Dabei handelt es sich um eine seltene Erkrankung bei bislang kardiologisch unauffälligen Frauen. Speziell in Deutschland tritt diese Form der Herzschwäche mit einer Häufigkeit von 1:1500-2000 Schwangerschaften auf. Interessanterweise existieren große nationale Unterschiede, in Nigeria tritt sie beispielsweise deutlich häufiger auf mit 1:100 Schwangerschaften.

Schwanger und herzkrank

Auch wenn die Erkrankung in Deutschland zum Glück selten auftritt, sollten Schwangere die Symptome einer möglichen Herzschwäche erkennen. So können die Beschwerden entweder plötzlich, mit Beginn innerhalb weniger Stunden oder schleichend über Wochen, beziehungsweise Monate, im Bezug zum Geburtstermin auftreten.

Doch leider wird die Diagnose oft erst spät gestellt, da die Unterscheidung zu den häufigen, aber harmlosen Schwangerschaftsbeschwerden schwierig sein kann. Dabei können die Symptome der peripartalen Kardiomyopathie sein: Luftnot – auch in Ruhe, Abgeschlagenheit oder Leistungsminderung, Herzrasen, trockener Husten oder Beinödeme.

Herzschwäche in der Schwangerschaft – Schlüsselrolle Stillhormon Prolaktin

Die Ursache für die Herzschwäche ist nicht abschließend geklärt. Neben genetischen Faktoren nimmt man auch immunologische und inflammatorische (entzündliche) Prozesse an. Darüber hinaus scheint das Stillhormon Prolaktin, das die Milchproduktion anregt, eine Schlüsselrolle in der Entwicklung der peripartalen Kardiomyopathie zu spielen. Denn vermutlich führt oxidativer Stress zu einer Spaltung des Stillhormons in ein proinflammatorisches und ein antiangiogenetisches Fragment. Hierdurch kommt es zu einer Störung der Endothelfunktion (Gefäßinnenhaut) und Störungen in der Mikrozirkulation. Folglich kommen die Herzmuskelzellen, Kardiomyozyten genannt, zu Schaden.

Auch wenn die zugrunde liegenden Mechanismen noch nicht abschließend geklärt sind, so spielen bestimmte prädisponierende Risikofaktoren eine wichtige Rolle. Hierzu zählen zum Beispiel: Zwillingsschwangerschaften, sehr junge oder ältere Schwangere, eine Gestationshypertonie oder auch Präeklampsie, Mangelernährung und auch die Zugehörigkeit zur afrikanischen Ethnie. Einer aktuellen Studie zufolge scheint auch der Umstand, dass Verwandte ersten Grades (Eltern und Geschwister) Herzerkrankungen wie zum Beispiel eine koronare Herzerkrankung oder eine Bluthochdruckerkrankung aufweisen, ein wesentlicher Risikofaktor zu sein.

Diagnose durch Herzultraschall

Die Diagnose sichern wir mittels Herzultraschall. Oft sieht man in diesem eine Einschränkung der systolischen Pumpfunktion von <45% (normale Pumpfunktion >55%). Die Erweiterung der linken Hauptkammer ist bei dieser Form der Herzschwäche nicht immer vorhanden.

Herzschwäche in der Schwangerschaft – was tun?

Die Therapie besteht aus einem rechtzeitigen Abstillen. Zum einen wird dadurch das Prolaktin (s.o. Schlüsselrolle) nicht länger gebildet, zum anderen kann auch die notwendige Therapie mit Herz-Medikamenten, die in der Schwangerschaft und Stillzeit zum Teil nicht gegeben werden dürfen, erfolgen. Denn es ist so, dass ACE-Hemmer, AT-Blocker und Spironolacton vor der Geburt eigentlich streng kontradindiziert sind.

Ein neuer Therapieansatz besteht in der Gabe von Bromocriptin. Dabei handelt es sich um einen Dopaminagonisten, welcher die Prolaktin-Ausschüttung hemmt und damit auch die Entstehung dessen toxischer Spaltprodukte. Außerdem käme bei hochgradig reduzierter systolischer LV-Funktion, das heißt, wenn die Ejektionsfraktion bei <35% liegt, auch der Einsatz eines tragbaren Kardioverters/ Defibrillator (WCD) in Betracht. Dabei wird die Pumpfunktion mittels Echokardiografie im Verlauf kontrolliert. Desweiteren ist auch eine Thromboseprophylaxe notwendig, da ein erhöhtes Risiko für kardioembolische Ereignisse besteht.

Frühe Diagnose und Therapiebeginn wichtig

Abschließend kann man sagen: Eine frühe Diagnosestellung und Therapieeinleitung sind für die Prognose entscheidend. Da dies in Deutschland meist passiert, sehen wir hierzulande erfreulicherweise oft eine komplette Erholung der systolischen Herzfunktion und schwere Verläufe mit Herztransplantation oder tödlichem Ausgang sind selten (2%). Eine ungünstige Prognose besteht jedoch bei einer hochgradigen Einschränkung der systolischen LV-Funktion. Oder anders ausgedrückt: Wenn die systolische Pumpfunktion unter 30% liegt und auch eine Vergrößerung der linken und rechten Hauptkammer – auftritt.

Aufgrund des hohen Rezidivrisikos von 30% raten Experten und Expertinnen jeder betroffenen Frau von einer weiteren Schwangerschaft, auch bei Erholung der Herzfunktion, ab. Bei schwangeren Frauen mit entsprechenden Risikofaktoren, wie betroffene Verwandte ersten Grades mit Herzerkrankungen, wäre eine kardiologische Überwachung besonders wichtig.

 

 

 

 

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Herzklappenerkrankungen in der Schwangerschaft

Herzklappenfehler und schwanger – was tun?

Herzklappenfehler sind in der Schwangerschaft für 15% der Herzkreislauf-Komplikationen verantwortlich. Demzufolge sollte bei jeder angeborenen oder erworbenen Herzerkrankung zunächst einmal eine Risikobewertung und Beratung vor einer Schwangerschaft erfolgen.

Risikoeinteilung der Weltgesundheitsorganisation

Dabei hilft die modifizierte Risikoklassifikation der Weltgesundheitsorganisation (kurz WHO), um das mütterliche Sterberisiko sowie die mütterliche kardiale Ereignisrate in 5 Abstufungen einzuschätzen. Folglich gibt es in der WHO-Klasse I kein nachweisbar erhöhtes mütterliches Sterberisiko, auch die mütterliche kardiale Ereignisrate ist mit 2,5-5% sehr niedrig. Anders gesagt heißt das für die werdende Mutter, dass eine Schwangerschaft in den ersten beiden Klassen relativ unproblematisch einzuschätzen ist und die Entbindung sowie Betreuung auch in einem lokalen Krankenhaus möglich erscheint.

Im Gegensatz dazu besteht in den Klassen III-IV ein deutlich erhöhtes mütterliches Sterberisiko. Zum Beispiel wird in der WHO Klasse IV die mütterliche kardiale Ereignisrate auf 40-100% geschätzt. Abgesehen von einer engmaschigen Betreuung und Kontrolle in einem spezialisierten Zentrum durch ein sogenanntes Schwangerschafts-Herz-Team, bestehend aus Kardiologen, Anästhesisten und Geburtshelfern sowie Gynäkologen, würde man in der Klasse WHO IV sogar von einer Schwangerschaft abraten. Bei einer bestehenden Schwangerschaft müsste sogar ein Abbruch diskutiert werden.

Kreislaufbelastung in der Schwangerschaft abhängig von Herzklappenfehler

Durch die Kreislaufveränderungen in der Schwangerschaft mit Zunahme des Blut- und Herzminutenvolumens um etwa 50% und einem Anstieg der Herzfrequenz um 10-20 Schläge pro Minute sind besonders Patientinnen mit hochgradigen Klappenstenosen (Mitralstenose und Aortenstenose) gefährdet.

Infolgedessen kommt es häufig zu einer Herzinsuffizienz, einem Lungenödem und Herzrhythmusstörungen. Es gibt viele Faktoren, die die klinische Symptomatik und die Risiken während der Schwangerschaft beeinflussen: Zum Beispiel spielen hier sowohl der Schweregrad des Klappenfehlers als auch die Belastungstoleranz eine wichtige Rolle. Des Weiteren sind die links- und auch rechtsventrikuläre Funktion sowie auch ein möglicherweise bestehender Lungenhochdruck entscheidende Faktoren, die den Schwangerschaftsverlauf beeinflussen.

Mitralklappenstenose und Schwangerschaft

Die Mitralklappenstenose gehört zu den weltweit häufigsten Klappenfehlern, die für den mütterlichen Tod verantwortlich sind. Rheumatische Ursachen spielen dabei eine wichtige Rolle. Zudem hängt hier die Gesamtmortalität vom NYHA-Stadium ab: Im NYHA-Stadium III-IV besteht eine Gesamtmortalität von 4-5% und erhöht sich dramatisch bei zusätzlich bestehendem Vorhofflimmern auf 17%.

Bei moderater bzw. schwerer Stenose müssen wir mit einem Auftreten einer Herzinsuffizienz und eines Lungenödems rechnen (oft im 2. Trimenon). Außerdem sind Faktoren wie Vorhofflimmern, ein erhöhter Lungendruck oder eine besonders schwergradige Mitralklappenstenose und ein höheres Alter der Schwangeren Prädiktoren für mütterliche Komplikationen. Im Fall einer schweren Mitralklappenstenose (Klappenöffnungsfläche kleiner 1 cm²) wird auch bei fehlenden Beschwerden vor der Schwangerschaft zu einer perkutanen Intervention geraten. Andernfalls müssen wir von einer Schwangerschaft abraten.

Aortenklappenstenose und Schwangerschaft

Die Aortenklappenstenose ist am häufigsten auf eine angeborene bikuspide Aortenklappe zurückzuführen. Eine andere Ursache ist eine rheumatische Genese. Die Tödlichkeit beträgt bei Beschwerden bis zu 17%. Sie können sich vorstellen, dass vor allem bei einer schweren Aortenklappenstenose mit Beschwerden oder auch asymptomatischen Patientinnen mit beeinträchtigter Herzfunktion (EF < 50%) oder pathologischem Belastungstest (z. B. Abfall des Blutdruckes unter Belastung) von einer Schwangerschaft abgeraten werden muss. Alternativ sollte vor einer Schwangerschaft eine Operation erfolgen.

Besondere Vorsicht geboten ist auch bei bikuspiden Aortenklappenstenosen mit einer Erweiterung der Aorta, da hier ein erhöhtes Risiko für Aortendissektionen vorliegt. Sowohl bei Aorten- als auch bei Mitralklappenstenose ist die Rate an Frühgeburten zudem um 20-30% erhöht. Ebenfalls beobachten wir häufig eine Wachstumsretardierung des Kindes.

Mitral- und Aortenklappeninsuffizienz in der Schwangerschaft

Die Insuffizienzvitien, das heißt die Mitral- und Aortenklappeninsuffizienz, werden in der Regel besser toleriert während einer Schwangerschaft, solange die Herzfunktion normal ist. Die Mitralklappeninsuffizienz ist am häufigsten auf den angeborenen Mitralklappenprolaps zurückzuführen. Ein unkomplizierter leichter Mitralklappenprolaps entspricht der WHO Klasse I und bedeutet, dass kein erhöhtes mütterliches Sterberisiko vorliegt.

Die Aortenklappeninsuffizienz muss man häufig auch im Rahmen einer bikuspiden Aortenklappe betrachten, andere Gründe könnten in einem Folgezustand nach Herzklappenentzündung oder rheumatischem Fieber liegen. Des Weiteren kann auch bei bestimmten Bindegewebserkrankungen, wie beispielsweise das Marfan Syndrom, ein erweiterter Aortenklappenannulus vorliegen. Bei beiden Insuffizienzvitien sollte eine Reparatur der Klappen vor der Schwangerschaft erfolgen, wenn Beschwerden, eine eingeschränkte Herzfunktion und eine Vergrößerung der Herzkammer vorliegen.

Schwangere mit Herzklappenprothesen – besondere Risikogruppe

Zu guter Letzt brauchen Frauen mit einer Herzklappenprothese eine besondere kardiologische Betreuung. Bei Frauen mit einer biologischen Prothese ist, bei guter bzw. nur gering eingeschränkter Prothesenfunktion, ein geringes Risiko für Schwangerschaftskomplikationen anzunehmen.

Dagegen gelten Frauen mit mechanischen Klappenprothesen als Hochrisikoschwangere und haben ein sehr hohes Komplikationsrisiko, das spiegelt die Einschätzung der WHO Risikoklassifikation III wider. Folglich müssen Patientinnen in einem Zentrum mit erfahrenen Experten betreut und behandelt werden. Aus der Notwendigkeit der Blutverdünnungstherapie entsteht das Risiko einer Klappenthrombose oder auch Blutungskomplikationen.

Schwangere mit Herzklappenprothesen – Empfehlungen

Eine Änderung in der Leitlinie gab es zuletzt bei der Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten bei Patientinnen mit einem mechanischen Klappenersatz. Hier empfiehlt man unter strenger INR-Kontrolle bei einem niedrigen Dosisbedarf (Phenprocoumon < 3 mg/Tag, Warfarin < 5 mg/Tag) eine Fortführung der Blutverdünnungstherapie im 2. und 3. Trimenon bis zur 36. Schwangerschaftswoche. Es erfolgt erst dann ein Wechsel auf Heparin, um Blutungen unter der Geburt besser kontrollieren zu können. Auch im 1. Trimenon ist eine Beibehaltung der Vitamin-K-Antagonisten bei niedrigem Dosisbedarf möglich, und vor allem auch sicher.

Hingegen muss bei einem hohen Vitamin-K-Antagonistenbedarf ein Wechsel auf Heparin zwischen der 6. und 12. Woche erfolgen. Abhängig von der Dosis wurde bei Vitamin-K-Antagonisten ein fetales Risiko mit Fehlgeburten, Tod und Embryopathien beschrieben. Eine vaginale Entbindung unter Blutverdünnungstherapie ist nur kontraindiziert, wenn vorzeitige Wehen unter Vitamin-K-Antagonisten vorliegen.

Zusammenfassend können wir festhalten: Schwangere mit Herzklappenerkrankungen müssen richtig betreut und behandelt werden. Bereits vor einer Schwangerschaft sollte eine Korrektur relevanter Herzklappenfehler erfolgen, andernfalls wäre die Gefährdung für Mutter und Kind zu hoch.

 

2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease during pregnancy
Regitz-Zagrosek et al. Clin Res Cardiol 2008; 97:630-65

 

 

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Luftnot – Lebensqualität, Lebenserwartung, Therapieerfolg

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Schweregrade der Luftnot – Symptome bei Herzschwäche

Bei Herzschwäche, der sog. Herzinsuffizienz, bedeuten Symptome eine Einschränkung der Lebensqualität. Auch ist das Langzeitüberleben in Abhängigkeit vom Schweregrad der Symptome eingeschränkt. Folglich sind Symptome ein wichtiger Hinweis dafür, Therapiemaßnahmen einzuleiten bzw. zu intensivieren.

Unser Ziel ist es, für Sie ein gutes geistiges und körperliches Befinden im Alltag zu gewährleisten und auch das Langzeitüberleben zu verbessern.

Das Hauptsymptom der Herzschwäche ist die Luftnot, die sowohl in Ruhe als auch bei Belastung auftreten kann. Dabei teilt man die Schweregrade der Luftnot entsprechend der sogenannten NYHA-Klassifikation ein.

NYHA-Klassifikation – Schweregrad der Luftnot einteilen

Die NYHA-Klassifikation hat ursprünglich die New York Heart Association entwickelt, um die Mitralklappenstenose zu bewerten. Sie ist ein gutes Maß für die Belastungsgrenzen im Alltag. Folglich setzen Ärzte  dieses Stadieneinteilung vor allen Dingen ein, um Herzschwäche, aber auch Lungenhochdruck und Herzklappenfehler (Mitral- und Aortenklappenstenose) zu klassifizieren. In Verbindung mit dem Brustdruck, der sog. Angina pectoris, können wir so die Symptome von Durchblutungsstörungen des Herzmuskels bei koronarer Herzkrankheit bewerten.

Dementsprechend ist die NYHA-Klassifikation ist ein wichtiger Parameter in klinischen Studien. Neben den objektiven Parametern wird die NYHA-Klassifikation hier als Maß für eine verbesserte Alltagstauglichkeit herangezogen

NYHA-Klassifikation – Schweregrade

NYHA-Stadium I
Herzerkrankung ohne körperliche Einschränkungen:

Das bedeutet, dass alltägliche körperliche Belastung keine inadäquate Erschöpfung, keine Rhythmusstörungen, keine Luftnot oder Angina pectoris verursacht. Zum Beispiel Skifahren, Fahrradfahren mit 25 km/h und Laufen mit 12 km/h sind ohne Einschränkung möglich.

NYHA-Stadium II
Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit:

Das bedeutet, dass in Ruhe keine Beschwerden auftreten. Alltägliche körperliche Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris. Bereits schnelles Gehen mit 6 km/h, Schnee schaufeln oder Gartenarbeit führen zu Luftnot.

NYHA-Stadium III
Herzerkrankung mit höhergradiger Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit:

Das bedeutet, dass in Ruhe keine Beschwerden auftreten. Geringe körperliche Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris. Langsames Gehen mit 3 km/h oder auch Hausarbeit verursachen Luftnot.

NYHA-Stadium IV
Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten, auch in Ruhe:

Betroffene sind überwiegend bettlägrig. Gehen in der Wohnung, Sprechen und Ankleiden verursachen Luftnot.

Ab NYHA-Stadium III sprechen wir von einer schweren funktionellen Einschränkung. In klinischen Studien werden die Stadien III und IV häufig zusammengefasst und stellen die Schwelle zur intensivierten Therapie dar.
Objektivieren lässt sich das NYHA-Stadium III zum Beispiel in der Fahrradergometrie im Sitzen. Wird bei 75 Watt aufgrund von Luftnot abgebrochen, dann liegt mindestens ein NYHA-Stadium III vor.

NYHA-Klasse und Lebensqualität

Die NYHA-Klasse ist ein sehr gutes Maß für die Einschränkung der Lebensqualität. Daher erfolgt ab dem NYHA-Stadium III eine maximale symptomatische Therapie, um die Alltagstauglichkeit aufrechtzuerhalten. Wird therapeutisch ein NYHA-Stadium II erzielt, dann sprechen wir von einem relativen Therapieerfolg. Unser Ziel ist immer die komplette Beschwerdefreiheit bei normaler körperlicher Belastungskapazität. Das werten wir als absoluten Therapieerfolg.

NYHA-Klasse und Langzeitüberleben

Bei Linksherzschwäche ist der Einfluss der NYHA-Klassifikation auf das Langzeitüberleben gesichert. Je höher die NYHA-Klasse bei Herzschwäche, desto kürzer ist das Langzeitüberleben.

Wir sollten die NYHA-Klasse nicht nur als ein Maß für die Belastungsgrenze, sondern auch als die Schwelle zur starken potentiellen Überlastung verstehen. Denn körperliche Überlastung bedeutet eine Adrenalin-vermittelte Aktivierung, was wiederum gerade bei Herzerkrankungen negative Konsequenzen haben kann. Etwa für das Auftreten von gefährlichen Rhythmusstörungen.

Natürlich können und sollten Sie mit einer Herzschwäche kontrolliert körperlich trainieren. Mit starken körperlichen Überlastungen sind hier z.B. Situationen gemeint, in denen Sie sich sehr stark körperlich belasten müssen, ohne vermeintlich eine Wahl zu haben. Ein Beispiel: Am Bahnhof in sommerlicher Hitze müssen Sie mit einer NYHA-Klasse III die Koffer der Familie (2 x 20 kg) bis zum Hotel schleppen.

NYHA-Klasse und objektiver Schweregrad einer Erkrankung

In der Tat  ist eine Übereinstimmung zwischen dem objektiven Schweregrad der Erkrankung und den Symptomen nur für die Mitralklappenstenose gesichert. Das heißt, je enger die Öffnungsfläche der Mitralklappe, desto schwerer die Symptome.

Leider ist das bei der Herzschwäche nicht immer der Fall. Denn die objektiven Parameter, z.B. die Ejektionsfraktion und der Schweregrad der NYHA-Klasse, stimmen kaum überein. Das Gleiche gilt auch für die Mitralklappeninsuffizienz und die Aortenklappeninsuffizienz. Sie können durchaus eine schwere Aortenklappeninsuffizienz haben, ohne dass Sie diese in Form von Luftnot merken.

NYHA-Klasse und Wirksamkeit von Therapiemaßnahmen bei Herzschwäche

Es gibt keinen Zusammenhang zwischen der NYHA-Klasse und verbesserter Lebenserwartung bei Medikamenten. Das bedeutet, dass Medikamente die Lebenserwartung unabhängig von der NYHA-Klasse verbessern. Hier sind die objektiven Parameter, wie z.B. die Ejektionsfraktion, ein besseres Maß.

Lediglich bei hoher NYHA-Klasse in Verbindung mit einem implantierbaren Kardioverter-Defibrillator zeigt sich hier ein Zusammenhang. Menschen mit NYHA-Klasse III/IV haben eine Risikoreduktion der Sterblichkeit um 40%, mit NYHA-Klasse I/II um 20%.

NYHA-Klasse hat weiterhin eine hohe medizinische Bedeutung

Die NYHA-Klasse bleibt ein wichtiger Parameter, um die Einschränkung der Lebensqualität zu bewerten und damit die Notwendigkeit der Therapieintensität von symptomatischen Maßnahmen. Die NYHA- Klasse ist ein wichtiger Indikator für die Lebenserwartung.

Die NYHA-Klasse eignet sich nicht, um den objektiven Schweregrad einer Herzmuskelschädigung zu bewerten. Folglich kann man mit ihr nicht die zu erwartende lebensverlängernde Wirkung von Behandlungsmaßnahmen erfassen. Ausnahme ist die Implantation eines ICD: Hier profitieren Menschen mit höherer NYHA-Klasse deutlicher als mit geringer Symptomatik.

Miller, R. J. H. et al.  Canadian Journal of Cardiology 2015;31: 792–799

 

 

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Flaschen-Tauchen – Risiko für Menschen mit Herzproblemen

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Flaschentauchen bei Herz- und Kreislauferkrankungen – Tauchurlaub planen

Das Herz-Kreislaufsystem wird beim Flaschen-Tauchen unter Wasser belastet. Folglich sollten sich gerade Menschen mit Herz- und Kreislauferkrankungen über den Einfluss des Flaschentauchens in Verbindung mit der individuellen Grunderkrankung informieren. Das gilt gerade für Menschen, die zum ersten Mal einen Kurs für Gerätetauchen planen.

Flaschentauchen – Risiko mechanische Belastung für die Lunge

Grundsätzlich gilt beim Tauchen: je tiefer Sie tauchen, desto stärker steigt der Umgebungsdruck. Ab Wasseroberfläche mit 1 bar steigt pro 10 m Tauchtiefe der Druck um jeweils 1 bar. Entsprechend dem Boyle-Mariott’schen Gesetze bleibt allerdings das Produkt aus Druck und Volumen konstant (Druck x Volumen = konstant). Das hat erhebliche Konsequenzen für Ihre Lunge.

Beim Tauchen ohne Atemgerät hat das beim Abtauchen folgende Konsequenzen. Zum Beispiel, wenn Sie an der Wasseroberfläche (1 bar) ein Lungenvolumen von 6 l haben, dann beträgt es in 10 m Tiefe (2 bar) nur noch 3 l. Wenn Sie auftauchen dehnt sich das das Volumen entsprechend wieder aus.

Beim Tauchen mit Atemgeräten wird allerdings das Lungenvolumen durch den Druck aus der Atemflasche beim Abtauchen konstant gehalten. Beim Auftauchen jedoch dehnt sich das Gasvolumen in der Lunge trotzdem aus: in 10 Meter Tiefe 6 l Luft, an der Wasseroberfläche 12 l Luft. Folglich sollten Sie stets regelmäßig ein- und auszuatmen und keinesfalls beim Aufstieg die Luft anhalten! Sonst besteht die Gefahr der Lungenüberdehnung mit Mediastinalemphysem, Pneumothorax oder arterieller Gasembolie.

Flaschentauchen – Risiko für Herz und Kreislauf

Alleine die mechanische Belastung der Lunge führt zu einer Beeinträchtigung des Kreislaufs indem die Lungenarterien und -venen eingeengt werden. Hinzu kommen der Umgebungsdruck und die Kälte, welche folglich einen Anstieg des Blutgefäßwiderstandes und damit eine Herabsetzung der Durchblutung begünstigen. Folglich wird auch das Herz vermehrt mechanisch belastet, was gerade bei Herzschwäche und Herzklappenfehlern zu kritischen Konsequenzen, wie Durchblutungsstörungen und Lungenödem führen kann. Das gilt nicht nur für die Phase des Tauchgangs, sondern auch für die Stunden bis Tage danach.

Der sog. Tauchreflex bedingt überdies, dass durch den erhöhten Umgebungsdruck unter Wasser, dass die Herzfrequenz um bis zu 30% abfallen kann. Dieser Mechanismus hat gerade bei Herzerkrankungen in Verbindungen mit einer niedrigen Ausgangsfrequenz, z.B. durch die Einnahme eines Beta-Blockers einen kritischen Einfluss auf die Durchblutung Ihres Körpers.

Tauchen bei Bluthochdruck, Vorhofflimmern, Herzklappenfehlern, Herzschwäche und nach Implantation Herzschrittmacher bzw. Defibrillator

Voraussetzung für die Tauchtauglichkeit beim Gerätetauchen ist eine normale linksventrikuläre Ejektionsfraktion in Ruhe und bei Belastung. Zeichen der Durchblutungsstörung unter Belastung müssen ausgeschlossen sein.

Bei Bluthochdruck ist angezeigt:

  • nur bei guter Blutdruckeinstellung
  • Vorsicht bei Betablocker + Tauchreflex: Dadurch können Herzrhythmusstörungen entstehen!

Bei Koronarer Herzkrankheit gilt:

  • frühestens 12 Monate nach Herzinfarkt (wenn beschwerdefrei, Belastung-EKG & Echokardiographie unauffällig)
  • kein Tauchen unter Clopidogrel + Aspirin
  • nach Stent erst nach 6 Monaten Pause

Menschen mit einem Schrittmacher sollten berücksichtigen:

  • das Aggregat muss drucktauglich sein
  • nur in geringen Tiefen tauchen
  • ein adäquater Herzfrequenz-Anstieg unter Belastung ist prinzipiell möglich

Vorhofflimmern stellt kein Problem fürs Flaschentauchen dar, wenn:

  • die Herzfrequenzkontrolle und Belastbarkeit gut sind
  • keine strukturelle Herzerkrankung vorliegt

Bei Herzklappenfehlern können Sie mit Geräten tauchen, wenn:

  • Engstellen der Aortenklappe bzw. der Mitralklappe leichtgradig sind (Öffnungsfläche >1,5 cm2)
  • Undichtigkeiten an den Klappen leichtgradig sind, z.B. an der Aortenklappe oder der Mitralklappe (Rückwurffraktion <20%)

Keine Freigabe zum Flaschentauchen bekommen Menschen mit:

Sonderfall – Flaschentauchen und offenes Foramen ovale (PFO)

Ein offenes Formale ovale als Residuum des Fetalkreislaufs liegt bei ca. 25% der Bevölkerung vor. Im eigentlichen Sinne ist ein offenes Foranen ovale somit kein Herzfehler, sondern eine Normvariante. Dieses sog. PFO (engl.: patent formalen ovale) ist eine Kurzschlussverbindung zwischen venösem und arteriellem Kreislauf, d.h. venöses Blut, und somit auch Gas kann aus der rechten Herzvorkammer in den systemarteriellen Kreislauf und damit in das Gehirn gelangen.

Bei einem PFO besteht immer mindestens eine relative Kontraindikation, d.h. von Flaschentauchen wird eher abgeraten, da das Risiko sowohl einer symptomatischen als auch asymptomatischen Gasembolie in das Gehirn erhöht ist. Letzteres kann auch langfristige Folgen für die Gehirnleistung haben.

Eine absolute Kontraindikation besteht immer, wenn ein offenes Foramen ovale vorliegt und in der Vergangenheit bei Tauchgängen Symptome einer Gasembolie bemerkt wurden. Neurologische Symptome einer arteriellen Gasembolie sind z.B. Verwirrtheit, Sprach- und Sehstörungen, Gleichgewichtsstörungen und Benommenheit bis hin zum Bewusstseinsverlust. Auch Halbseiten- und Querschnittslähmungen können die Folge sein.

Ähnlich sollte das auch gehandhabt werden, wenn bei einer Computertomografie des Gehirns ein diffuses embolisches Muster nachgewiesen wird. Wir sind auch der Überzeugung, dass der sog. spontane Rechts-Links-Shunt, d.h. der Übertritt von Blut aus der rechten in die linke Vorkammer ohne Druckerhöhung ein erhöhtes Risiko darstellt. Dieser spontane Rechts-Links-Shunt kommt bei ca. 12,5% in der Bevölkerung vor und kann direkt in der Echokardiografie (am besten transoesophageale Untersuchung von der Speiseröhre aus) werden. Indirekte Hinweise auf eine Kurzschlussverbindung können auch mittels transkranieller Dopplersonografie der Hirnarterien gewonnen werden.

Tauchtauglichkeit bei Herz- und Kreislauferkrankungen – differenzierte Diagnostik wichtig

Menschen mit Herz-Kreislauferkrankungen sollten sich im Hinblick auf die Tauchtauglichkeit mit Atemgeräten 1 mal im Jahr von einem spezialisierten Arzt untersuchen lassen. Hier erhalten Sie dann das Attest für die Tauchtauglichkeit, was nicht zuletzt aus versicherungstechnischen Gründen wichtig ist.

Wir halten es für ratsam, dass Sie zusätzlich eine Untersuchung bei einem spezialisierten Herz-Kreislaufmediziner durchführen. Beim Kardiologen sind apparative Möglichkeiten und die Erfahrungen auf dem Gebiet der Herz-Kreislaufmedizin häufig umfangreicher. So können wir eine Herzschwäche mit der Bestimmung der Ejektionsfraktion, ein möglicher Lungenhochdruck und Herzklappenfehler besser bewerten.

 

Eichorn L et al. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 147-58
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So erkennt man Eisenmangel – und behandelt ihn

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50 % der Menschen mit Herzinsuffizienz haben Eisenmangel. Dieser äußert sich in Blutarmut und/oder verringerter Transportkapazität von Sauerstoff im Blut, gestörtem Stoffwechsel oder in einer Schwäche der Herzmuskeln und Skelettmuskeln.

Im Labortest wird Eisenmangel festgestellt durch veränderte Blutwerte: Weniger Hämoglobin (roter Blutfarbstoff), niedrigerer Speichereisen-Gehalt (Ferritin) und geringere Transferrin-Sättigung sind Indikatoren.

Behandeln kann man Eisenmangel mit Tabletten oder mit einer Eiseninfusion (Eisencarboxymaltose ist gut verträglich). Dadurch verbessert sich die körperliche Leistungsfähigkeit wieder und Menschen mit Herzinsuffizienz müssen erwiesenermaßen seltener ins Krankenhaus.

Wer unter Herzschwäche leidet, sollte vorsorglich sein Blutbild und Eisenstoffwechsel 2 bis 4 Mal im Jahr kontrollieren lassen.

 

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Krebs-Therapie kann Herzprobleme fördern

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Die Lebenserwartung für viele Krebspatienten hat sich in den letzten Jahren deutlich verlängert. Allerdings führt eine Tumor-Therapie zu einem gehäuften Auftreten von Herz-Kreislauferkrankungen.

Chemotherapeutika etwa begünstigen:

  • Herzinsuffizienz
  • Herzrhythmusstörungen, z.B. Vorhofflimmern- /flattern
  • Koronare Herzkrankheit, Schlaganfall
  • arterielle Hypertonie, Lungenhochdruck

Strahlentherapie (Oberkörper) erhöht das Risiko für:

  • Koronare Herzkrankheit (15 bis 20 Jahre nach der Bestrahlung), daher Screening nach 5 Jahren und dann in 5-jährigen Intervallen sinnvoll
  • Herzklappenerkrankungen (vorzeitige Verkalkung), daher ist Herzultraschall 10 Jahre nach der Bestrahlung sinnvoll, dann in 5-jährigen Intervallen

Vor, während und nach einer potenziell kardiotoxischen Therapie sollten immer ein EKG und ein Herzultraschall (Echokardiografie) durchgeführt werden.

 

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Bei Linksschenkelblock: Mit Schrittmacher Herzkammern synchronisieren

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30 % der Menschen mit Herzschwäche haben einen sogenannten Linksschenkelblock. Dabei handelt es sich um eine Störung der elektrischen Erregung in der linken Herzhauptkammer, die man gut im EKG ablesen kann. Die Erregung läuft dann zeitlich verzögert zur linken Herzhauptkammer ab. Die Folge: Die Auswurfleistung des Herzens (Ejektionsfraktion) ist schlechter und die körperliche Belastbarkeit nimmt ab.

Therapiert werden kann ein Linksschenkelblock mit einem sogenannten bi-ventrikulären Schrittmachersystem. Dabei werden 3 Elektroden implantiert und der Schrittmacher stimuliert die linke und die rechte Hauptkammer gleichzeitig. Auf diese Weise laufen die Erregungen in beiden Kammern wieder synchron ab und die Ejektionsfraktion verbessert sich. Bei den meisten Patienten steigert sich die alltägliche körperliche Belastbarkeit durch die Schrittmacher-Therapie deutlich und der Schweregrad der Luftnot kann deutlich reduziert werden. Wichtig ist, das diese komplexen Schrittmachersysteme individuell optimal eingestellt sind. Nur so lässt sich ein maximal positiver Effekt erzielen.

 

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Diese Medikamente helfen bei Herzinsuffizienz

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Eine Therapie von Herzinsuffizienz (Herzschwäche) ist kompliziert, weil körpereigene Druck-Ausgleich-Systeme das Herz zusätzlich belasten. Ziel ist daher, nicht nur die Herzarbeit zu verringern, sondern auch von diesen Druck-Ausgleich-Systemen abzuschirmen. Somit können wir auch den Schwergrad der Luftnot durch Herzschwäche verringern.

Dafür gibt es verschiedene Medikamente mit unterschiedlichen Funktionen. ACE-Hemmer zum Beispiel verringern die Wirkung von Angiotensin und sind so gefäßerweiternd. Sogenannte Calcium-Antagonisten erweitern die Gefäße, indem sie den Einstrom von Calcium in die Gefäßmuskeln reduzieren.

Beta-Rezeptoren-Blocker schirmen das Herz vor Adrenalin ab und senken so die Herzfrequenz sowie Pumpkraft und beugen Herzrhythmusstörungen vor. Sogenannte Diuretika verringern Flüssigkeit im Gefäßsystem und senken dadurch die Wandspannung im Herz. Ähnlich wirken Adosteron-Antagonisten und Sacubitril.

 

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