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Herzschwäche in der Schwangerschaft

 

Herzschwäche in der Schwangerschaft – Peripartale Kardiomyopathie – was ist das?

Die peripartale Kardiomyopathie wird auch oft als Herzinsuffizienz (Herzschwäche) im Wochenbett bezeichnet, da sie im letzten Monat vor der Geburt bis 6 Monate danach erstmals auftreten kann. Dabei handelt es sich um eine seltene Erkrankung bei bislang kardiologisch unauffälligen Frauen. Speziell in Deutschland tritt diese Form der Herzschwäche mit einer Häufigkeit von 1:1500-2000 Schwangerschaften auf. Interessanterweise existieren große nationale Unterschiede, in Nigeria tritt sie beispielsweise deutlich häufiger auf mit 1:100 Schwangerschaften.

Schwanger und herzkrank

Auch wenn die Erkrankung in Deutschland zum Glück selten auftritt, sollten Schwangere die Symptome einer möglichen Herzschwäche erkennen. So können die Beschwerden entweder plötzlich, mit Beginn innerhalb weniger Stunden oder schleichend über Wochen, beziehungsweise Monate, im Bezug zum Geburtstermin auftreten.

Doch leider wird die Diagnose oft erst spät gestellt, da die Unterscheidung zu den häufigen, aber harmlosen Schwangerschaftsbeschwerden schwierig sein kann. Dabei können die Symptome der peripartalen Kardiomyopathie sein: Luftnot – auch in Ruhe, Abgeschlagenheit oder Leistungsminderung, Herzrasen, trockener Husten oder Beinödeme.

Herzschwäche in der Schwangerschaft – Schlüsselrolle Stillhormon Prolaktin

Die Ursache für die Herzschwäche ist nicht abschließend geklärt. Neben genetischen Faktoren nimmt man auch immunologische und inflammatorische (entzündliche) Prozesse an. Darüber hinaus scheint das Stillhormon Prolaktin, das die Milchproduktion anregt, eine Schlüsselrolle in der Entwicklung der peripartalen Kardiomyopathie zu spielen. Denn vermutlich führt oxidativer Stress zu einer Spaltung des Stillhormons in ein proinflammatorisches und ein antiangiogenetisches Fragment. Hierdurch kommt es zu einer Störung der Endothelfunktion (Gefäßinnenhaut) und Störungen in der Mikrozirkulation. Folglich kommen die Herzmuskelzellen, Kardiomyozyten genannt, zu Schaden.

Auch wenn die zugrunde liegenden Mechanismen noch nicht abschließend geklärt sind, so spielen bestimmte prädisponierende Risikofaktoren eine wichtige Rolle. Hierzu zählen zum Beispiel: Zwillingsschwangerschaften, sehr junge oder ältere Schwangere, eine Gestationshypertonie oder auch Präeklampsie, Mangelernährung und auch die Zugehörigkeit zur afrikanischen Ethnie. Einer aktuellen Studie zufolge scheint auch der Umstand, dass Verwandte ersten Grades (Eltern und Geschwister) Herzerkrankungen wie zum Beispiel eine koronare Herzerkrankung oder eine Bluthochdruckerkrankung aufweisen, ein wesentlicher Risikofaktor zu sein.

Diagnose durch Herzultraschall

Die Diagnose sichern wir mittels Herzultraschall. Oft sieht man in diesem eine Einschränkung der systolischen Pumpfunktion von <45% (normale Pumpfunktion >55%). Die Erweiterung der linken Hauptkammer ist bei dieser Form der Herzschwäche nicht immer vorhanden.

Herzschwäche in der Schwangerschaft – was tun?

Die Therapie besteht aus einem rechtzeitigen Abstillen. Zum einen wird dadurch das Prolaktin (s.o. Schlüsselrolle) nicht länger gebildet, zum anderen kann auch die notwendige Therapie mit Herz-Medikamenten, die in der Schwangerschaft und Stillzeit zum Teil nicht gegeben werden dürfen, erfolgen. Denn es ist so, dass ACE-Hemmer, AT-Blocker und Spironolacton vor der Geburt eigentlich streng kontradindiziert sind.

Ein neuer Therapieansatz besteht in der Gabe von Bromocriptin. Dabei handelt es sich um einen Dopaminagonisten, welcher die Prolaktin-Ausschüttung hemmt und damit auch die Entstehung dessen toxischer Spaltprodukte. Außerdem käme bei hochgradig reduzierter systolischer LV-Funktion, das heißt, wenn die Ejektionsfraktion bei <35% liegt, auch der Einsatz eines tragbaren Kardioverters/ Defibrillator (WCD) in Betracht. Dabei wird die Pumpfunktion mittels Echokardiografie im Verlauf kontrolliert. Desweiteren ist auch eine Thromboseprophylaxe notwendig, da ein erhöhtes Risiko für kardioembolische Ereignisse besteht.

Frühe Diagnose und Therapiebeginn wichtig

Abschließend kann man sagen: Eine frühe Diagnosestellung und Therapieeinleitung sind für die Prognose entscheidend. Da dies in Deutschland meist passiert, sehen wir hierzulande erfreulicherweise oft eine komplette Erholung der systolischen Herzfunktion und schwere Verläufe mit Herztransplantation oder tödlichem Ausgang sind selten (2%). Eine ungünstige Prognose besteht jedoch bei einer hochgradigen Einschränkung der systolischen LV-Funktion. Oder anders ausgedrückt: Wenn die systolische Pumpfunktion unter 30% liegt und auch eine Vergrößerung der linken und rechten Hauptkammer – auftritt.

Aufgrund des hohen Rezidivrisikos von 30% raten Experten und Expertinnen jeder betroffenen Frau von einer weiteren Schwangerschaft, auch bei Erholung der Herzfunktion, ab. Bei schwangeren Frauen mit entsprechenden Risikofaktoren, wie betroffene Verwandte ersten Grades mit Herzerkrankungen, wäre eine kardiologische Überwachung besonders wichtig.

 

 

 

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Herzklappenerkrankungen in der Schwangerschaft

Herzklappenfehler und schwanger – was tun?

Herzklappenfehler sind in der Schwangerschaft für 15% der Herzkreislauf-Komplikationen verantwortlich. Demzufolge sollte bei jeder angeborenen oder erworbenen Herzerkrankung zunächst einmal eine Risikobewertung und Beratung vor einer Schwangerschaft erfolgen.

Risikoeinteilung der Weltgesundheitsorganisation

Dabei hilft die modifizierte Risikoklassifikation der Weltgesundheitsorganisation (kurz WHO), um das mütterliche Sterberisiko sowie die mütterliche kardiale Ereignisrate in 5 Abstufungen einzuschätzen. Folglich gibt es in der WHO-Klasse I kein nachweisbar erhöhtes mütterliches Sterberisiko, auch die mütterliche kardiale Ereignisrate ist mit 2,5-5% sehr niedrig. Anders gesagt heißt das für die werdende Mutter, dass eine Schwangerschaft in den ersten beiden Klassen relativ unproblematisch einzuschätzen ist und die Entbindung sowie Betreuung auch in einem lokalen Krankenhaus möglich erscheint.

Im Gegensatz dazu besteht in den Klassen III-IV ein deutlich erhöhtes mütterliches Sterberisiko. Zum Beispiel wird in der WHO Klasse IV die mütterliche kardiale Ereignisrate auf 40-100% geschätzt. Abgesehen von einer engmaschigen Betreuung und Kontrolle in einem spezialisierten Zentrum durch ein sogenanntes Schwangerschafts-Herz-Team, bestehend aus Kardiologen, Anästhesisten und Geburtshelfern sowie Gynäkologen, würde man in der Klasse WHO IV sogar von einer Schwangerschaft abraten. Bei einer bestehenden Schwangerschaft müsste sogar ein Abbruch diskutiert werden.

Kreislaufbelastung in der Schwangerschaft abhängig von Herzklappenfehler

Durch die Kreislaufveränderungen in der Schwangerschaft mit Zunahme des Blut- und Herzminutenvolumens um etwa 50% und einem Anstieg der Herzfrequenz um 10-20 Schläge pro Minute sind besonders Patientinnen mit hochgradigen Klappenstenosen (Mitralstenose und Aortenstenose) gefährdet.

Infolgedessen kommt es häufig zu einer Herzinsuffizienz, einem Lungenödem und Herzrhythmusstörungen. Es gibt viele Faktoren, die die klinische Symptomatik und die Risiken während der Schwangerschaft beeinflussen: Zum Beispiel spielen hier sowohl der Schweregrad des Klappenfehlers als auch die Belastungstoleranz eine wichtige Rolle. Des Weiteren sind die links- und auch rechtsventrikuläre Funktion sowie auch ein möglicherweise bestehender Lungenhochdruck entscheidende Faktoren, die den Schwangerschaftsverlauf beeinflussen.

Mitralklappenstenose und Schwangerschaft

Die Mitralklappenstenose gehört zu den weltweit häufigsten Klappenfehlern, die für den mütterlichen Tod verantwortlich sind. Rheumatische Ursachen spielen dabei eine wichtige Rolle. Zudem hängt hier die Gesamtmortalität vom NYHA-Stadium ab: Im NYHA-Stadium III-IV besteht eine Gesamtmortalität von 4-5% und erhöht sich dramatisch bei zusätzlich bestehendem Vorhofflimmern auf 17%.

Bei moderater bzw. schwerer Stenose müssen wir mit einem Auftreten einer Herzinsuffizienz und eines Lungenödems rechnen (oft im 2. Trimenon). Außerdem sind Faktoren wie Vorhofflimmern, ein erhöhter Lungendruck oder eine besonders schwergradige Mitralklappenstenose und ein höheres Alter der Schwangeren Prädiktoren für mütterliche Komplikationen. Im Fall einer schweren Mitralklappenstenose (Klappenöffnungsfläche kleiner 1 cm²) wird auch bei fehlenden Beschwerden vor der Schwangerschaft zu einer perkutanen Intervention geraten. Andernfalls müssen wir von einer Schwangerschaft abraten.

Aortenklappenstenose und Schwangerschaft

Die Aortenklappenstenose ist am häufigsten auf eine angeborene bikuspide Aortenklappe zurückzuführen. Eine andere Ursache ist eine rheumatische Genese. Die Tödlichkeit beträgt bei Beschwerden bis zu 17%. Sie können sich vorstellen, dass vor allem bei einer schweren Aortenklappenstenose mit Beschwerden oder auch asymptomatischen Patientinnen mit beeinträchtigter Herzfunktion (EF < 50%) oder pathologischem Belastungstest (z. B. Abfall des Blutdruckes unter Belastung) von einer Schwangerschaft abgeraten werden muss. Alternativ sollte vor einer Schwangerschaft eine Operation erfolgen.

Besondere Vorsicht geboten ist auch bei bikuspiden Aortenklappenstenosen mit einer Erweiterung der Aorta, da hier ein erhöhtes Risiko für Aortendissektionen vorliegt. Sowohl bei Aorten- als auch bei Mitralklappenstenose ist die Rate an Frühgeburten zudem um 20-30% erhöht. Ebenfalls beobachten wir häufig eine Wachstumsretardierung des Kindes.

Mitral- und Aortenklappeninsuffizienz in der Schwangerschaft

Die Insuffizienzvitien, das heißt die Mitral- und Aortenklappeninsuffizienz, werden in der Regel besser toleriert während einer Schwangerschaft, solange die Herzfunktion normal ist. Die Mitralklappeninsuffizienz ist am häufigsten auf den angeborenen Mitralklappenprolaps zurückzuführen. Ein unkomplizierter leichter Mitralklappenprolaps entspricht der WHO Klasse I und bedeutet, dass kein erhöhtes mütterliches Sterberisiko vorliegt.

Die Aortenklappeninsuffizienz muss man häufig auch im Rahmen einer bikuspiden Aortenklappe betrachten, andere Gründe könnten in einem Folgezustand nach Herzklappenentzündung oder rheumatischem Fieber liegen. Des Weiteren kann auch bei bestimmten Bindegewebserkrankungen, wie beispielsweise das Marfan Syndrom, ein erweiterter Aortenklappenannulus vorliegen. Bei beiden Insuffizienzvitien sollte eine Reparatur der Klappen vor der Schwangerschaft erfolgen, wenn Beschwerden, eine eingeschränkte Herzfunktion und eine Vergrößerung der Herzkammer vorliegen.

Schwangere mit Herzklappenprothesen – besondere Risikogruppe

Zu guter Letzt brauchen Frauen mit einer Herzklappenprothese eine besondere kardiologische Betreuung. Bei Frauen mit einer biologischen Prothese ist, bei guter bzw. nur gering eingeschränkter Prothesenfunktion, ein geringes Risiko für Schwangerschaftskomplikationen anzunehmen.

Dagegen gelten Frauen mit mechanischen Klappenprothesen als Hochrisikoschwangere und haben ein sehr hohes Komplikationsrisiko, das spiegelt die Einschätzung der WHO Risikoklassifikation III wider. Folglich müssen Patientinnen in einem Zentrum mit erfahrenen Experten betreut und behandelt werden. Aus der Notwendigkeit der Blutverdünnungstherapie entsteht das Risiko einer Klappenthrombose oder auch Blutungskomplikationen.

Schwangere mit Herzklappenprothesen – Empfehlungen

Eine Änderung in der Leitlinie gab es zuletzt bei der Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten bei Patientinnen mit einem mechanischen Klappenersatz. Hier empfiehlt man unter strenger INR-Kontrolle bei einem niedrigen Dosisbedarf (Phenprocoumon < 3 mg/Tag, Warfarin < 5 mg/Tag) eine Fortführung der Blutverdünnungstherapie im 2. und 3. Trimenon bis zur 36. Schwangerschaftswoche. Es erfolgt erst dann ein Wechsel auf Heparin, um Blutungen unter der Geburt besser kontrollieren zu können. Auch im 1. Trimenon ist eine Beibehaltung der Vitamin-K-Antagonisten bei niedrigem Dosisbedarf möglich, und vor allem auch sicher.

Hingegen muss bei einem hohen Vitamin-K-Antagonistenbedarf ein Wechsel auf Heparin zwischen der 6. und 12. Woche erfolgen. Abhängig von der Dosis wurde bei Vitamin-K-Antagonisten ein fetales Risiko mit Fehlgeburten, Tod und Embryopathien beschrieben. Eine vaginale Entbindung unter Blutverdünnungstherapie ist nur kontraindiziert, wenn vorzeitige Wehen unter Vitamin-K-Antagonisten vorliegen.

Zusammenfassend können wir festhalten: Schwangere mit Herzklappenerkrankungen müssen richtig betreut und behandelt werden. Bereits vor einer Schwangerschaft sollte eine Korrektur relevanter Herzklappenfehler erfolgen, andernfalls wäre die Gefährdung für Mutter und Kind zu hoch.

 

2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease during pregnancy
Regitz-Zagrosek et al. Clin Res Cardiol 2008; 97:630-65

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Luftnot – Lebensqualität, Lebenserwartung, Therapieerfolg

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Schweregrade der Luftnot – Symptome bei Herzschwäche

Bei Herzschwäche, der sog. Herzinsuffizienz, bedeuten Symptome eine Einschränkung der Lebensqualität. Auch ist das Langzeitüberleben in Abhängigkeit vom Schweregrad der Symptome eingeschränkt. Folglich sind Symptome ein wichtiger Hinweis dafür, Therapiemaßnahmen einzuleiten bzw. zu intensivieren.

Unser Ziel ist es, für Sie ein gutes geistiges und körperliches Befinden im Alltag zu gewährleisten und auch das Langzeitüberleben zu verbessern.

Das Hauptsymptom der Herzschwäche ist die Luftnot, die sowohl in Ruhe als auch bei Belastung auftreten kann. Dabei teilt man die Schweregrade der Luftnot entsprechend der sogenannten NYHA-Klassifikation ein.

NYHA-Klassifikation – Schweregrad der Luftnot einteilen

Die NYHA-Klassifikation hat ursprünglich die New York Heart Association entwickelt, um die Mitralklappenstenose zu bewerten. Sie ist ein gutes Maß für die Belastungsgrenzen im Alltag. Folglich setzen Ärzte  dieses Stadieneinteilung vor allen Dingen ein, um Herzschwäche, aber auch Lungenhochdruck und Herzklappenfehler (Mitral- und Aortenklappenstenose) zu klassifizieren. In Verbindung mit dem Brustdruck, der sog. Angina pectoris, können wir so die Symptome von Durchblutungsstörungen des Herzmuskels bei koronarer Herzkrankheit bewerten.

Dementsprechend ist die NYHA-Klassifikation ist ein wichtiger Parameter in klinischen Studien. Neben den objektiven Parametern wird die NYHA-Klassifikation hier als Maß für eine verbesserte Alltagstauglichkeit herangezogen

NYHA-Klassifikation – Schweregrade

NYHA-Stadium I
Herzerkrankung ohne körperliche Einschränkungen:

Das bedeutet, dass alltägliche körperliche Belastung keine inadäquate Erschöpfung, keine Rhythmusstörungen, keine Luftnot oder Angina pectoris verursacht. Zum Beispiel Skifahren, Fahrradfahren mit 25 km/h und Laufen mit 12 km/h sind ohne Einschränkung möglich.

NYHA-Stadium II
Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit:

Das bedeutet, dass in Ruhe keine Beschwerden auftreten. Alltägliche körperliche Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris. Bereits schnelles Gehen mit 6 km/h, Schnee schaufeln oder Gartenarbeit führen zu Luftnot.

NYHA-Stadium III
Herzerkrankung mit höhergradiger Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit:

Das bedeutet, dass in Ruhe keine Beschwerden auftreten. Geringe körperliche Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris. Langsames Gehen mit 3 km/h oder auch Hausarbeit verursachen Luftnot.

NYHA-Stadium IV
Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten, auch in Ruhe:

Betroffene sind überwiegend bettlägrig. Gehen in der Wohnung, Sprechen und Ankleiden verursachen Luftnot.

Ab NYHA-Stadium III sprechen wir von einer schweren funktionellen Einschränkung. In klinischen Studien werden die Stadien III und IV häufig zusammengefasst und stellen die Schwelle zur intensivierten Therapie dar.
Objektivieren lässt sich das NYHA-Stadium III zum Beispiel in der Fahrradergometrie im Sitzen. Wird bei 75 Watt aufgrund von Luftnot abgebrochen, dann liegt mindestens ein NYHA-Stadium III vor.

NYHA-Klasse und Lebensqualität

Die NYHA-Klasse ist ein sehr gutes Maß für die Einschränkung der Lebensqualität. Daher erfolgt ab dem NYHA-Stadium III eine maximale symptomatische Therapie, um die Alltagstauglichkeit aufrechtzuerhalten. Wird therapeutisch ein NYHA-Stadium II erzielt, dann sprechen wir von einem relativen Therapieerfolg. Unser Ziel ist immer die komplette Beschwerdefreiheit bei normaler körperlicher Belastungskapazität. Das werten wir als absoluten Therapieerfolg.

NYHA-Klasse und Langzeitüberleben

Bei Linksherzschwäche ist der Einfluss der NYHA-Klassifikation auf das Langzeitüberleben gesichert. Je höher die NYHA-Klasse bei Herzschwäche, desto kürzer ist das Langzeitüberleben.

Wir sollten die NYHA-Klasse nicht nur als ein Maß für die Belastungsgrenze, sondern auch als die Schwelle zur starken potentiellen Überlastung verstehen. Denn körperliche Überlastung bedeutet eine Adrenalin-vermittelte Aktivierung, was wiederum gerade bei Herzerkrankungen negative Konsequenzen haben kann. Etwa für das Auftreten von gefährlichen Rhythmusstörungen.

Natürlich können und sollten Sie mit einer Herzschwäche kontrolliert körperlich trainieren. Mit starken körperlichen Überlastungen sind hier z.B. Situationen gemeint, in denen Sie sich sehr stark körperlich belasten müssen, ohne vermeintlich eine Wahl zu haben. Ein Beispiel: Am Bahnhof in sommerlicher Hitze müssen Sie mit einer NYHA-Klasse III die Koffer der Familie (2 x 20 kg) bis zum Hotel schleppen.

NYHA-Klasse und objektiver Schweregrad einer Erkrankung

In der Tat  ist eine Übereinstimmung zwischen dem objektiven Schweregrad der Erkrankung und den Symptomen nur für die Mitralklappenstenose gesichert. Das heißt, je enger die Öffnungsfläche der Mitralklappe, desto schwerer die Symptome.

Leider ist das bei der Herzschwäche nicht immer der Fall. Denn die objektiven Parameter, z.B. die Ejektionsfraktion und der Schweregrad der NYHA-Klasse, stimmen kaum überein. Das Gleiche gilt auch für die Mitralklappeninsuffizienz und die Aortenklappeninsuffizienz. Sie können durchaus eine schwere Aortenklappeninsuffizienz haben, ohne dass Sie diese in Form von Luftnot merken.

NYHA-Klasse und Wirksamkeit von Therapiemaßnahmen bei Herzschwäche

Es gibt keinen Zusammenhang zwischen der NYHA-Klasse und verbesserter Lebenserwartung bei Medikamenten. Das bedeutet, dass Medikamente die Lebenserwartung unabhängig von der NYHA-Klasse verbessern. Hier sind die objektiven Parameter, wie z.B. die Ejektionsfraktion, ein besseres Maß.

Lediglich bei hoher NYHA-Klasse in Verbindung mit einem implantierbaren Kardioverter-Defibrillator zeigt sich hier ein Zusammenhang. Menschen mit NYHA-Klasse III/IV haben eine Risikoreduktion der Sterblichkeit um 40%, mit NYHA-Klasse I/II um 20%.

NYHA-Klasse hat weiterhin eine hohe medizinische Bedeutung

Die NYHA-Klasse bleibt ein wichtiger Parameter, um die Einschränkung der Lebensqualität zu bewerten und damit die Notwendigkeit der Therapieintensität von symptomatischen Maßnahmen. Die NYHA- Klasse ist ein wichtiger Indikator für die Lebenserwartung.

Die NYHA-Klasse eignet sich nicht, um den objektiven Schweregrad einer Herzmuskelschädigung zu bewerten. Folglich kann man mit ihr nicht die zu erwartende lebensverlängernde Wirkung von Behandlungsmaßnahmen erfassen. Ausnahme ist die Implantation eines ICD: Hier profitieren Menschen mit höherer NYHA-Klasse deutlicher als mit geringer Symptomatik.

Miller, R. J. H. et al.  Canadian Journal of Cardiology 2015;31: 792–799

 

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Flaschen-Tauchen – Risiko für Menschen mit Herzproblemen

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Flaschentauchen bei Herz- und Kreislauferkrankungen – Tauchurlaub planen

Das Herz-Kreislaufsystem wird beim Flaschen-Tauchen unter Wasser belastet. Folglich sollten sich gerade Menschen mit Herz- und Kreislauferkrankungen über den Einfluss des Flaschentauchens in Verbindung mit der individuellen Grunderkrankung informieren. Das gilt gerade für Menschen, die zum ersten Mal einen Kurs für Gerätetauchen planen.

Flaschentauchen – Risiko mechanische Belastung für die Lunge

Grundsätzlich gilt beim Tauchen: je tiefer Sie tauchen, desto stärker steigt der Umgebungsdruck. Ab Wasseroberfläche mit 1 bar steigt pro 10 m Tauchtiefe der Druck um jeweils 1 bar. Entsprechend dem Boyle-Mariott’schen Gesetze bleibt allerdings das Produkt aus Druck und Volumen konstant (Druck x Volumen = konstant). Das hat erhebliche Konsequenzen für Ihre Lunge.

Beim Tauchen ohne Atemgerät hat das beim Abtauchen folgende Konsequenzen. Zum Beispiel, wenn Sie an der Wasseroberfläche (1 bar) ein Lungenvolumen von 6 l haben, dann beträgt es in 10 m Tiefe (2 bar) nur noch 3 l. Wenn Sie auftauchen dehnt sich das das Volumen entsprechend wieder aus.

Beim Tauchen mit Atemgeräten wird allerdings das Lungenvolumen durch den Druck aus der Atemflasche beim Abtauchen konstant gehalten. Beim Auftauchen jedoch dehnt sich das Gasvolumen in der Lunge trotzdem aus: in 10 Meter Tiefe 6 l Luft, an der Wasseroberfläche 12 l Luft. Folglich sollten Sie stets regelmäßig ein- und auszuatmen und keinesfalls beim Aufstieg die Luft anhalten! Sonst besteht die Gefahr der Lungenüberdehnung mit Mediastinalemphysem, Pneumothorax oder arterieller Gasembolie.

Flaschentauchen – Risiko für Herz und Kreislauf

Alleine die mechanische Belastung der Lunge führt zu einer Beeinträchtigung des Kreislaufs indem die Lungenarterien und -venen eingeengt werden. Hinzu kommen der Umgebungsdruck und die Kälte, welche folglich einen Anstieg des Blutgefäßwiderstandes und damit eine Herabsetzung der Durchblutung begünstigen. Folglich wird auch das Herz vermehrt mechanisch belastet, was gerade bei Herzschwäche und Herzklappenfehlern zu kritischen Konsequenzen, wie Durchblutungsstörungen und Lungenödem führen kann. Das gilt nicht nur für die Phase des Tauchgangs, sondern auch für die Stunden bis Tage danach.

Der sog. Tauchreflex bedingt überdies, dass durch den erhöhten Umgebungsdruck unter Wasser, dass die Herzfrequenz um bis zu 30% abfallen kann. Dieser Mechanismus hat gerade bei Herzerkrankungen in Verbindungen mit einer niedrigen Ausgangsfrequenz, z.B. durch die Einnahme eines Beta-Blockers einen kritischen Einfluss auf die Durchblutung Ihres Körpers.

Tauchen bei Bluthochdruck, Vorhofflimmern, Herzklappenfehlern, Herzschwäche und nach Implantation Herzschrittmacher bzw. Defibrillator

Voraussetzung für die Tauchtauglichkeit beim Gerätetauchen ist eine normale linksventrikuläre Ejektionsfraktion in Ruhe und bei Belastung. Zeichen der Durchblutungsstörung unter Belastung müssen ausgeschlossen sein.

Bei Bluthochdruck ist angezeigt:

  • nur bei guter Blutdruckeinstellung
  • Vorsicht bei Betablocker + Tauchreflex: Dadurch können Herzrhythmusstörungen entstehen!

Bei Koronarer Herzkrankheit gilt:

  • frühestens 12 Monate nach Herzinfarkt (wenn beschwerdefrei, Belastung-EKG & Echokardiographie unauffällig)
  • kein Tauchen unter Clopidogrel + Aspirin
  • nach Stent erst nach 6 Monaten Pause

Menschen mit einem Schrittmacher sollten berücksichtigen:

  • das Aggregat muss drucktauglich sein
  • nur in geringen Tiefen tauchen
  • ein adäquater Herzfrequenz-Anstieg unter Belastung ist prinzipiell möglich

Vorhofflimmern stellt kein Problem fürs Flaschentauchen dar, wenn:

  • die Herzfrequenzkontrolle und Belastbarkeit gut sind
  • keine strukturelle Herzerkrankung vorliegt

Bei Herzklappenfehlern können Sie mit Geräten tauchen, wenn:

  • Engstellen der Aortenklappe bzw. der Mitralklappe leichtgradig sind (Öffnungsfläche >1,5 cm2)
  • Undichtigkeiten an den Klappen leichtgradig sind, z.B. an der Aortenklappe oder der Mitralklappe (Rückwurffraktion <20%)

Keine Freigabe zum Flaschentauchen bekommen Menschen mit:

Sonderfall – Flaschentauchen und offenes Foramen ovale (PFO)

Ein offenes Formale ovale als Residuum des Fetalkreislaufs liegt bei ca. 25% der Bevölkerung vor. Im eigentlichen Sinne ist ein offenes Foranen ovale somit kein Herzfehler, sondern eine Normvariante. Dieses sog. PFO (engl.: patent formalen ovale) ist eine Kurzschlussverbindung zwischen venösem und arteriellem Kreislauf, d.h. venöses Blut, und somit auch Gas kann aus der rechten Herzvorkammer in den systemarteriellen Kreislauf und damit in das Gehirn gelangen.

Bei einem PFO besteht immer mindestens eine relative Kontraindikation, d.h. von Flaschentauchen wird eher abgeraten, da das Risiko sowohl einer symptomatischen als auch asymptomatischen Gasembolie in das Gehirn erhöht ist. Letzteres kann auch langfristige Folgen für die Gehirnleistung haben.

Eine absolute Kontraindikation besteht immer, wenn ein offenes Foramen ovale vorliegt und in der Vergangenheit bei Tauchgängen Symptome einer Gasembolie bemerkt wurden. Neurologische Symptome einer arteriellen Gasembolie sind z.B. Verwirrtheit, Sprach- und Sehstörungen, Gleichgewichtsstörungen und Benommenheit bis hin zum Bewusstseinsverlust. Auch Halbseiten- und Querschnittslähmungen können die Folge sein.

Ähnlich sollte das auch gehandhabt werden, wenn bei einer Computertomografie des Gehirns ein diffuses embolisches Muster nachgewiesen wird. Wir sind auch der Überzeugung, dass der sog. spontane Rechts-Links-Shunt, d.h. der Übertritt von Blut aus der rechten in die linke Vorkammer ohne Druckerhöhung ein erhöhtes Risiko darstellt. Dieser spontane Rechts-Links-Shunt kommt bei ca. 12,5% in der Bevölkerung vor und kann direkt in der Echokardiografie (am besten transoesophageale Untersuchung von der Speiseröhre aus) werden. Indirekte Hinweise auf eine Kurzschlussverbindung können auch mittels transkranieller Dopplersonografie der Hirnarterien gewonnen werden.

Tauchtauglichkeit bei Herz- und Kreislauferkrankungen – differenzierte Diagnostik wichtig

Menschen mit Herz-Kreislauferkrankungen sollten sich im Hinblick auf die Tauchtauglichkeit mit Atemgeräten 1 mal im Jahr von einem spezialisierten Arzt untersuchen lassen. Hier erhalten Sie dann das Attest für die Tauchtauglichkeit, was nicht zuletzt aus versicherungstechnischen Gründen wichtig ist.

Wir halten es für ratsam, dass Sie zusätzlich eine Untersuchung bei einem spezialisierten Herz-Kreislaufmediziner durchführen. Beim Kardiologen sind apparative Möglichkeiten und die Erfahrungen auf dem Gebiet der Herz-Kreislaufmedizin häufig umfangreicher. So können wir eine Herzschwäche mit der Bestimmung der Ejektionsfraktion, ein möglicher Lungenhochdruck und Herzklappenfehler besser bewerten.

 

Eichorn L et al. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 147-58

Mehr zu: Dr. Natalie Fleissner

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So erkennt man Eisenmangel – und behandelt ihn

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50 % der Menschen mit Herzinsuffizienz haben Eisenmangel. Dieser äußert sich in Blutarmut und/oder verringerter Transportkapazität von Sauerstoff im Blut, gestörtem Stoffwechsel oder in einer Schwäche der Herzmuskeln und Skelettmuskeln.

Im Labortest wird Eisenmangel festgestellt durch veränderte Blutwerte: Weniger Hämoglobin (roter Blutfarbstoff), niedrigerer Speichereisen-Gehalt (Ferritin) und geringere Transferrin-Sättigung sind Indikatoren.

Behandeln kann man Eisenmangel mit Tabletten oder mit einer Eiseninfusion (Eisencarboxymaltose ist gut verträglich). Dadurch verbessert sich die körperliche Leistungsfähigkeit wieder und Menschen mit Herzinsuffizienz müssen erwiesenermaßen seltener ins Krankenhaus.

Wer unter Herzschwäche leidet, sollte vorsorglich sein Blutbild und Eisenstoffwechsel 2 bis 4 Mal im Jahr kontrollieren lassen.

Mehr zu: Dr. Stefan Dierkes

 

 

 

 

 

 

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Krebs-Therapie kann Herzprobleme fördern

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Die Lebenserwartung für viele Krebspatienten hat sich in den letzten Jahren deutlich verlängert. Allerdings führt eine Tumor-Therapie zu einem gehäuften Auftreten von Herz-Kreislauferkrankungen.

Chemotherapeutika etwa begünstigen:

  • Herzinsuffizienz
  • Herzrhythmusstörungen, z.B. Vorhofflimmern- /flattern
  • Koronare Herzkrankheit, Schlaganfall
  • arterielle Hypertonie, Lungenhochdruck

Strahlentherapie (Oberkörper) erhöht das Risiko für:

  • Koronare Herzkrankheit (15 bis 20 Jahre nach der Bestrahlung), daher Screening nach 5 Jahren und dann in 5-jährigen Intervallen sinnvoll
  • Herzklappenerkrankungen (vorzeitige Verkalkung), daher ist Herzultraschall 10 Jahre nach der Bestrahlung sinnvoll, dann in 5-jährigen Intervallen

Vor, während und nach einer potenziell kardiotoxischen Therapie sollten immer ein EKG und ein Herzultraschall (Echokardiografie) durchgeführt werden.

Mehr zu: Dr. Natalie Fleissner

 

 

 

 

 

 

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Bei Linksschenkelblock: Mit Schrittmacher Herzkammern synchronisieren

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30 % der Menschen mit Herzschwäche haben einen sogenannten Linksschenkelblock. Dabei handelt es sich um eine Störung der elektrischen Erregung in der linken Herzhauptkammer, die man gut im EKG ablesen kann. Die Erregung läuft dann zeitlich verzögert zur linken Herzhauptkammer ab. Die Folge: Die Auswurfleistung des Herzens (Ejektionsfraktion) ist schlechter und die körperliche Belastbarkeit nimmt ab.

Therapiert werden kann ein Linksschenkelblock mit einem sogenannten bi-ventrikulären Schrittmachersystem. Dabei werden 3 Elektroden implantiert und der Schrittmacher stimuliert die linke und die rechte Hauptkammer gleichzeitig. Auf diese Weise laufen die Erregungen in beiden Kammern wieder synchron ab und die Ejektionsfraktion verbessert sich. Bei den meisten Patienten steigert sich die alltägliche körperliche Belastbarkeit durch die Schrittmacher-Therapie deutlich und der Schweregrad der Luftnot kann deutlich reduziert werden. Wichtig ist, das diese komplexen Schrittmachersysteme individuell optimal eingestellt sind. Nur so lässt sich ein maximal positiver Effekt erzielen.

Mehr zu: Dr. Stefan Dierkes

 

 

 

 

 

 

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Diese Medikamente helfen bei Herzinsuffizienz

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Eine Therapie von Herzinsuffizienz (Herzschwäche) ist kompliziert, weil körpereigene Druck-Ausgleich-Systeme das Herz zusätzlich belasten. Ziel ist daher, nicht nur die Herzarbeit zu verringern, sondern auch von diesen Druck-Ausgleich-Systemen abzuschirmen. Somit können wir auch den Schwergrad der Luftnot durch Herzschwäche verringern.

Dafür gibt es verschiedene Medikamente mit unterschiedlichen Funktionen. ACE-Hemmer zum Beispiel verringern die Wirkung von Angiotensin und sind so gefäßerweiternd. Sogenannte Calcium-Antagonisten erweitern die Gefäße, indem sie den Einstrom von Calcium in die Gefäßmuskeln reduzieren.

Beta-Rezeptoren-Blocker schirmen das Herz vor Adrenalin ab und senken so die Herzfrequenz sowie Pumpkraft und beugen Herzrhythmusstörungen vor. Sogenannte Diuretika verringern Flüssigkeit im Gefäßsystem und senken dadurch die Wandspannung im Herz. Ähnlich wirken Adosteron-Antagonisten und Sacubitril.

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Komplexes Herz-Kreislauf-System braucht wissenschaftlich-ganzheitliche Behandlung

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Die Therapie einer Herzinsuffizienz (Herzschwäche) verfolgt mehrere Ziele: Das Herz soll sowohl in Ruhe als auch bei Belastung optimal entlastet werden, ein adäquater Blutdruck und Blutfluss sollen aufrechterhalten werden und das Herz-Kreislaufsystem soll von körpereigenen potenziell schädlichen Druck-Ausgleich-Systemen abgeschirmt werden.

Um eine medikamentöse Behandlung optimal zu steuern, müssen ganz verschiedene hydraulische Größen erfasst werden – und zwar nicht-invasiv: etwa die Gefäßfüllung per Ultraschall, der Druck in der Lungenstrombahn und im linken Herz per Doppleruntersuchung, die Sog- und Pumpkraft des Herzens per Gewebedoppler und Echokardiografie, Herzfrequenz und Blutdruck sowie Herzzeitvolumen und Gefäßwiderstand per Photoplethysmografie mit der Finapres®-Methode, dem Goldstandard der nicht-invasiven Kreislaufmessung.

In der Cardiopraxis führen wir jährlich über 2.000 Untersuchungen mit dem Finapres®-System durch – laut Hersteller sind wir damit weltweit führend.

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Herzinsuffizienz mit guter Diagnostik auf die Spur kommen

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Wie gut eine Herzinsuffizienz (Herzschwäche) behandelt werden kann, hängt von mehreren Faktoren ab: vom Schweregrad der Symptome, von Schweregrad der Herzschwäche, von der Ursache, von einer begleitenden oder ursächlichen Herzklappenerkrankung und von einer begleitenden oder ursächlichen elektrischen Störung der Erregungsbildung oder -überleitung.

Um eine vollständige Diagnose erstellen zu können, sind neben der Krankengeschichte eine ganze Reihe von Untersuchungen nötig: eine körperliche Untersuchung, Elektrokardiogramm, Echokardiogramm, unblutige Kreislaufmessung, Herzkatheter und Herz-MRT.

Mehr zu: Dr. Stefan Dierkes

 

 

 

 

 

 

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