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EPU: Herzkatheter zur Untersuchung der Herz-Elektrik

Herzkatheter werden meistens zur Darstellung der Herzkranzgefäße durchgeführt. Demgegenüber befasst sich die sogenannte elektrophysiologische Untersuchung, kurz EPU, mit der Elektrik des Herzens.

Elektrophysiologische Untersuchung: Durchführung

Über die rechte Leistenvene bringt man in der Regel mindestens 3 Katheter in das rechte Herz vor. Die Untersuchung erfolgt unter leicht sedierender Medikation und einer Lokalanästhesie der Leiste. Dabei gibt es keine Narkose. Einen Katheter platziert man in der Vorkammer, einen Katheter in der Hauptkammer und einen Katheter an deren Übergang, am AV-Knoten. Gegebenenfalls – je nach Fragestellung – wird auch noch ein vierter Katheter in den Koronarsinus gelegt. Hierüber können wir zusätzlich die elektrischen Signale, die linksseitig zwischen Vor- und Hauptkammer zu sehen sind, ableiten.

Elektrophysiologische Untersuchung: Was sehen wir?

Über die Herzkatheter können lokale, elektrische Signale im Herzen aufgenommen und das Herz, ähnlich wie beim Herzschrittmacher, stimuliert werden. Die elektrophysiologische Untersuchung führt man je nach Fragestellung nach einem spezifischen Protokoll durch. Je nach Einzelfall werden auch während der Untersuchung bestimmte Medikamente gegeben, die eine gewisse Provokation darstellen. Folglich haben diese zum Ziel, die klinisch wahrgenommenen oder dokumentierten Herzrhythmusstörungen auch in der elektrophysiologischen Untersuchung auszulösen.

Elektrophysiologische Untersuchung: Welche Aussagen können wir treffen?

Die elektrophysiologische Untersuchung gibt Aussage über die wesentlichen, elektrischen Strukturen des Herzens. Dazu gehören:

  • Sinusknotenfunktion
  • Leitungseigenschaften des AV-Knoten und His-Bündel-Region
  • Nachweis oder Ausschluss zusätzlicher Leitungsbahnen
  • Auslösbarkeit und Analyse von Herzrhythmusstörungen aus der Vorkammer
  • Auslösbarkeit und Analyse von Herzrhythmusstörungen aus der Hauptkammer

Elektrophysiologische Untersuchung: Wann führen wir sie durch?

Die elektrophysiologische Untersuchung hat unterschiedliche Indikationen. Die häufigste ist das anfallsartige, regelmäßige Herzrasen wie beispielsweise eine AVNRT oder AVRT beim WPW-Syndrom. Bevor man die Ablation durchführt, wird im Rahmen der elektrophysiologischen Untersuchung versucht das Herzrasen zu induzieren und der genaue Mechanismus wird herausgearbeitet. Anschließend erfolgen die Ablation und danach die Kontroll-Stimulation, um den Ablationserfolg zu prüfen.

Auch bei Störung der Sinus- und AV-Knoten-Funktion, welche im Ruhe- und Langzeit-EKG deutlich wurde, wird wenn auch selten  in besonderen Fällen eine elektrophysiologische Untersuchung durchgeführt. Gerade bei diesen Fragestellungen hat aber in den letzten Jahren der implantierbare loop Recorder an Bedeutung gewonnen. Des Weiteren auch bei unklaren Ohnmachtsanfällen mit begleitender, struktureller Herzerkrankung oder Auffälligkeiten der Erregungsleitung im 12-Kanal Oberflächen-EKG kann die Untersuchung sinnvoll sein. Zudem kann eine elektrophysiologische Untersuchung indiziert sein bei Menschen, die wiederholt über Herzrhythmusstörungen und Herzrasen klagen und noch keine EKG-Dokumentation hatten, aber aufgrund der Symptomatik einen hohen Leidensdruck verspüren. Mithilfe Patienten-eigener App-basierter EKG-Schreibung kann hier zukünftig sicherlich eine verbesserte Diagnostik erfolgen, bevor die elektrophysiologische Untersuchung durchgeführt wird

Elektrophysiologische Untersuchung: Zusammenfassung

Die elektrophysiologische Untersuchung ist eine Katheter-gestützte Untersuchung des Herzens, die sich der Herz-Elektrik widmet. Insbesondere den genauen elektrophysiologischen Mechanismus von Herzrhythmusstörungen kann man untersuchen, um im Anschluss eine optimale Therapie einleiten zu können.

Literatur

Willems S. Leitlinie invasive elektrophysiologische Untersuchung. Clin Res Cardiol 2007; 96:634-651

 

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Koronare Herzkrankheit: Stent, Bypass oder Medikamente – Der ISCHEMIA Trial

Immer wieder wird diskutiert: Was ist die richtige Behandlung für die stabile Koronare Herzkrankheit?

Dabei erfolgt immer wieder gerne eine Gegenüberstellung der rein medikamentösen Behandlung mit den sog. invasiven Verfahren, der aorto-koronaren Bypassoperation bzw. der Katheter-gestützten Wiedereröffnung von verengten Herzkranzarterien einschl. Stent-Implantation. Eine große Studie, die versucht hier Antworten zu finden ist der ISCHEMIA-Trial (International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches).

Erste Ergebnisse des ISCHEMIA-Trials sind jetzt als Kurzreferate auf Kongressen und als Kurzpublikationen auf der Website des ISCHEMIA-Trials veröffentlicht worden. In der Folge hat das beispielsweise in der Laienpresse für einige Unruhe gesorgt. Die vollständige Publikation in einem Fachjournal und die Veröffentlichung der Langzeitergebnisse steht aus.

Bevor wir die ersten Ergebnisse des ISCHEMIA-Trials darlegen, sollten wir uns über den aktuellen Stand im Klaren werden.

Die natürliche Lebenserwartung des Menschen

Die natürliche Lebenserwartung des Menschen beträgt 19-38 Jahre. Das können wir durch vergleichende Untersuchungen zur gesamten Anzahl der Herzschläge zwischen Menschen und anderen Säugetieren abschätzen: je schneller das Herz eines Säugetieres schlägt, desto kürzer die Lebenserwartung.  Weiterhin konnten genanalytische Untersuchungen diese Abschätzung mit einer natürlichen menschlichen Lebenserwartung von 38 Jahren bestätigen. Wohlgemerkt, es handelt sich hier um die biologische Lebenserwartung, d.h. eine Lebenserwartung ohne zusätzliche tödliche Unfälle oder akute Infektionen.

Im Gegensatz dazu liegt die zivilisatorische Lebenserwartung in Deutschland derzeit bei 80,6 Jahren, in den USA bei 78,7 Jahre (Stand 2016). Das ist wesentlich eine Folge des medizinischen Fortschritts im Allgemeinen und der erfolgreichen Behandlung von Herz-Kreislauferkrankungen im Speziellen.

Arteriosklerose und Lebenserwartung

Ein wesentlich begrenzender Faktor für die Einschränkung der natürlichen Lebenserwartung des Menschen ist die Arteriosklerose, d.h. die Engstellung von Arterien durch Verkalkungen.

Bei der Artriosklerose spielt vor allen Dingen die Verkalkung von Herzkranzarterien, die sog, Koronare Herzkrankheit mit ihren Folgen, wie Herzinfarkt und plötzlicher Herztod eine entscheidende Rolle. Demgemäß ist ein erhöhtes Cholesterin z.B. ein Hauptrisikofaktor für die Entstehung von Verkalkungen in Arterien. Der Cholesterinwert, der genetisch festgelegt ist, ist somit ein kritischer Faktor für den natürlichen Alterungsprozess des Menschen.

Die Arteriosklerose der Herzkranzarterien ist eine schubweise verlaufende Erkrankung. Beispielsweise kann deren Voranschreiten mittels medikamentös konservativer Therapie nicht komplett kontrolliert werden, auch nicht durch eine adäquate therapeutische Senkung des Cholesterinspiegels allein.

Eine wesentliche Folge von Engstellen in Arterien sind nicht nur Herzinfarkte, sondern auch Durchblutungsstörungen des Herzmuskels bei körperlicher Belastung, dann wenn Herzfrequenz und Blutdruck natürlicherweise ansteigen. Folglich können nicht nur  Symptome wie Brustenge bei Belastung (typische Angina pectoris) und Luftnot bei körperlicher Anstrengung auftreten, sondern Durchblutungsstörungen erhöhen auch das Risiko für den plötzlichen Herztod, z.B. durch Herzkammerflimmern.

Übrigens beginnen bei Männern die Komplikationen einer Koronaren Herzkrankheit um das 40. Lebensjahr, bei Frauen um das 50. Lebensjahr gehäuft aufzutreten.

Ziele der Behandlung der koronaren Herzkrankheit

Folglich sind die Ziele zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit klar definierbar:

  • Beschwerdefreiheit in Ruhe und bei körperlicher Belastung
  • hohe Lebenserwartung
  • möglichst geringes Risiko durch die Therapie
  • gute körperliche Leistungsfähigkeit trotz Medikation

Behandlungsverfahren der Arteriosklerose – kurzer Überblick

Wir unterscheiden bei der Behandlung von Durchblutungsstörungen der koronaren Herzkrankheit folgende Therapieansätze

  • mechanisch-invasiv
  • medikamentös-kausal
  • medikamentös-symptomatisch
  • Lebensstilmodifikation

Mechanisch-invasiv. Die mechanischen Verfahren haben das Ziel, Engstellen in den Herzkranzarterien entweder zu umgehen oder zu beseitigen. Hier sind die aorto-koronare Bypassoperation und die Katheter-gestützte Therapie, wie z.B. die Implantation von Stents gut etablierte Verfahren.

Medikamentös-kausal. Die medikamentös-kausale Behandlung zielt auf eine Verhinderung des Voranschreitens der Arteriosklerose ab, z.B. durch Cholesterinsenker (z.B. Statine) oder Thrombozytenblocker (z.B. Aspirin).

Medikamentös-symptomatisch. Die sogenannte medikamentös-antiischämische Therapie verringert im Wesentlichen die Arbeitslast des Herzens durch eine Reduktion von Herzfrequenz und Blutdruck, sodass Durchblutungsstörungen nicht entstehen, bzw. gemildert werden.

Die medikamentöse Therapie ist zur Beseitigung von Symptomen nicht selten mit Nebenwirkungen verbunden. Gerade der Einsatz von Betablockern ist mit einer Verringerung der körperlichen Belastungskapazität und damit der Leistungsfähigkeit im Alltag verbunden.

Lebensstilmodifikation. Gerade die letzten Jahre haben gezeigt, dass die Lebensstilmodifikation, z.B. durch regelmäßige körperliche Bewegung, Modifikation der Ernährung, Gewichtsreduktion und Verzicht auf toxische Risikofaktoren, wie z.B. den Nikotingenuss zu einer Verlängerung der Lebenserwartung führt.

Verringerte kardio-vaskuläre Sterblichkeit in Deutschland: der Herzkatheter ein wesentlicher Faktor

Die Summe der oben genannten therapeutischen Maßnahmen hat in den letzten Jahren in Deutschland zu einer deutlichen Verringerung der kardio-vaskulären Sterblichkeit um 44,5% zur Folge gehabt. Das heißt, dass im Jahr 2016 die kardio-vaskuläre Sterblichkeit laut Herzbericht der Deutschen Herzstiftung e.V. zuletzt 134,3 pro 100.000 Einwohner betrug. Nach eigenen Berechnungen lag die Anzahl der diagnostischen Herzkatheter bei 1.093, die der Katheter-gestützten Interventionen 460 pro 100.000 Einwohner.

Dabei korreliert die Verringerung der Sterblichkeit in den letzten 21 Jahren auch erstaunlich gut mit der Anzahl der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Herzkatheter, d.h. im letzteren Fall mit der Ballondilatation bzw. der Stentimplantation bei engen Herzkranzarterien.

Basierend auf dem Herzbericht betragen die linearen Korrelationen mit den Sterbeziffern (Todesfälle pro 100.000 Einwohner):

  • diagnostische Herzkatheter: -0,97
  • therapeutische Herzkatheter: -0,98

Ein nahezu optimales statistisches Ergebnis, denn eine negative Korrelation (je mehr Herzkatheter desto geringer die Sterblichkeit) von jeweils -1,00 wäre der maximale Wert.

Natürlich sind die Anzahl der diagnostischen Herzkatheter und Katheter-gestützte Interventionen nicht die einzigen Faktoren, die das Langzeitüberleben in Deutschland verbessert haben. Sie sind auch ein Maß für die Versorgungsqualität insgesamt. Allerdings weisen die Zahlen sehr deutlich darauf hin, dass Katheter-gestützte Interventionen an den Herzkranzarterien eine hohe Bedeutung für das Langzeitüberleben haben.

Der ISCHEMIA Trial – Stent, Bypass oder nur Medikamente? – die Ausgangsbedingungen

Der ISCHEMIA Trials hatte sich zum Ziel gesetzt zu untersuchen, ob die mechanisch-invasiven Verfahren (aorto-koronare Bypassoperation, Stentimplantation) der alleinigen medikamentösen Therapie überlegen ist. Bei allen Patienten war bei gleichzeitigem Vorliegen von mindestens höhergradigen Engstellen in mindestens einer Herzkranzarterie (Verengungsgrad >60%) eine mittel-schwere oder schwere Durchblutungsstörung (Belastungs-EKG, Stressechokardiografie, Stress-MRT oder Myokardszintigrafie) nachgewiesen worden.

Für den ISCHEMIA Trial wurden 5.167 Patienten in den 37 Ländern registriert. Die Finanzierung erfolgte ausschließlich mit öffentlichen Geldern der U.S.-Regierung. Das mittlere Lebensalter der Patienten betrug 64 Jahre, der Anteil der Frauen lag bei 23% und ein verhältnismäßig hoher Anteil von 41% hatte eine Blutzuckerkrankheit.

Ausgeschlossen waren beispielsweise Menschen mit hochgradigen Engstellen im Hauptstamm der linken Herzkranzarterie, beziehungsweise im vorderen Abschnitt der linken absteigenden Arterie, da hier bereits bekannt ist, dass mechanische Verfahren überlegen sind. Auch Menschen mit einer schweren Herzschwäche, das heißt mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von <35%, wurden nicht aufgenommen.

Der ISCHEMIA Trial – Stent, Bypass oder nur Medikamente? – erste Ergebnisse

Das mittlere Nachbeobachtungsintervall betrug lediglich 3,3 Jahre.

Die Ergebnisse ergaben nach dem kurzen Nachbeobachtungsintervall für den primären Endpunkt keinen Unterschied zwischen beiden Gruppen. Der primäre Endpunkt setzte sich zusammen aus: kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt, überlebter plötzlicher Herztod, Krankenhausaufenthalt wegen instabiler Angina pectoris und Herzinsuffizienz.

Invasiv vs. medikamentös – 13,3% vs. 15,5% (P = 0,34, nicht signifikant).

Ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen wäre ab einem Wert von <0,05 gegeben.

Vergleicht man den primären Endpunkt für die mechanisch- invasiven Vorgehensweise vergleichend im Hinblick auf Schaden und Nutzen, dann betrug der Schaden innerhalb der ersten 6 Monate ca. 2%, der (errechnete) geschätzte Nutzen danach ca. 2%. Somit ergeben sich Hinweise, dass die mechanisch-invasiven Verfahren der rein medikamentösen Therapie langfristig überlegen ist.

Bei den sekundären Endpunkten (Herzinfarkt, kardiovaskulärer Tod – einschließlich bei invasiven Verfahren) zeigte sich zwar ein Unterschied, welcher allerdings nicht signifikant war:

Invasiv vs. medikamentös – 11,7 vs. 13,9 (P = 0,2, nicht signifikant).

Für den spontanen Herzinfarkt, das heißt ohne Tod bei invasiven Eingriffen, ergab sich immerhin für das invasive Vorgehen eine Risikoreduktion von -33% im Vergleich.

Bei den Symptomen war die invasive Interventionsgruppe deutlich überlegen.

Probleme des ISCHEMIA Trials

Beim ISCHEMIA Trial gibt es einige kritische Anmerkungen, die z.T. auch von den Autoren selber geteilt werden. Hervorzuheben ist hier vor allen Dingen, dass es so zu sein scheint, dass mit zunehmender Dauer nach der Rekrutierung von einer Versorgung mittels Stent bzw. Bypass profitieren. Zudem wurden Hoch-Risikopatienten ausgeschlossen, d.h. Patienten mit hochgradiger systolischer Herzschwäche oder Verengung des linkskoronaren Hauptstammes.

Probleme des ISCHEMIA Trials – Studienergebnisse mit Versorgungssituation in Deutschland vergleichbar?

Für den ISCHEMIA-Trial wurden Patienten von insgesamt 320 Zentren in 37 Ländern in die Studie aufgenommen. Von 320 Studienzentren lagen nur 4, d.h. 1,3% in Deutschland (2 Universitätskliniken, 1 Städtische Klinik, 1 Praxisklinik). Von den 5.179 rekrutierten Patienten stammten lediglich ca. 50, d.h. ca. 1% aus Deutschland.

Der Versorgungsstandard für die Behandlung der Koronaren Herzkrankheit ist in Deutschland hoch, was nicht zuletzt durch die deutliche Reduktion der kardio-vaskulären Sterblichkeit innerhalb der letzten 20 Jahren deutlich wird. Folglich können wir zu mindestens kritisch anmerken, inwieweit die Ergebnisse des ISCHEMIA-Trials aus den verschiedensten Ländern auf die Versorgungssituation in Deutschland übertragbar sind.

Probleme des ISCHEMIA Trials – zu kurzes Nachbeobachtungsintervall?!

Nachbeobachtungsintervall. Das Nachbeobachtungsintervall ist bisher mit 3,3 Jahren sehr kurz und zunehmende Vorteile in der invasiven Gruppe sind im weiteren Verlauf zu erwarten. Zu bedenken ist hier, dass die Belastung von hochgradigen Stenosen in Hauptarterien ein Risiko über die Zeit darstellt.

Ferner müssen wir mit einem Voranschreiten der Arteriosklerose trotz maximal medikamentöser Therapie rechnen. Folglich besteht ein erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt und zahlreiche Engstellen, beispielsweise im höheren Alter. Dem entsprechend ist nicht nur mit einer frühzeitigen Sterblichkeit, sondern auch mit der Notwendigkeit für komplexere und somit riskantere Koronarintervention in der Zukunft, einschließlich aorto-koronarer Bypassoperation verbunden. Ein sequenzielles Vorgehen, das heißt eine Schritt-für-Schritt-Behandlung von hämodynamisch relevanten Engstellen mittels Stents, d.h. eine Stentimplantation sobald diese notwendig wird, erscheint hier auf jeden Fall risikoärmer.

Probleme des ISCHEMIA Trials – Patienten mit Bypassoperation einer Behandlungsgruppe

In der investiven Behandlungsgruppe wurden Patienten erfasst die entweder einen Stent erhielten oder eine aorto-koronare Bypassoperation. Die genauen prozentualen Zahlen sind noch nicht mitgeteilt. Wir wissen allerdings sehr genau, dass die aorot-koronare Bypassoperation eine hohe Komplikationsrate im ersten Jahr nach Durchführung hat. Wir können daher durchaus rückschließen, dass die invasive Behandlungsgruppe wesentlich günstiger gegenüber der konservativen Gruppe abgeschlossen hätte, wenn nur Patienten eingeschlossen worden wären, die einen Stent erhalten hatten.

Anders gesagt, durch die Zusammenfassung von Patienten mit Stentbehandlung und Aorta-koronarer Bypassoperation wurden gerade im Hinblick auf das kurze Nachbeobachtungsintervall Äpfel und Birnen in einer Gruppe zusammengefaßt.

Probleme des ISCHEMIA Trials – Medikamente zur Behandlung von Durchblutungsstörungen haben Nebenwirkungen!

Die maximale antiischämische Therapie zur Verhinderung von Durchblutungsstörung hat auch zur Folge, dass häufig Betablocker eingesetzt werden müssen, um die Herzfrequenz bei Belastung zu verringern. In der Folge ist dieses zwar eindeutig mit einem geringeren Energieverbrauch des Herzens, aber auch mit einer verminderten körperlichen Belastungskapazität verbunden. In der Konsequenz kann dieses Verhalten zur Gewichtszunahme führen und letztendlich hierüber auch zur Risikosteigerung beitragen.

Zudem wurden bei den initial rein medikamentös behandelten Patienten im Verlauf bei 23% dieser Gruppe doch revaskularisierende Verfahren (Stent oder aorto-koronare Bypassoperation) angewendet, d.h. bei 23% dieser Patienten versagte die rein medikamentöse Therapie.

Probleme des ISCHEMIA Trials – Menschen mit engen Herzkranzarterien belasten sich weniger!!

Aus Erfahrung wissen wir, dass Menschen, die über ihre engen Herzkranzarterien Bescheid wissen, sich nicht mehr starken körperlichen Belastungen aussetzen und ihre Aktivitäten deutlich reduzieren. Folglich ist dieser psychologische Effekt mit der Angst vor Durchblutungsstörung verbunden. Dieses gilt umso mehr, wenn Belastung mit Angina pectoris verbunden ist. Das hat nicht nur  eine eingeschränkte Lebensqualität zur Folge, sondern erhöht auch das Risiko für eine prognostisch ungünstige Gewichtszunahme und Diabetes.

Probleme des ISCHEMIA Trials – verkürzte Darstellung in den Medien

Interpretation in den Medien. Die Darstellung der Ergebnisse des ISCHEMIA Trials werden in den Medien verkürzt, undifferenziert und emotional dargestellt. “Medikamente besser als Herzkatheter!”. Dieses entspricht nicht den Studienergebnissen und führt zu einer Verunsicherung der betroffenen Menschen.

Der kluge interventionelle Kardiologe denkt immer 4-6 Züge im Voraus (Franz Imhaeuser)

Interpretation des ISCHEMIA Trials

Die Ergebnisse des ISCHEMIA-Trials ergeben für Menschen bei stabiler koronarer Herzkrankheit mit Nachweis einer Durchblutungsstörung des Herzmuskels folgende Hinweise:

  • kurzfristige Lebenserwartung: keine Überlegenheit von invasiver Strategie (Stent, Bypass) gegenüber optimaler medikamentöser Therapie im Hinblick auf Lebenserwartung und Häufigkeit eines Herzinfarktes
  • langfristige Lebenserwartung: Überlegenheit bei invasiver Strategie zu erwarten (Ergebnisse werden zukünftig publiziert werden)
  • immer: invasive Strategie ist auch kurzfristig besser zur Verringerung von Angina pectoris, sofern eine Durchblutungsstörung nachgewiesen ist

Dem entsprechend kommen wir in der Cardiopraxis aus diesen Überlegungen und unserer umfangreichen Erfahrung zu folgenden Schlussfolgerungen. Bei körperlich aktiven und ansonsten gesunden Menschen, sollte unabhängig vom Alter weiterhin mechanischen Verfahren bei hämodynamisch relevanten Stenosen in den Hauptästen der Vorzug gegeben werden. Dies ist im Einklang mit anderen Studien (z.B. FAME 2 trial), die gezeigt haben, dass bei relevanter Stenose mit nachweisbarer Minderdurchblutung des Herzmuskels die interventionelle Therapie der rein medikamentösen Therapie überlegen ist. Bei hoher Lebenserwartung ist folgerichtig weiterhin immer eine invasive Therapie eher angezeigt.

Kurzum, bei der Behandlung der Koronaren Herzkrankheit bleibt es dabei: eine fachlich professionelle und verantwortliche invasive Therapie in Kombination mit einer optimalen medikamentösen Therapie und einem gesunden Lebensstil verlängert das Leben. Folgerichtig sollte die antiischämische Therapie so gering als notwendig gehalten werden, so dass die körperliche Leistungsfähigkeit maximal ist.

Literatur

 

Ⓒ Cardiopraxis – Kardiologen in Düsseldorf & Meerbusch

Virale Infekte wie die Grippe können das Herz in Mitleidenschaft ziehen. Die Verläufe variieren von flüchtigen Symptomen bis hin zu fortschreitender Herzschwäche. Schwere Verläufe sind allerdings sehr selten.

Abklären sollten Sie folgende Symptome, die nach einer Grippe neu auftreten:

Dafür wird folgende Basis-Diagnostik eingesetzt:

  • Körperliche Untersuchung
  • Labor
  • EKG
  • Ultraschall des Herzens (Echokardiografie)

Um weiter abklären zu können, wendet ein Arzt/eine Ärztin ggf. auch ein Herz-MRT und in seltenen Fällen einen Herzkatheter oder eine Herzmuskelbiospie an.

…weiter im Selbsthilfekurs “Grippe”

 

 

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Troponin – Zeichen für Schädigung des Herzmuskels auch ohne Herzinfarkt

Troponin sind Proteine, die sowohl in Skelett- als auch in Herzmuskelzellen vorkommen. Sie haben eine wesentliche Funktion für die jeweiligen Muskeln, weil Sie entscheidend am Zusammenziehen der Muskelfasern beteiligt sind.

Troponine aus Skelett- und Herzmuskelzellen sind unterschiedlich. Das Troponin, welches ausschließlich in Herzmuskelzellen vorkommt, nennen wir kardiales Troponin, kurz cTn. Wird eine Herzmuskelzelle geschädigt, dann erfolgt die vermehrte Freisetzung von cTn in die Blutbahn. Ab einem bestimmten Schwellenwert können wir cTn mittels Labortests im Blut nachweisen. Klinisch-wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, dass 12,5 % der behandelten Menschen auf Notaufnahmestationen ein erhöhtes cTn haben.

Irrtümlich wird der Nachweis von kardialem Troponin häufig mit der Diagnose “Herzinfarkt” gleichgesetzt. Allerdings gibt es noch andere Ursachen für eine Erhöhung von cTn im Blut. Gerade die modernen hochempfindlichen Labortests für Troponin ergeben immer wieder erhöhte Werte, ohne dass ein Herzinfarkt vorliegt. So sind ca. 60% aller pathologisch erhöhten kardialen Troponinwerte nicht durch einen Herzinfarkt verursacht.

Fast allen gesteigerten cTn-Werten ist gemein, dass eine Schädigung von Herzmuskelzellen zugrunde liegt.

Troponin – Analyse im Labor und Schnelltest am Krankenbett

Wir unterscheiden grundsätzlich den aufwändigeren hoch-sensitiven Labortest und den Schnelltest am sogenannten Point of Action (am Krankenbett). Wichtig ist, dass gerade bei Symptomen und unauffälligem Test bei der ersten Bestimmung immer eine Kontrolle nach 1-3 Stunden erfolgt.

Troponin Labortest. Im Labor kann das Troponin mittels Fluoreszenz-Immunoessay bestimmt werden. Dieser Test ist sehr empfindlich und wenig störanfällig. Die Diagnose Herzmuskelschädigung gelingt bereits ab Konzentrationen von über 0,014 µg/l Troponin im Blut.

Die Bestimmung dauert unter optimalen Bedingungen in der Regel 15 bis 20 Minuten. Allerdings zeigt die Erfahrung im Alltag, dass die Zeit bis zum Befund in der Regel länger ist. Das ist abhängig von der Dauer der Blutentnahme, dem Transport der Blutprobe, der Verarbeitung derselben und schlussendlich der Befundübermittlung.

Schnelltest am Point of Care. Mit sogenannten einfachen Trockentests lässt sich direkt am Krankenbett feststellen, ob bei einem Menschen ein Troponin-positiver Befund vorliegt. Die Diagnose Herzmuskelschädigung erfolgt allerdings erst ab einem Schwellenwert von mehr als 0,4 µg/l. Das Ergebnis liegt im Vergleich zum Labortest bereits nach 10 bis 15 Minuten vor.

Hohes kardiales Troponin – akut oder chronisch?

Wir unterscheiden grundsätzlich eine akute von einer chronischen kardialen Troponinerhöhung.

Akute Erhöhung von cTn. Akut bedeutet hier, dass z.B. der Ausgangswert normal ist und der Wert über den oberen Schwellenwert ansteigt. Hierfür machen wir bei anfänglichem Normalbefund eine Kontrollmessung innerhalb von 1-3 Stunden. Ist der das kardiale Troponin in der Erstmessung bereits erhöht, dann zeigt z.B. ein Anstieg um >20% des Ausgangswertes bzw. um 50% des oberen Grenzwertes eines jeweiligen Tests eine akute Schädigung kann.

Chronische Erhöhung von cTn. Bleibt der kardiale Troponinwert auf einem stabil erhöhten Niveau, dann sprechen wir von einer chronischen Erhöhung,

Akut erhöhtes kardiales Troponin – mit Herzinfarkt

Ein Herzinfarkt ist dadurch gekennzeichnet, dass eine Veränderung in einem oder mehreren der großen Herzkranzgefäße vorliegt. Meistens handelt es sich um eine strukturell fixierte Gefäßverengung durch Verkalkung bzw. um einen Gefäßkrampf mit jeweils nachfolgender Blutgerinnselbildung. Das Blutgerinnsel ist dann der kritische Faktor für einen anhaltenden bzw. vorübergehenden Gefäßverschluss.

Troponin ist der wichtigste Parameter zum Nachweis eines Herzinfarktes. Im Vergleich mit anderen Parametern steigt er früher, das heißt 3 Stunden nach Gefäßverschluss, an und bleibt über mehrere Tage im Blut messbar.

Je höher der Troponinwert, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für einen Herzinfarkt. Das bedeutet z.B., dass ein 3-fach erhöhter Wert einen Herzinfarkt zu 60 Prozent wahrscheinlich macht und ein 5-fach erhöhter Wert eine 90-prozentige Wahrscheinlichkeit besitzt.

Für die Diagnose “Herzinfarkt” reicht die alleinige Bestimmung von cTn nicht aus. Weitere Diagnosekriterien sind

  • Symptome, z.B. neu aufgetretene anhaltende Angina pectoris
  • neue bzw. typische EKG-Veränderungen
  • regionale Wandbewegungsstörungen des Herzmuskels, z.B. im Herzultraschall
  • Nachweis eines kompletten bzw. teilweisen Gefäßverschlusses in der Koronarangiografie

Gerade dann, wenn die genannten Kriterien nicht ganz eindeutig sind, z.B. bei Symptomen und nicht-eindeutigen EKG-Veränderungen, dann erweist sich der Troponin-Schnelltest am Krankenbett als besonders wertvoll.

Bei einem Herzinfarkt müssen wir sehr schnell entscheiden, ob ein Herzkatheter zur Eröffnung eines verschlossenen Herzkranzgefäßes durchgeführt wird. Je länger bei einem Herzinfarkt die Arterie verschlossen ist, desto mehr Herzmuskel stirbt ab.

Das ist besonders wichtig auf der Notaufnahmestation in der Nacht. Ist das kardiale Troponin auch in einer Verlaufsmessung nicht erhöht, dann ist das Risiko für den Patienten niedrig und ein Herzkatheter kann gegebenenfalls am kommenden Morgen vorgenommen werden. Ist das Troponin allerdings positiv, dann besteht eine hohe Dringlichkeit: Der Herzkatheter wird bereits in der Nacht durchgeführt, um einen weiteren Untergang von lebenswichtigem Herzmuskelgewebe zu verhindern.

Auch in der Arztpraxis hilft der Troponin-Schnelltest bei der Diagnose eines Herzinfarktes.

Akut erhöhtes kardiales Troponin – ohne Herzinfarkt

Ist das kardiale Troponin akut erhöht und treffen die Kriterien für die Diagnose eines Herzinfarktes nicht zu, dann müssen wir an andere Ursachen für den Untergang von Herzmuskelgewebe denken. Im Zweifel wird zur absoluten Diagnosesicherung bei akuten Erhöhungen fast immer ein Herzkatheter vorgenommen, denn ein akuter Verschluss einer Herzkranzarterie kann mittels Kathetereingriff (z.B. Stent) sehr gut behandelt werden und lebensrettend sein.

Ist der Herzinfarkt sicher ausgeschlossen, dann unterscheiden wir kardiale und nicht-kardiale Ursachen.

Kardiale Ursachen. Diese sind durch Veränderungen gekennzeichnet, die direkt im Herzen ihren Ursprung haben. Zum Beispiel:

Die Mechanismen, die hier zur Freisetzung von kardialem Troponin führen, sind neben der Entzündung (z.B. Myokarditis) vor allen Dingen vermehrte Druckbelastungen (z.B. Bluthochdruckkrise, Lungenembolie). Durch eine zu hohe Druckbelastung der Herzkammer und die damit verbundene gesteigerte Wandspannung können die Herzkranzarterien das sauerstoffreiche Blut nicht mehr so gut in die Muskulatur fördern. Folglich können Herzmuskelzellen absterben.

Nicht-Kardiale Ursachen. Diese haben ihren Ursprung außerhalb des Herzens und haben sekundär Veränderungen am Herzen zur Folge. Zum Beispiel:

  • akutes Nierenversagen
  • systemische Entzündung (Sepsis)
  • Blutarmut (Anämie)
  • zu geringer Sauerstoffgehalt des Blutes (Hypoxie)
  • zu niedriger Blutdruck
  • Medikamente
  • Schlaganfall und Hirnblutung
  • Störungen der Skelettmuskulatur (Rhabdomyolyse)
  • extreme körperliche Anstrengung

Zum Teil sind die Mechanismen hier unklar. Zum Beispiel können bei extremer Freisetzung von Troponin aus der Skelettmuskulatur falsch-positive Testergebnisse vorkommen.

Chronisch erhöhtes kardiales Troponin 

Wir sehen immer wieder Menschen, bei denen das cTn erhöht ist, ohne dass es zu nennenswerten Schwankungen kommt oder akute Symptome vorliegen. Auch hier unterteilen wir in kardiale und nicht-kardiale Ursachen.

Kardiale Ursachen. Zum Beispiel:

  • chronische Herzschwäche
  • Zellzerstörung durch Anreicherung von Stoffwechselprodukten (sog. infiltrative Kardiomyopathie, z.B. Amyloidose)
  • Herzmuskelerkrankung (hypertrophe Kardiomyopathie)
  • stabile Koronare Herzkrankheit
  • Bluthochdruck
  • Herzklappenerkrankung
  • anhaltende Rhythmusstörungen

Nicht-kardiale Ursachen. Zum Beispiel:

  • chronische Nierenschwäche
  • Lungenhochdruck
  • Diabetes mellitus
  • Medikamente
  • Vergiftungen

Bei chronischer Nierenschwäche ist nicht immer sicher, ob die Steigerung von cTn durch eine vermehrte Freisetzung aus den Herzmuskelzellen oder durch eine verringerte Ausscheidung verursacht wird.

Erhöhtes Troponin – erhöhtes Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und Sterblichkeit in der Zukunft

Der Troponin-Test ist und bleibt ein wichtiger Baustein bei der Diagnose eines akuten Herzinfarktes, gerade der Troponin-Schnelltest ist hier von herausragender Bedeutung.

Allerdings wird durch die hoch-sensitiven Labortests in der Zukunft eine bessere Risikostratifizierung gerade bei Menschen mit Herz-Kreislauferkrankungen möglich, auch wenn ein Herzinfarkt ausgeschlossen ist. Die Relevanz wird hier alleine dadurch deutlich, dass das Risiko für kardio-vaskuläre Ereignisse, wie z.B. Herzinfarkt und Schlaganfall innerhalb von 5 Jahren um 70% erhöht ist, die 5-Jahressterblichkeit beträgt 30%.

Folglich, wird bei Ihnen ein erhöhtes Troponin gemessen, dann ist immer eine Ursachenabklärung erforderlich, auch wenn ein Herzinfarkt ausgeschlossen ist.

 

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Herzinfarkt – verschlossene Herzkranzarterie schnell wiedereröffnen

Bei einem Herzinfarkt kommt es darauf an, die verschlossene Herzkranzarterie wieder zu öffnen. Unser Ziel ist es den Blutfluss wiederherzustellen, damit das Herzmuskelgewebe normal mit Sauerstoff versorgt wird – und zwar möglichst schnell. Bereits nach 10 Minuten beginnt Herzmuskel im Infarktgebiet unwiederbringlich abzusterben.

Je länger die Dauer bis zur Wiedereröffnung des akuten Gefäßverschlusses, desto schlechter ist die Prognose für das kurz- und das langfristige Überleben. Bereits 4-6 Stunden nach Einsetzen des Verschlusses und damit auch nach Beginn der Symptome ist ein Herzinfarkt in der Regel “abgelaufen”, d.h. der allergrößte Anteil des betroffenen Herzmuskelgewebes ist abgestorben und damit verloren.

Herzinfarkt – kleines Blutgerinnsel, große Wirkung

Ausgangspunkt für einen Herzinfarkt ist in aller Regel ein mehr oder weniger verengtes Herzkranzgefäß. Dabei kann die Engstelle zunächst zwischen 25% und 90% der Gefäßinnenlichtung ausmachen. Entscheidend für die Entstehung eines Herzinfarktes ist der plötzliche komplette Verschluss der Herzkranzarterie durch ein Blutgerinnsel. Herzkranzarterien haben in den relevanten Abschnitten einen Innendurchmesser von 2 – 5 mm. Sie können sich vorstellen, dass da schon ein sehr kleines Gerinnsel ausreicht, um den Blutfluss durch die Arterie komplett zum Stillstand zu bringen.

Herzkranzarterie öffnen – medikamentös und mechanisch

Aufbauend auf diesen Erkenntnissen sind beginnend in den frühen 1980er Jahren 2 wesentliche Ansätze entwickelt worden. Beide haben das Ziel haben das Blutgerinnsel zu beseitigen, einmal durch Medikamente, die die Blutgerinnung beeinflussen, und durch mechanische Verdrängung des Hindernisses.

  • Blutplättchenhemmer wie Aspirin sind schnell verfügbar (z. B. im Notarztwagen), wirken nach etwa 1 Stunde und haben eine Wiedereröffnungsrate von ca. 10 %.
  • Die Thrombolyse, eine medikamentöse Gerinnselauflösung, wirkt nach 30 bis 60 Minuten und hat eine Wiedereröffnungsrate von etwa 70 % – allerdings können dadurch Blutungen auftreten.
  • Der Herzkatheter als Mittel der Wahl beseitigt das Gerinnsel mechanisch, etwa mit einem Stent. Seine Wiedereröffnungsrate liegt bei etwa 95 %. Und die Versorgung mit Herzkatheter-Messplätzen in Deutschland ist mit 1,15 pro 100.000 Einwohner sehr gut.

Auch bei stabilen Symptomen – immer weniger Herzoperationen notwendig

Menschen mit einer stabilen Koronaren Herzkrankheit haben engen Herzkranzarterien, ohne dass ein instabiles Blutgerinnsel beteiligt ist. Wir können auch von “verkalkten” Gefäßen sprechen. Bestehen Zeichen der Durchblutungsstörung, z.B. in Form von belastungsabhängigem Brustdruck oder bei Veränderungen im Belastung-EKG, dann macht die mechanische Beseitigung einer Engstelle Sinn.

Gerade in den letzten Jahren hat die Erfolgsrate bei chronischen Verschlüssen, bei denen der durch die lange Verschlussdauer verhärtet ist, deutlich zugenommen. Hier werden inzwischen Wiedereröffnungsraten von 80% und mehr erreicht. Auch sehr komplizierte Engstellen, wie z.B. sog. Hauptstammstenosen der linken Herzkranzarterie mit einem großen Teil an versorgten Herzmuskel, werden heutzutage erfolgreich und sicher mittels Herzkathetertechnik behandelt. Allerdings sollten derartige Eingriffe nur von sehr erfahrenen und zum Teil hochspezialisierten Untersuchern durchgeführt werden.

Die konsequente Weiterentwicklung der Herzkathetertechniken hat dazu geführt, dass zunehmend weniger Herzoperationen zur Anlage von Gefäßbypässen vorgenommen werden müssen.

Die Dauer eines Routineeingriffs mit Stentimplantation dauert im Durchschnitt 45 Minuten, häufig kürzer, bei komplizierten Eingriffen auch mal mehr als 90 Minuten. Nach einem solchen Eingriff unter stabilen Gefäßbedingungen können Sie in der Regel am Folgetag nach Hause gehen. Das Verfahren ist sehr sicher geworden und nach einigen Tagen kann man auch schon wieder auf Reisen gehen.

Aspirin und Statine – lebensverlängernd

Die anschließende medikamentöse Behandlung mit Aspirin und den Statinen, sowohl bei vormals stabiler oder instabiler Situation verhindert nach einem Eingriff Voranschreiten der Arteriosklerose und verlängert so das Leben. Unmittelbar nach Stentimplantation ist für 6-12 Monate neben Aspirin eine zweite blutverdünnende Substanz (z.B. Clopidogrel, Ticagrelor oder Prasugrel) einzunehmen. Dies fördert die unkomplizierte Einheilung des Stents.

Kurz zusammengefasst, fast ausnahmslos heißt heute die Therapie bei Herzinfarkt: Katheter-gestützte Behandlung (z.B. Stent) in Kombination mit einer Blutplättchenhemmung. Bei stabiler Koronarer Herzkrankheit ist die Kathetertherapie mit Stent ebenfalls deutlich überwiegend die Methode der Wahl.

…weiter im Selbsthilfekurs “Herzinfarkt sofort handeln”

 

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Die Mitralklappe funktioniert wie ein Rückschlagventil zwischen linker Vor- und Hauptkammer. So trennt sie Niederdruck und Hochdruck-Kreislauf.

Die sogenannte Mitralklappeninsuffizienz (= Undichtigkeit) ist der häufigste Herzklappenfehler. Dabei passiert Folgendes:

  • Die linke Hauptkammer pumpt das Blut nicht nur nach vorne in die Aorta, sondern auch rückwärts in die linke Vorkammer
  • Dadurch ist die Druckbelastung in der linken Vorkammer und damit auch das Risiko für Vorhofflimmern höher
  • In schwereren Fällen kommt es zu einem Flüssigkeitsstau in der Lunge, der mit Luftnot einhergeht – die Leistungsfähigkeit allgemein ist dann eingeschränkt.

Bemerkbar macht sich eine Mitralklappeninsuffizienz zum Beispiel durch

  • Luftnot
  • Leistungsschwäche
  • Beinödeme
  • Herzrhythmusstörungen, z.B. Vorhofflimmern

Diagnostiziert werden kann sie per

  • Auskultation: Wie ist das Herzgeräusch?
  • Herzultraschall: Diagnose, Ursache, Schweregrad?
  • Herzkatheter: Gibt es Engstellen der Herzkranzgefäße?

Es gibt verschiedene Behandlungsoptionen:

  • Mit Medikamenten zur Senkung des peripheren Gefäßwiderstandes
  • Wenn mehr als 40 % des Blutauswurfs zurückfließt, ist eine Operation angezeigt –
    entweder ein Klappenersatz oder eine Rekonstruktion durch Vernähen
  • Katheter-basierte Verfahren (Mitralklappen-Clip) kommen zum Einsatz, wenn das OP-Risiko zu hoch ist.

 

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Wenn die Aortenklappe verengt ist, spricht man von einer Aortenklappenstenose. Sie ist die häufigste Klappenerkrankung in Europa, etwa 7 % aller Menschen über 65 Jahre leiden daran.

Verursacht wird sie durch Verschleiß, eine Entzündung – oder sie ist angeboren. Das Problem bei einer Aortenklappenstenose: Die linke Herzhauptkammer pumpt durch die Verengung gegen einen höheren Widerstand, der Herzmuskel wird dicker und aufgrund von Sauerstoffmangel irgendwann steif. Insgesamt sinkt die Pumpleistung des Herzens dadurch.

Bemerkbar macht sich eine Aortenklappenstenose zum Beispiel durch geringere Belastbarkeit, Luftnot, Brustschmerzen, Schwindel oder Herzschwäche. Der Arzt bzw. die Ärztin kann sie auf verschiedene Weise diagnostizieren: über die Herzgeräusche per Stethoskop, per Herzultraschall oder über einen Herzkatheter. Die Prognose für eine 2-Jahres-Überlebensrate liegt bei unter 50 %.

Wenn die Öffnungsfläche der Aortenklappe weniger als 1 Quadratzentimeter beträgt, ist ein Ersatz die angezeigte Therapie. Operiert wird entweder mit einer biologischen oder einer mechanischen Klappe. Bei Menschen über 75 Jahre oder hohem OP-Risiko ist auch ein minimalinvasiver Eingriff per Katheter möglich.

 

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Der Kreislauf ist ein dynamisches hydraulisches System: Blut fließt mit Druck vom Herz über die Arterien zu den Organen und Muskeln – und schließlich über die Venen wieder zurück zum Herz. Der Kreislauf hat verschiedene lebenswichtige Funktionen.

Wichtige Messgrößen für den Zustand des Kreislaufs sind der Blutdruck (mmHg) und der Blutfluss (l/min). Zudem der Gefäßwiderstand, der sich aus Blutdruck und -fluss ergibt.

Häufig wird in der Praxis das Herzkreislauf-System (z.B. bei Bluthochdruck, Herzschwäche) ausschließlich über den Blutdruck bewertet. Das ist unvollständig und führt meist zu Fehlbewertungen und Nebenwirkungen von Medikamenten.

Nur wenn man sowohl Blutdruck als auch Blutfluss untersucht, kann eine optimale Therapie eingeleitet werden.
Um den Blutfluss zu messen, gibt es zwei Möglichkeiten:

  • blutig: per Herzkatheter
  • unblutig: photo-plethymografisch am Finger (Finapres®️ = Goldstandard)

Das Finapres®️-System verfügt auch über die Möglichkeit der Messung der Empfindlichkeit des Baroreflexes und wir setzten es hier auch bei der Diagnostik von Ohnmachtsanfällen beim Baroreflex-Test ein.

Der Umgang mit dem Finapres®️-System erfordert Erfahrung, ein gutes wissenschaftliches Grundlagenwissen und komplexes Denken. In der Cardiopraxis führen wir seit 2011 jährlich etwa 2.400 Messungen mit dem Finapres®️-System durch und haben damit sehr viel Erfahrung. Für unsere Patienten heißt das: erfolgreiche Kreislaufeinstellung mit möglichst wenigen Medikamenten und wenigen Nebenwirkungen.

Weiter mit..Komplette Kreislaufmessung – Wie geht das?

Im Bild: William Harvey, Arzt

 

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Wie gut eine Herzinsuffizienz (Herzschwäche) behandelt werden kann, hängt von mehreren Faktoren ab: vom Schweregrad der Symptome, von Schweregrad der Herzschwäche, von der Ursache, von einer begleitenden oder ursächlichen Herzklappenerkrankung und von einer begleitenden oder ursächlichen elektrischen Störung der Erregungsbildung oder -überleitung.

Um eine vollständige Diagnose erstellen zu können, sind neben der Krankengeschichte eine ganze Reihe von Untersuchungen nötig: eine körperliche Untersuchung, Elektrokardiogramm, Echokardiogramm, unblutige Kreislaufmessung, Herzkatheter und Herz-MRT.

 

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In manchen Fällen kann eine verengte Aortenklappe über einen Herzkatheter-Zugang in der Leiste ersetzt werden. Diese Technik nennt man TAVI (Transfemoral Aortic Valve Implantation). 52,3 % aller Eingriffe bei verengter Aortenklappe werden in Deutschland mittels TAVI durchgeführt (Stand 2015).

Ob diese Technik eingesetzt wird, hängt von folgenden Kriterien ab:

  • Alter
  • Begleiterkrankungen mit erhöhtem OP-Risiko
  • Begleiterkrankungen des Herzens
  • Beschaffenheit der großen Arterien
  • Verkalkungsgrad der kranken Klappe

Der Eingriff erfolgt in der Regel in Lokalanästhesie. Die neue Klappe wird mit einem Draht über die Leistenarterie vorgeschoben und richtig positioniert. Mithilfe eines kleinen Ballons dehnt sie sich in der alten Klappe auf – und macht den Weg wieder frei.

 

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