Koronare Herzkrankheit: Stent, Bypass oder Medikamente – Der ISCHEMIA Trial

Immer wieder wird diskutiert: Was ist die richtige Behandlung für die stabile Koronare Herzkrankheit?

Dabei erfolgt immer wieder gerne eine Gegenüberstellung der rein medikamentösen Behandlung mit den sog. invasiven Verfahren, der aorto-koronaren Bypassoperation bzw. der Katheter-gestützten Wiedereröffnung von verengten Herzkranzarterien einschl. Stent-Implantation. Eine große Studie, die versucht hier Antworten zu finden ist der ISCHEMIA-Trial (International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches).

Erste Ergebnisse des ISCHEMIA-Trials sind jetzt als Kurzreferate auf Kongressen und als Kurzpublikationen auf der Website des ISCHEMIA-Trials veröffentlicht worden. In der Folge hat das beispielsweise in der Laienpresse für einige Unruhe gesorgt. Die vollständige Publikation in einem Fachjournal und die Veröffentlichung der Langzeitergebnisse steht aus.

Bevor wir die ersten Ergebnisse des ISCHEMIA-Trials darlegen, sollten wir uns über den aktuellen Stand im Klaren werden.

Die natürliche Lebenserwartung des Menschen

Die natürliche Lebenserwartung des Menschen beträgt 19-38 Jahre. Das können wir durch vergleichende Untersuchungen zur gesamten Anzahl der Herzschläge zwischen Menschen und anderen Säugetieren abschätzen: je schneller das Herz eines Säugetieres schlägt, desto kürzer die Lebenserwartung.  Weiterhin konnten genanalytische Untersuchungen diese Abschätzung mit einer natürlichen menschlichen Lebenserwartung von 38 Jahren bestätigen. Wohlgemerkt, es handelt sich hier um die biologische Lebenserwartung, d.h. eine Lebenserwartung ohne zusätzliche tödliche Unfälle oder akute Infektionen.

Im Gegensatz dazu liegt die zivilisatorische Lebenserwartung in Deutschland derzeit bei 80,6 Jahren, in den USA bei 78,7 Jahre (Stand 2016). Das ist wesentlich eine Folge des medizinischen Fortschritts im Allgemeinen und der erfolgreichen Behandlung von Herz-Kreislauferkrankungen im Speziellen.

Arteriosklerose und Lebenserwartung

Ein wesentlich begrenzender Faktor für die Einschränkung der natürlichen Lebenserwartung des Menschen ist die Arteriosklerose, d.h. die Engstellung von Arterien durch Verkalkungen.

Bei der Artriosklerose spielt vor allen Dingen die Verkalkung von Herzkranzarterien, die sog, Koronare Herzkrankheit mit ihren Folgen, wie Herzinfarkt und plötzlicher Herztod eine entscheidende Rolle. Demgemäß ist ein erhöhtes Cholesterin z.B. ein Hauptrisikofaktor für die Entstehung von Verkalkungen in Arterien. Der Cholesterinwert, der genetisch festgelegt ist, ist somit ein kritischer Faktor für den natürlichen Alterungsprozess des Menschen.

Die Arteriosklerose der Herzkranzarterien ist eine schubweise verlaufende Erkrankung. Beispielsweise kann deren Voranschreiten mittels medikamentös konservativer Therapie nicht komplett kontrolliert werden, auch nicht durch eine adäquate therapeutische Senkung des Cholesterinspiegels allein.

Eine wesentliche Folge von Engstellen in Arterien sind nicht nur Herzinfarkte, sondern auch Durchblutungsstörungen des Herzmuskels bei körperlicher Belastung, dann wenn Herzfrequenz und Blutdruck natürlicherweise ansteigen. Folglich können nicht nur  Symptome wie Brustenge bei Belastung (typische Angina pectoris) und Luftnot bei körperlicher Anstrengung auftreten, sondern Durchblutungsstörungen erhöhen auch das Risiko für den plötzlichen Herztod, z.B. durch Herzkammerflimmern.

Übrigens beginnen bei Männern die Komplikationen einer Koronaren Herzkrankheit um das 40. Lebensjahr, bei Frauen um das 50. Lebensjahr gehäuft aufzutreten.

Ziele der Behandlung der koronaren Herzkrankheit

Folglich sind die Ziele zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit klar definierbar:

  • Beschwerdefreiheit in Ruhe und bei körperlicher Belastung
  • hohe Lebenserwartung
  • möglichst geringes Risiko durch die Therapie
  • gute körperliche Leistungsfähigkeit trotz Medikation

Behandlungsverfahren der Arteriosklerose – kurzer Überblick

Wir unterscheiden bei der Behandlung von Durchblutungsstörungen der koronaren Herzkrankheit folgende Therapieansätze

  • mechanisch-invasiv
  • medikamentös-kausal
  • medikamentös-symptomatisch
  • Lebensstilmodifikation

Mechanisch-invasiv. Die mechanischen Verfahren haben das Ziel, Engstellen in den Herzkranzarterien entweder zu umgehen oder zu beseitigen. Hier sind die aorto-koronare Bypassoperation und die Katheter-gestützte Therapie, wie z.B. die Implantation von Stents gut etablierte Verfahren.

Medikamentös-kausal. Die medikamentös-kausale Behandlung zielt auf eine Verhinderung des Voranschreitens der Arteriosklerose ab, z.B. durch Cholesterinsenker (z.B. Statine) oder Thrombozytenblocker (z.B. Aspirin).

Medikamentös-symptomatisch. Die sogenannte medikamentös-antiischämische Therapie verringert im Wesentlichen die Arbeitslast des Herzens durch eine Reduktion von Herzfrequenz und Blutdruck, sodass Durchblutungsstörungen nicht entstehen, bzw. gemildert werden.

Die medikamentöse Therapie ist zur Beseitigung von Symptomen nicht selten mit Nebenwirkungen verbunden. Gerade der Einsatz von Betablockern ist mit einer Verringerung der körperlichen Belastungskapazität und damit der Leistungsfähigkeit im Alltag verbunden.

Lebensstilmodifikation. Gerade die letzten Jahre haben gezeigt, dass die Lebensstilmodifikation, z.B. durch regelmäßige körperliche Bewegung, Modifikation der Ernährung, Gewichtsreduktion und Verzicht auf toxische Risikofaktoren, wie z.B. den Nikotingenuss zu einer Verlängerung der Lebenserwartung führt.

Verringerte kardio-vaskuläre Sterblichkeit in Deutschland: der Herzkatheter ein wesentlicher Faktor

Die Summe der oben genannten therapeutischen Maßnahmen hat in den letzten Jahren in Deutschland zu einer deutlichen Verringerung der kardio-vaskulären Sterblichkeit um 44,5% zur Folge gehabt. Das heißt, dass im Jahr 2016 die kardio-vaskuläre Sterblichkeit laut Herzbericht der Deutschen Herzstiftung e.V. zuletzt 134,3 pro 100.000 Einwohner betrug. Nach eigenen Berechnungen lag die Anzahl der diagnostischen Herzkatheter bei 1.093, die der Katheter-gestützten Interventionen 460 pro 100.000 Einwohner.

Dabei korreliert die Verringerung der Sterblichkeit in den letzten 21 Jahren auch erstaunlich gut mit der Anzahl der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Herzkatheter, d.h. im letzteren Fall mit der Ballondilatation bzw. der Stentimplantation bei engen Herzkranzarterien.

Basierend auf dem Herzbericht betragen die linearen Korrelationen mit den Sterbeziffern (Todesfälle pro 100.000 Einwohner):

  • diagnostische Herzkatheter: -0,97
  • therapeutische Herzkatheter: -0,98

Ein nahezu optimales statistisches Ergebnis, denn eine negative Korrelation (je mehr Herzkatheter desto geringer die Sterblichkeit) von jeweils -1,00 wäre der maximale Wert.

Natürlich sind die Anzahl der diagnostischen Herzkatheter und Katheter-gestützte Interventionen nicht die einzigen Faktoren, die das Langzeitüberleben in Deutschland verbessert haben. Sie sind auch ein Maß für die Versorgungsqualität insgesamt. Allerdings weisen die Zahlen sehr deutlich darauf hin, dass Katheter-gestützte Interventionen an den Herzkranzarterien eine hohe Bedeutung für das Langzeitüberleben haben.

Der ISCHEMIA Trial – Stent, Bypass oder nur Medikamente? – die Ausgangsbedingungen

Der ISCHEMIA Trials hatte sich zum Ziel gesetzt zu untersuchen, ob die mechanisch-invasiven Verfahren (aorto-koronare Bypassoperation, Stentimplantation) der alleinigen medikamentösen Therapie überlegen ist. Bei allen Patienten war bei gleichzeitigem Vorliegen von mindestens höhergradigen Engstellen in mindestens einer Herzkranzarterie (Verengungsgrad >60%) eine mittel-schwere oder schwere Durchblutungsstörung (Belastungs-EKG, Stressechokardiografie, Stress-MRT oder Myokardszintigrafie) nachgewiesen worden.

Für den ISCHEMIA Trial wurden 5.167 Patienten in den 37 Ländern registriert. Die Finanzierung erfolgte ausschließlich mit öffentlichen Geldern der U.S.-Regierung. Das mittlere Lebensalter der Patienten betrug 64 Jahre, der Anteil der Frauen lag bei 23% und ein verhältnismäßig hoher Anteil von 41% hatte eine Blutzuckerkrankheit.

Ausgeschlossen waren beispielsweise Menschen mit hochgradigen Engstellen im Hauptstamm der linken Herzkranzarterie, beziehungsweise im vorderen Abschnitt der linken absteigenden Arterie, da hier bereits bekannt ist, dass mechanische Verfahren überlegen sind. Auch Menschen mit einer schweren Herzschwäche, das heißt mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von <35%, wurden nicht aufgenommen.

Der ISCHEMIA Trial – Stent, Bypass oder nur Medikamente? – erste Ergebnisse

Das mittlere Nachbeobachtungsintervall betrug lediglich 3,3 Jahre.

Die Ergebnisse ergaben nach dem kurzen Nachbeobachtungsintervall für den primären Endpunkt keinen Unterschied zwischen beiden Gruppen. Der primäre Endpunkt setzte sich zusammen aus: kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt, überlebter plötzlicher Herztod, Krankenhausaufenthalt wegen instabiler Angina pectoris und Herzinsuffizienz.

Invasiv vs. medikamentös – 13,3% vs. 15,5% (P = 0,34, nicht signifikant).

Ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen wäre ab einem Wert von <0,05 gegeben.

Vergleicht man den primären Endpunkt für die mechanisch- invasiven Vorgehensweise vergleichend im Hinblick auf Schaden und Nutzen, dann betrug der Schaden innerhalb der ersten 6 Monate ca. 2%, der (errechnete) geschätzte Nutzen danach ca. 2%. Somit ergeben sich Hinweise, dass die mechanisch-invasiven Verfahren der rein medikamentösen Therapie langfristig überlegen ist.

Bei den sekundären Endpunkten (Herzinfarkt, kardiovaskulärer Tod – einschließlich bei invasiven Verfahren) zeigte sich zwar ein Unterschied, welcher allerdings nicht signifikant war:

Invasiv vs. medikamentös – 11,7 vs. 13,9 (P = 0,2, nicht signifikant).

Für den spontanen Herzinfarkt, das heißt ohne Tod bei invasiven Eingriffen, ergab sich immerhin für das invasive Vorgehen eine Risikoreduktion von -33% im Vergleich.

Bei den Symptomen war die invasive Interventionsgruppe deutlich überlegen.

Probleme des ISCHEMIA Trials

Beim ISCHEMIA Trial gibt es einige kritische Anmerkungen, die z.T. auch von den Autoren selber geteilt werden. Hervorzuheben ist hier vor allen Dingen, dass es so zu sein scheint, dass mit zunehmender Dauer nach der Rekrutierung von einer Versorgung mittels Stent bzw. Bypass profitieren. Zudem wurden Hoch-Risikopatienten ausgeschlossen, d.h. Patienten mit hochgradiger systolischer Herzschwäche oder Verengung des linkskoronaren Hauptstammes.

Probleme des ISCHEMIA Trials – Studienergebnisse mit Versorgungssituation in Deutschland vergleichbar?

Für den ISCHEMIA-Trial wurden Patienten von insgesamt 320 Zentren in 37 Ländern in die Studie aufgenommen. Von 320 Studienzentren lagen nur 4, d.h. 1,3% in Deutschland (2 Universitätskliniken, 1 Städtische Klinik, 1 Praxisklinik). Von den 5.179 rekrutierten Patienten stammten lediglich ca. 50, d.h. ca. 1% aus Deutschland.

Der Versorgungsstandard für die Behandlung der Koronaren Herzkrankheit ist in Deutschland hoch, was nicht zuletzt durch die deutliche Reduktion der kardio-vaskulären Sterblichkeit innerhalb der letzten 20 Jahren deutlich wird. Folglich können wir zu mindestens kritisch anmerken, inwieweit die Ergebnisse des ISCHEMIA-Trials aus den verschiedensten Ländern auf die Versorgungssituation in Deutschland übertragbar sind.

Probleme des ISCHEMIA Trials – zu kurzes Nachbeobachtungsintervall?!

Nachbeobachtungsintervall. Das Nachbeobachtungsintervall ist bisher mit 3,3 Jahren sehr kurz und zunehmende Vorteile in der invasiven Gruppe sind im weiteren Verlauf zu erwarten. Zu bedenken ist hier, dass die Belastung von hochgradigen Stenosen in Hauptarterien ein Risiko über die Zeit darstellt.

Ferner müssen wir mit einem Voranschreiten der Arteriosklerose trotz maximal medikamentöser Therapie rechnen. Folglich besteht ein erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt und zahlreiche Engstellen, beispielsweise im höheren Alter. Dem entsprechend ist nicht nur mit einer frühzeitigen Sterblichkeit, sondern auch mit der Notwendigkeit für komplexere und somit riskantere Koronarintervention in der Zukunft, einschließlich aorto-koronarer Bypassoperation verbunden. Ein sequenzielles Vorgehen, das heißt eine Schritt-für-Schritt-Behandlung von hämodynamisch relevanten Engstellen mittels Stents, d.h. eine Stentimplantation sobald diese notwendig wird, erscheint hier auf jeden Fall risikoärmer.

Probleme des ISCHEMIA Trials – Patienten mit Bypassoperation einer Behandlungsgruppe

In der investiven Behandlungsgruppe wurden Patienten erfasst die entweder einen Stent erhielten oder eine aorto-koronare Bypassoperation. Die genauen prozentualen Zahlen sind noch nicht mitgeteilt. Wir wissen allerdings sehr genau, dass die aorot-koronare Bypassoperation eine hohe Komplikationsrate im ersten Jahr nach Durchführung hat. Wir können daher durchaus rückschließen, dass die invasive Behandlungsgruppe wesentlich günstiger gegenüber der konservativen Gruppe abgeschlossen hätte, wenn nur Patienten eingeschlossen worden wären, die einen Stent erhalten hatten.

Anders gesagt, durch die Zusammenfassung von Patienten mit Stentbehandlung und Aorta-koronarer Bypassoperation wurden gerade im Hinblick auf das kurze Nachbeobachtungsintervall Äpfel und Birnen in einer Gruppe zusammengefaßt.

Probleme des ISCHEMIA Trials – Medikamente zur Behandlung von Durchblutungsstörungen haben Nebenwirkungen!

Die maximale antiischämische Therapie zur Verhinderung von Durchblutungsstörung hat auch zur Folge, dass häufig Betablocker eingesetzt werden müssen, um die Herzfrequenz bei Belastung zu verringern. In der Folge ist dieses zwar eindeutig mit einem geringeren Energieverbrauch des Herzens, aber auch mit einer verminderten körperlichen Belastungskapazität verbunden. In der Konsequenz kann dieses Verhalten zur Gewichtszunahme führen und letztendlich hierüber auch zur Risikosteigerung beitragen.

Zudem wurden bei den initial rein medikamentös behandelten Patienten im Verlauf bei 23% dieser Gruppe doch revaskularisierende Verfahren (Stent oder aorto-koronare Bypassoperation) angewendet, d.h. bei 23% dieser Patienten versagte die rein medikamentöse Therapie.

Probleme des ISCHEMIA Trials – Menschen mit engen Herzkranzarterien belasten sich weniger!!

Aus Erfahrung wissen wir, dass Menschen, die über ihre engen Herzkranzarterien Bescheid wissen, sich nicht mehr starken körperlichen Belastungen aussetzen und ihre Aktivitäten deutlich reduzieren. Folglich ist dieser psychologische Effekt mit der Angst vor Durchblutungsstörung verbunden. Dieses gilt umso mehr, wenn Belastung mit Angina pectoris verbunden ist. Das hat nicht nur  eine eingeschränkte Lebensqualität zur Folge, sondern erhöht auch das Risiko für eine prognostisch ungünstige Gewichtszunahme und Diabetes.

Probleme des ISCHEMIA Trials – verkürzte Darstellung in den Medien

Interpretation in den Medien. Die Darstellung der Ergebnisse des ISCHEMIA Trials werden in den Medien verkürzt, undifferenziert und emotional dargestellt. “Medikamente besser als Herzkatheter!”. Dieses entspricht nicht den Studienergebnissen und führt zu einer Verunsicherung der betroffenen Menschen.

Der kluge interventionelle Kardiologe denkt immer 4-6 Züge im Voraus (Franz Imhaeuser)

Interpretation des ISCHEMIA Trials

Die Ergebnisse des ISCHEMIA-Trials ergeben für Menschen bei stabiler koronarer Herzkrankheit mit Nachweis einer Durchblutungsstörung des Herzmuskels folgende Hinweise:

  • kurzfristige Lebenserwartung: keine Überlegenheit von invasiver Strategie (Stent, Bypass) gegenüber optimaler medikamentöser Therapie im Hinblick auf Lebenserwartung und Häufigkeit eines Herzinfarktes
  • langfristige Lebenserwartung: Überlegenheit bei invasiver Strategie zu erwarten (Ergebnisse werden zukünftig publiziert werden)
  • immer: invasive Strategie ist auch kurzfristig besser zur Verringerung von Angina pectoris, sofern eine Durchblutungsstörung nachgewiesen ist

Dem entsprechend kommen wir in der Cardiopraxis aus diesen Überlegungen und unserer umfangreichen Erfahrung zu folgenden Schlussfolgerungen. Bei körperlich aktiven und ansonsten gesunden Menschen, sollte unabhängig vom Alter weiterhin mechanischen Verfahren bei hämodynamisch relevanten Stenosen in den Hauptästen der Vorzug gegeben werden. Dies ist im Einklang mit anderen Studien (z.B. FAME 2 trial), die gezeigt haben, dass bei relevanter Stenose mit nachweisbarer Minderdurchblutung des Herzmuskels die interventionelle Therapie der rein medikamentösen Therapie überlegen ist. Bei hoher Lebenserwartung ist folgerichtig weiterhin immer eine invasive Therapie eher angezeigt.

Kurzum, bei der Behandlung der Koronaren Herzkrankheit bleibt es dabei: eine fachlich professionelle und verantwortliche invasive Therapie in Kombination mit einer optimalen medikamentösen Therapie und einem gesunden Lebensstil verlängert das Leben. Folgerichtig sollte die antiischämische Therapie so gering als notwendig gehalten werden, so dass die körperliche Leistungsfähigkeit maximal ist.

Literatur

 

Mehr zu: Dr. Frank-Chris Schoebel

 

 

 

 

 

 


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