Linksschenkelblock – was ist das?

Das Herz ist ein elektromechanisches Organ. Das heißt: Zunächst kommen die elektrische Erregungsbildung und Fortleitung und anschließend die Mechanik. Bei der Mechanik erschlafft und füllt sich das Herz, der Herzmuskel zieht sich zusammen und wirft dann das Blut in den Kreislauf aus. Die elektromechanische Kopplung meint diese Beziehung, dass einem elektrischen Impuls anschliessend die mechanische Antwort des Herzens folgt.

Linksschenkelblock – elektrische Erregung der Herzhauptkammern

Die elektrische Impulsgebung im physiologischen Sinusrhythmus passiert im Sinusknoten, der im oberen rechten Vorhof liegt. Von dort aus erfolgt die Erregung über die Vorhöfe. Die Erregung wird nach kurzer Filterung im AV-Knoten anschliessend auf die Herzhauptkammern übergeleitet. Dabei erregt der rechte Tawara-Schenkel die rechte Hauptkammer und der linke Tawara-Schenkel die linke Hauptkammer. Die Tawara-Schenkel sind spezialisierte Herzfasern zur Erregungsfortleitung in den Hauptkammern. Man kann sie sich wie einen Baum mit einer größeren Hauptleitung und Verzweigungen in viele kleinere Unteräste vorstellen. Folglich führt dies zur zeitgleichen Erregung des gesamten Herzmuskels.

Linksschenkelblock – Diagnose

Den Linksschenkelblock diagnostizieren wir im 12-Kanal-Ruhe-EKG. Dabei kommt es zu einer verzögerten Erregungsleitung im linken Tawara-Schenkel. Im EKG sehen wir, dass die linke Herzhauptkammer verzögert erregt wird. Der QRS-Komplex ist bei einem kompletten Linksschenkelblock hier breiter als 120 ms. Wir unterscheiden davon einen inkompletten Linksschenkelblock, bei dem der QRS-Komplex zwischen 110 und 120 ms breit ist.

Linksschenkelblock – was sind die Ursachen?

Die wesentlichen Ursachen des Linksschenkelblocks sind strukturelle Erkrankungen des Herzens, vor allem die koronare Herzerkrankung und ein bereits erlebter Herzinfarkt. Bei der systolischen Herzinsuffizienz, also einer relevanten Einschränkung der linksventrikulären Pumpkraft, finden wir in etwa 30% der Fälle einen Linksschenkelblock. Dabei ist es nicht immer eindeutig, was jeweils Henne und was Ei ist. Also, die Herzinsuffizienz kann zu einem Linksschenkelblock führen, aber auch der Linksschenkelblock kann bei längerer Persistenz zu einer Herzschwäche führen.  Zudem sind weitere Ursachen Bluthochdruckerkrankungen und Herzklappenfehler und eher selten kann der Linksschenkelblock auch angeboren sein.

Linksschenkelblock – welche Folgen?

Beim Linksschenkelblock liegt eine elektromechanische Störung vor. Das heißt: Die linke Herzhauptkammer wird verspätet und dabei „auf Umwegen“ erregt. Es kommt daher zu einer Asynchronie zwischen der linken und rechten Herzhauptkammer. Die Erregung erreicht die rechte Hauptkammer früher und es kommt zu einer interventrikulären Asynchronie. Darüber hinaus arbeitet aber auch die linke Herzhauptkammer in sich asynchron. Die septalen Abschnitte der Kammerscheidewand werden dabei frühzeitiger erregt als die der Lateralwand. Folglich nennen wir dies intraventrikuläre Asynchronie. Durch diese asynchrone Kontraktion des linken Herzens arbeitet das Herz unökonomisch. Die Herzkraft ist demnach reduziert und so kann es bei längerer Persistenz durch den Linksschenkelblock bedingt zu einer Verschlechterung beziehungsweise neu auftretenden Pumpschwäche des linken Herzens kommen.

Linksschenkelblock – welche Therapiemöglichkeiten?

Zunächst einmal ist es wichtig die Ursachen des Linksschenkelblocks, also die Grunderkrankung, wirkungsvoll zu bekämpfen. Dies beinhaltet die medikamentöse Therapie einer Herzschwäche und die Versorgung einer Durchblutungsstörung des Herzens. Medikamente, die die Leitung wieder beschleunigen und den Linksschenkelblock somit direkt auflösen, gibt es nicht. In bestimmten Fällen kommt aber ein sogenanntes CRT-System zum Einsatz. Dies ist ein spezielles Schrittmachersystem, das die rechte Kammer und die linke Kammer über den Zugang des Koronarsinus für die linke Kammer zeitgleich erregen kann. Somit kommt es wieder zu einer Synchronisation und damit zu einer Besserung des Pumpverhaltens.

Linksschenkelblock – was ist zu beachten?

Der Linksschenkelblock weist in der Regel auf eine Herzschädigung hin und hat insgesamt eine schlechtere Prognose als der sogenannte Rechtsschenkelblock. Zu einer kardiologischen Abklärung bei Linksschenkelblock raten wir daher immer.

 

Literatur

Fahy GJ et al. Natural history of isolated bundle branch block. American Journal of Cardiology 1996; 77: 1185-1190

 

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Herz – elektromechanisches Organ

Das Herz ist ein elektromechanisches Organ. Dabei erfolgt zunächst der elektrische Impuls und die elektrische Erregung wird daraufhin im Herzen weitergeleitet. Anschliessend folgt der elektrischen Erregung die Mechanik: das Erschlaffen und die Füllung, sowie anschließend das Zusammenziehen des Herzmuskels und Auswurf des Blutes in den Kreislauf. Der Begriff elektromechanische Kopplung bezeichnet, dass nach dem elektrischen Impuls die mechanische Herzarbeit kommt.

Herz – Elektrophysiologie

Unser Taktgeber ist der Sinusknoten im physiologischen Sinusrhythmus. Nach Ausbreitung der Erregung über die Vorhöfe kommt es nach einer kurzen Verzögerung im AV-Knoten, dem Filter zwischen Vorhof und Kammer, zu einer Weiterleitung der elektrischen Erregung auf die rechte und auf die linke Hauptkammer. Diese Weiterleitung passiert über spezialisierte Herzfasern, den sogenannten Tawara-Schenkeln. Folglich erregt der rechte Tawara-Schenkel schließlich die rechte Herzhauptkammer, währende der linken Tawara-Schenkel die linke Herzhauptkammer erregt. Ist die Weiterleitung des rechten Tawara-Schenkels verzögert, kommt es zum Rechtsschenkelblock. Dabei geht man davon aus, dass etwa 0,15% der Bevölkerung einen Rechtsschenkelblock haben. Mit steigendem Lebensalter kommt er häufiger vor.

Rechtsschenkelblock – Die Diagnose

Die Verzögerung der Erregungsleitung im rechten Tawara-Schenkel sehen wir im EKG. Folglich ist die Diagnose Rechtsschenkelblock nur mithilfe des EKGs zu stellen. Dabei ist vor allem in den sogenannten rechtspräkordialen Ableitungen, diese sind V1 bis V3, die Diagnose zu stellen. Definitionsgemäß ist beim Rechtsschenkelblock die endgültige Negativitätsbewegung des QRS-Komplex später als 0,03 sec. Wir unterscheiden im EKG einen inkompletten von einem kompletten Rechtsschenkelblock:

  • QRS-Komplex >120 ms = kompletter Rechtsschenkelblock
  • QRS-Komplex >110 ms und <120 ms = inkompletter Rechtsschenkelblock

Rechtsschenkelblock – Die Ursachen

Im Wesentlichen kann jede strukturelle Erkrankung, welche zu einer Druck- oder Volumenbelastung des rechten Herzens führt, zu einem Rechtsschenkelblock führen. Hierzu gehören beispielsweise:
Herzklappenfehler
– Kurzschlussverbindungen (= Shunt)
– Durchblutungsstörungen
– Entzündungen
– Lungengerüsterkrankungen (zum Beispiel COPD)
– Lungengefäßerkrankungen (z.B. Lungenembolie)

Andere Ursachen sind sehr hohe Kaliumspiegel oder Vergiftungen. Zudem können Medikamente die Erregungsleitung verzögern und zu einem Rechtsschenkelblock führen, zum Beispiel Antiarrhythmika oder Psychopharmaka. Zudem kommen auch angeborene Formen des Rechtsschenkelblock vor.

Wichtig ist, dass der Rechtsschenkelblock auch bei strukturell herzgesunden Menschen vorkommen kann.

Rechtsschenkelblock – Die Therapie

Die Therapie des Rechtsschenkelblocks richtet sich nach der vorhandenen Grunderkrankung. Folglich kann eine Optimierung dieser Erkrankung zu einer Entlastung führen. Anders als beim Linksschenkelblock ist die sogenannte Resynchronisationstherapie, das heißt ein CRT System, hier in der Regel keine etablierte Therapieoption. Zudem sind Medikamente, welche die Erregungsleitung im rechten Tawara-Schenkel dauerhaft beschleunigen, nicht verfügbar. Insbesondere ist aber zu erwähnen, dass bei Fehlen einer Ursache einer strukturellen Erkrankung eine Therapie nicht erforderlich ist. Ein Rechtsschenkelblock kommt auch bei Herzgesunden vor.

Rechtsschenkelblock – Fazit

Einen Rechtsschenkelblock müssen wir uns individuell immer genau anschauen. Sind das Herz und die Lunge strukturell gesund, so ist die Prognose bei einem Rechtsschenkelblock uneingeschränkt. Zum Beispiel kann der Rechtsschenkelblock bei jungen auch sportlichen erwachsenen Menschen vorkommen. Verbunden mit einer strukturellen Herzerkrankung kann er mit einer eingeschränkten Prognose einhergehen, insbesondere je beiter der QRS-Komplex ist. Insgesamt ist die Prognose günstiger als der Linksschenkelblock. Der Linksschenkelblock ist häufiger Ausdruck einer strukturellen Herzerkrankung. Nichtsdestotrotz empfehlen wir bei Auftreten und insbesondere Neuauftreten eines Rechtsschenkelblocks eine kardiologische Kontrolle.

 

Literatur:

Fahy GJ et al. Natural history of isolated bundle branch block. American Journal of Cardiology 1996; 77: 1185-1190

Desai AD et al. Prognostic Significance of Quantitative QRS Duration. American Journal of Medicine 2006; 119: 600-606

 

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Trikuspidalklappeninsuffizienz – ein vernachlässigter Herzfehler

Während der katheterbasierte Ersatz der Aortenklappe mittlerweile zum Routineeingriff geworden ist und auch zunehmend interventionelle Behandlungen der Mitralklappe durchgeführt werden, führt die Intervention an der Trikuspidalklappe noch ein Schattendasein. Dabei hat die Funktion der Trikuspidalklappe und des rechten Herzens eine große prognostische Bedeutung und bestimmt daher auch den Erfolg anderer Klappenbehandlungen.

Deswegen möchten wir im Folgenden einen genaueren Blick auf die Trikuspidalklappe und ihre häufigste Erkrankung, die Undichtigkeit (Insuffizienz), werfen.

Anatomie der Trikuspidalklappe

Die Trikuspidalklappe besteht aus mehreren Komponenten: dem Klappenring (Anulus) und den drei zarten, bindegewebigen Segeln, die durch Sehnenfäden an den Papillarmuskeln (2-3 Muskelgruppen) befestigt sind. Sie können sich die Klappe auch als einen dreidimensional konfigurierten Ring in Form eines Sattels vorstellen. Eine reibungslose Funktion setzt die Intaktheit jeder einzelnen Komponente voraus. Von den vier Herzklappen besitzt die Trikuspidalklappe übrigens die größte Öffnungsfläche.

Funktion der Trikuspidalklappe

Die Trikuspidalklappe kontrolliert die Flussrichtung des Blutes aus dem rechten Vorhof in die rechte Hauptkammer (Ventrikel). Sie wirkt wie ein Ventil zwischen beiden Kammern. In der Füllungsphase der Hauptkammer (Diastole) öffnet sie sich und ermöglicht so den Einstrom von venösem Blut aus dem Vorhof. Zu Beginn der Auswurfphase (Systole) führt der plötzlich ansteigende Druck in der Hauptkammer zum Klappenschluss und damit zur „Abdichtung“ des Vorhofes. Auf diese Weise herrscht im Vorhof nur ein Druck von etwa 4 mmHg, während gleichzeitig in der Hauptkammer der systolische Druck von etwa 25 mmHg das Blut in die Lungenschlagader (Pulmonalarterie) treibt.

Was passiert bei einer undichten Trikuspidalklappe?

Schließt die Klappe nicht richtig, dann kommt es zu einem Rückfluss von Blut während der Auswurfphase aus der rechten Hauptkammer in den rechten Vorhof und die Hohlvenen. Letztgenannte besitzen eine große Volumenkapazität und können anfangs den Rückfluss gut kompensieren. Nimmt die Trikuspidalklappeninsuffizienz im Laufe der Zeit zu, kommt es durch den vermehrten systolischen Blutrückfluss zu einem sogenannten Pendel-Blutvolumen. Dieses Pendelblut führt zu einer Volumenbelastung und Vergrößerung der rechten Herzhöhlen. Folglich muss die rechte Herzkammer verstärkt Druck aufbauen, um das vermehrte Blutvolumen vorwärts zu pumpen.

Hierdurch kommt es im Laufe der Zeit zu einer Wandverdickung der rechten Herzhöhlen als Anpassung auf die erhöhte Druckbelastung. Durch diese chronischen Anpassungsvorgänge kann zunächst das Schlagvolumen für eine bestimmte Zeit aufrechterhalten werden, relevante Herzinsuffizienz-Symptome treten in diesem Stadium aber noch nicht auf. Kommt es jedoch im weiteren Verlauf zu zunehmender Rechtsherzvergrößerung, dann verstärkt sich wiederum die Trikuspidalklappeninsuffizienz. Hieraus entwickelt sich im Verlauf eine Rechtsherzschwäche sowie auch ein Vorwärts-Versagen durch ein erniedrigtes Herzzeitvolumen.

Wie häufig ist eine Trikuspidalklappeninsuffizienz?

Leichte Formen werden bei 90% aller Herzgesunden im Herzultraschall recht häufig entdeckt, Frauen sind häufiger betroffen. In der Regel ist eine leichte Undichtigkeit harmlos, sie wird oft als physiologische Trikuspidalklappeninsuffizienz bezeichnet. Die schwere Trikuspidalklappeninsuffizienz hat dagegen eine prognostische Relevanz: Das Langzeit-Überleben ist deutlich reduziert durch die irreversible Schädigung der rechten Hauptkammer und mögliches Herzversagen. Einheitliche Zahlen existieren in der Literatur hierzu leider nicht. In einer Studie konnte zuletzt, unabhängig von Alter, Herzfunktion und pulmonalem Druck, ein reduziertes 1-Jahres-Überleben auf 64% nachgewiesen werden.

Ursachen der Trikuspidalklappeninsuffizienz

Wenn die Struktur der Herzklappe selbst betroffen ist, sprechen wir von einer primären Insuffizienz. Sie macht mit 10% nur einen kleinen Teil der Ursachen aus: zum Beispiel bei einem Prolaps der Klappe (bei 20% besteht auch gleichzeitig ein Mitralklappenprolaps). Auch im Rahmen von infektiösen oder rheumatischen Veränderungen kann eine Undichtigkeit auftreten. Sehr selten ist diese angeboren, zum Beispiel im Rahmen einer Ebstein-Anomalie. In der Praxis sehen wir häufig leichtere Undichtigkeiten nach Schrittmacherimplantationen.

Dagegen ist die sekundäre Trikuspidalklappeninsuffizienz mit 90% deutlich häufiger. In diesen Fällen ist die Undichtigkeit meist Folge einer erweiterten rechten Herzkammer mit erweitertem Klappenring. Die Ursachen hierfür können vielfältig sein: In 75% der Fälle ist eine Funktionsstörung der linksseitigen Herzklappen (Mitral- und Aortenklappen-Erkrankungen) mit erhöhtem Lungendruck für die Rechtsherz-Vergrößerung verantwortlich. Andere Funktionsstörungen der linken Hauptkammer, beispielsweise im Rahmen einer Herzschwäche, und Lungenerkrankungen wie die chronisch obstruktive Lungenkrankheit oder auch eine Lungenarterienembolie können ebenfalls zu einer Trikuspidalklappeninsuffizienz führen.

Welche Symptome treten bei einer Trikuspidalklappeninsuffizienz auf?

Eine schwere Trikuspidalklappeninsuffizienz wird über längere Zeit erstaunlich gut toleriert. Im fortgeschrittenen Stadium sehen wir vor allem die Zeichen der Rechtsherzschwäche mit Rückstau des venösen Blutes. In der körperlichen Untersuchung finden sich häufig Wasseransammlungen in den Beinen, auch kommt es durch den Rückstau zu einer Leber- und Halsvenenstauung. Im Bereich der Halsvenen können wir bei der körperlichen Untersuchung häufig sogenannte systolische Pulsationen feststellen. Herzrhythmusstörungen, wie Vorhofflimmern, können auftreten. In besonders schweren Fällen kommt es auch zu Wasseransammlungen im Bauch (Aszites). Anzeichen für ein erniedrigtes Herzzeitvolumen mit sogenanntem Vorwärtsversagen äußern sich klinisch in Luftnot sowie auch einer reduzierten Belastbarkeit und Blaufärbung der Haut (Zyanose).

Diagnostik der Trikuspidalklappeninsuffizienz

Beim Abhören mit dem Stethoskop fällt häufig ein hochfrequentes, bandförmiges, systolisches Herzgeräusch im 4. Zwischenrippenraum rechts oder über dem epigastrischen Winkel auf. Das Geräusch variiert mit der Atmung und wird mit der Inspiration immer lauter.

Goldstandard für die Diagnosestellung und Stadieneinteilung ist der Herzultraschall. Der Rechtsherzkatheter kommt vor allem zur Abklärung bei sekundären Ursachen zum Einsatz, um eine schwere pulmonale Hypertonie auszuschließen. Eine MRT-Untersuchung kann ebenfalls zur Beurteilung der Morphologie und Funktion ergänzt werden.

Verlauf der Trikuspidalklappeninsuffizienz

Der Verlauf der Trikuspidalklappeninsuffizienz ist äußerst variabel. Hier können regelmäßige Kontrolluntersuchungen über den individuellen Verlauf Aufschluss geben. Das individuelle, therapeutische Management erfolgt abhängig von der Ursache der Trikuspidalklappeninsuffizienz, dem Schweregrad, der Größe und Pumpfunktion der rechten Hauptkammer. Und vor allem auch unter der Risiko-Nutzen-Abwägung des angestrebten operativen Therapieverfahrens.

Anfangs ist die Kompensation der Trikuspidalklappeninsuffizienz recht gut. Langfristig kann sich jedoch der Zustand so verschlechtern, dass eine Klappenreparatur, selten ein Ersatz, erforderlich wird.

Hier unterscheiden wir die Indikationsstellungen zur Klappenrekonstruktion bei primärer und sekundärer Ursache. Solange die rechtsventrikuläre Funktion nicht wesentlich eingeschränkt und eine schwere pulmonale Hypertonie ausgeschlossen ist, wäre eine operative Korrektur des Klappenfehlers sinnvoll.

Bei der primären Ursache der Trikuspidalklappeninsuffizienz profitieren vor allem symptomatische Patienten mit schwerer Insuffizienz von einem Klappeneingriff. Grundsätzlich sollte bei Patienten, bei denen eine linksseitige Klappenoperation, zum Beispiel der Mitral- und Aortenklappe, durchgeführt wird, behandelt werden – auch bei nur mittelgradiger Trikuspidalklappeninsuffizienz.

Dies gilt auch für die sekundäre Trikuspidalklappeninsuffizienz. Ein weiterer prognostischer Marker bei der sekundären Form ist der erweiterte Klappenring, sodass auch hier schon bei leichteren Formen eine OP empfohlen wird. Kathetergestützte Eingriffe, wie zum Beispiel im Rahmen einer Aortenklappenstenose die TAVI-Prozedur, sind bei der Trikuspidalklappe noch in Entwicklung und in der frühen klinischen Testphase. Die Trikuspidalklappe stellt aufgrund der komplexen Klappenmorphologie eine große Herausforderung für den interventionellen Eingriff dar. Hier gibt es auch schon die Versuche einer Clip-basierten Behandlung, ähnlich der Mitralklappeninsuffizienz. Oder auch sogenannte Annuloplasty-Systeme, die über die Reduktion des Klappenringes zu einer verbesserten Segel-Schließung führen sollen.

Fazit zur Trikuspidalklappeninsuffizienz

Die Trikuspidalklappeninsuffizienz ist von besonderer prognostischer Bedeutung, auch in Bezug auf den Erfolg bei linksseitigen Herzklappenerkrankungen. Bei gleichzeitiger, linksseitiger Klappenoperation sollte immer auch die Indikation zur Trikuspidalklappenrekonstruktion großzügig gestellt werden. Sie sollte nicht nur bei schwerer Insuffizienz erfolgen, sondern auch bei mittelgradiger Ausprägung, wenn der Klappenring schon erweitert ist.

Literatur

Leitlinie 2017 DGK: Management von Herzklappenerkrankungen

Nath J, Foster E, Heidenreich PA (2004) Impact of tricuspid regurgitation on long-term survival. J Am Coll Cardiol 43:405–409

Kapadia SR, Krishnaswamy A, Tuzcu EM (2017) Percutaneous therapy for tricuspid regurgitation: a new frontier for interventional cardiology. Circulation 135(19):1815–1818

Irwin RB1, Luckie M, Khattar RS.  Tricuspid regurgitation: contemporary management of a neglected valvular lesion. Postgrad Med J. 2010 Nov;86(1021):648-55

 

 

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Was ist eine infektiöse Endokarditis?

Eine infektiöse Endokarditis ist eine Entzündung der Innenwand des Herzens (Endokard), die sich vorwiegend an den Herzklappen abspielt und häufig durch eine Besiedlung mit Bakterien verursacht wird. Gelangen dabei Bakterien ins Blut, dann können sie mit dem Blutstrom zum Herzen gelangen und sich dort anheften. Vor allem machen sie dies an Fremdmaterialien, wie z.B. künstlichen Herzklappen. Darüber hinaus führt die unbehandelte Krankheit zu einer Zerstörung der Herzklappe und weist dadurch eine sehr schlechte Prognose auf. Denn zwischen 3 und 10 von 100.000 Menschen erkranken jährlich daran in Deutschland.

Was ist eine Endokarditis-Prophylaxe?

Wenn man vorbeugend Antibiotika gibt (Endokarditis-Prophylaxe), dann kann die Ansiedlung von Bakterien verhindert werden. Die Prophylaxe kommt also dann zum Einsatz, wenn bei diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen mit einer hohen Wahrscheinlichkeit Bakterien ins Blut eingeschwemmt werden (Bakteriämie). Dabei galt es 50 Jahre lang als selbstverständlich, dass man Menschen, die eine vorgeschädigte Herzklappe (z.B. Aortenklappenstenose) oder ein höheres Risiko für eine Endokarditis haben, mit einer Antibiotika-Prophylaxe bei zahnärztlichen oder anderen Eingriffen behandelt.

Allerdings kam es im Jahr 2007 durch die Leitlinien der American Heart Association (AHA) und European Society of Cardiology (ESC) zu einem Paradigmenwechsel: Demnach konnte der theoretische Nutzen einer Antibiotika-Prophylaxe nie in prospektiven, randomisierten kontrollierten Studien beim Menschen bewiesen werden. Daher kamen Zweifel an der Effektivität der vorbeugenden Antibiotika-Gabe, vor allem wenn sie einer großen Zahl von Patienten mit einem unterschiedlich hohen Risiko für eine Endokarditis gegeben wird. Insbesondere deswegen, weil Keime zunehmend Resistenzen entwickeln und Nebenwirkungen auf Antibiotika (z. B. allergische Reaktionen) möglich sind. Zudem sind alltägliche Bakteriämien (Zähne putzen, Kauen) viel häufiger als bei medizinischen Eingriffen. Deswegen empfehlen die Änderungen nur noch, eine Antibiotika-Prophylaxe bei Hochrisiko-Patienten durchzuführen.

Wer benötigt eine Endokarditis-Prophylaxe?

Die Grundlage für die folgenden Annahmen ist die zuletzt aktualisierte Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) von 2015. Demzufolge sollte eine Prophylaxe mit Antibiotika nur in Betracht gezogen werden bei Patienten mit dem höchsten Risiko für eine infektiöse Endokarditis und hohem Komplikationsrisiko:

  • dazu zählen Patienten mit Klappenprothesen (mechanisch und biologisch), einschließlich Transkatheter-Klappen, oder mit rekonstruierten Klappen unter Verwendung prothetischen Materials
  • darüber hinaus Patienten mit überstandener Endokarditis
  • und Patienten mit angeborenen Herzfehlern: Alle Menschen mit zyanotischem Herzfehler (Blaufärbung der Haut); bis zu 6 Monate nach operativer oder interventioneller Korrektur unter Verwendung von prothetischem Material oder lebenslang bei Rest-Shunt oder Klappeninsuffizienz

Wer benötigt keine Endokarditis-Prophylaxe?

  • dazu gehören Patienten mit einem angeborenen, nicht-zyanotischen Herzfehler
  • auch Patienten mit einem erworbenen (rheumatischen oder nicht-rheumatischen) Herzfehler (Aortenklappenstenose oder -insuffizienz, Mitralklappeninsuffizienz oder -stenose)
  • zudem Patienten mit einem Mitralklappenprolaps
  • darüber hinaus Patienten nach Herztransplantation, die zusätzlich einen Klappenfehler haben. In den Leitlinien der  Deutschen Gesellschaft für Kardiologie und European Society für Cardiology ist diese Patientengruppe im Gegensatz zu den Empfehlungen der American Heart Association nicht mehr enthalten.
  • außerdem Patienten nach Schrittmacher- /Defibrillatorimplantation

Wann ist eine Endokarditis-Prophylaxe notwendig?

Eine Endokarditis-Prophylaxe ist notwendig bei allen zahnärztlichen Eingriffen, die mit einer Manipulation des Zahnfleisches oder einer Perforation der Mundschleimhaut einhergehen können. Dabei gilt die Faustregel: bei allen Eingriffen, die bluten oder bluten können!

Wann ist keine Endokarditis-Prophylaxe erforderlich?

Keine Endokarditis-Prophylaxe ist erforderlich, wenn eine nicht-infektiöse Situation vorausgesetzt wird. Das sind folgende Eingriffe:

  • am Respirationstrakt, einschließlich Bronchoskospie, Laryngoskopie, Intubation (nasal/endotracheal)
  • auch bei Gastroskopie, Koloskopie, Zystoskopie, vaginale Entbindung, Kaiserschnitt, transösophagelae Echokardiographie
  • zudem an Haut und Weichteilen

Wie wird die Endokarditis-Prophylaxe durchgeführt?

Bei zahnärztlichen Risikoeingriffen wird empfohlen, eine Antibiotika-Einzeldosis 30-60 Minuten vor dem Eingriff zu verabreichen. Nur wenn ein Patient keine Prophylaxe vor einem Eingriff erhalten hat, erscheint diese bis zu zwei Stunden nach dem Eingriff noch sinnvoll.

Situation Medikament Dosis Erwachsene Dosis Kinder
Keine Allergie gegen Penicillin oder Ampicillin Amoxicillin oder Ampicillin 2 g oral oder i.v. 50 mg/kg oral oder i.v. (Dosierung sollte nicht die Erwachsenen-Dosis übersteigen)
Cefalexin 2 g i.v. 50 mg/kg i.v.     (Dosierung sollte nicht die Erwachsenen-Dosis übersteigen)
Cefazolin oder Ceftriaxon 1 g i.v. 50 mg/kg i.v.      (Dosierung sollte nicht die Erwachsenen-Dosis übersteigen)
Allergie gegen Pencillin oder Ampicillin Clindamycin 600 mg oral oder i.v. 20 mg/kg oral oder i.v. (Dosierung sollte nicht die Erwachsenen-Dosis übersteigen)

Wie lässt sich das Endokarditis-Risiko verringern?

Unabdingbar sind eine gute Zahnpflege und Hygiene, da hierdurch die Bakterienlast in der Mundhöhle und somit das Endokarditisrisiko reduziert werden kann. Denn gesunde Zähne und ein gesundes Zahnfleisch schützen das Herz besser vor einer Endokarditis als Antibiotika! Deswegen sollten Hochrisikopatienten sich 2x jährlich und alle anderen Menschen 1x jährlich einer zahnärztlichen Kontrolle unterziehen.

Außerdem können Sie weitere Maßnahmen ergreifen, um das Endokarditis-Risiko zu verringern:

  • Auf Wunddesinfektion achten
  • auch chronische bakterielle Besiedlung der Haut und im Urin beseitigen
  • darüber hinaus jeden bakteriellen Infektionsfokus kurativ mit Antibiotika behandeln
  • zudem keine Selbstmedikation mit Antibiotika vornehmen
  • außerdem Sterilitätsmaßnahmen bei jeglichem Risikoeingriff streng beachten
  • weiterhin Piercing und Tätowieren vermeiden
  • und Infusionskatheter und invasive Eingriffe sollten zurückhaltend genutzt werden; Periphere Zugänge sind gegenüber zentralen Venenkathetern zu bevorzugen. Dabei sollte man jeden peripheren Katheter grundsätzlich alle 3– 4 Tage erneuern.

Abschließend können wir sagen, dass eine Endokarditis-Prophylaxe nur noch für eine kleine Hochrisikogruppe bei zahnärztlichen Eingriffen zu empfehlen ist. Am besten schützen Sie sich vor einer Endokarditis zudem durch eine gute Körper- und Zahnpflege!

Literatur

Mehr zu: Dr. Natalie Fleissner

 

 

 

 

 

 


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Herzklappenfehler und schwanger – was tun?

Herzklappenfehler sind in der Schwangerschaft für 15% der Herzkreislauf-Komplikationen verantwortlich. Demzufolge sollte bei jeder angeborenen oder erworbenen Herzerkrankung zunächst einmal eine Risikobewertung und Beratung vor einer Schwangerschaft erfolgen.

Risikoeinteilung der Weltgesundheitsorganisation

Dabei hilft die modifizierte Risikoklassifikation der Weltgesundheitsorganisation (kurz WHO), um das mütterliche Sterberisiko sowie die mütterliche kardiale Ereignisrate in 5 Abstufungen einzuschätzen. Folglich gibt es in der WHO-Klasse I kein nachweisbar erhöhtes mütterliches Sterberisiko, auch die mütterliche kardiale Ereignisrate ist mit 2,5-5% sehr niedrig. Anders gesagt heißt das für die werdende Mutter, dass eine Schwangerschaft in den ersten beiden Klassen relativ unproblematisch einzuschätzen ist und die Entbindung sowie Betreuung auch in einem lokalen Krankenhaus möglich erscheint.

Im Gegensatz dazu besteht in den Klassen III-IV ein deutlich erhöhtes mütterliches Sterberisiko. Zum Beispiel wird in der WHO Klasse IV die mütterliche kardiale Ereignisrate auf 40-100% geschätzt. Abgesehen von einer engmaschigen Betreuung und Kontrolle in einem spezialisierten Zentrum durch ein sogenanntes Schwangerschafts-Herz-Team, bestehend aus Kardiologen, Anästhesisten und Geburtshelfern sowie Gynäkologen, würde man in der Klasse WHO IV sogar von einer Schwangerschaft abraten. Bei einer bestehenden Schwangerschaft müsste sogar ein Abbruch diskutiert werden.

Kreislaufbelastung in der Schwangerschaft abhängig von Herzklappenfehler

Durch die Kreislaufveränderungen in der Schwangerschaft mit Zunahme des Blut- und Herzminutenvolumens um etwa 50% und einem Anstieg der Herzfrequenz um 10-20 Schläge pro Minute sind besonders Patientinnen mit hochgradigen Klappenstenosen (Mitralstenose und Aortenstenose) gefährdet.

Infolgedessen kommt es häufig zu einer Herzinsuffizienz, einem Lungenödem und Herzrhythmusstörungen. Es gibt viele Faktoren, die die klinische Symptomatik und die Risiken während der Schwangerschaft beeinflussen: Zum Beispiel spielen hier sowohl der Schweregrad des Klappenfehlers als auch die Belastungstoleranz eine wichtige Rolle. Des Weiteren sind die links- und auch rechtsventrikuläre Funktion sowie auch ein möglicherweise bestehender Lungenhochdruck entscheidende Faktoren, die den Schwangerschaftsverlauf beeinflussen.

Mitralklappenstenose und Schwangerschaft

Die Mitralklappenstenose gehört zu den weltweit häufigsten Klappenfehlern, die für den mütterlichen Tod verantwortlich sind. Rheumatische Ursachen spielen dabei eine wichtige Rolle. Zudem hängt hier die Gesamtmortalität vom NYHA-Stadium ab: Im NYHA-Stadium III-IV besteht eine Gesamtmortalität von 4-5% und erhöht sich dramatisch bei zusätzlich bestehendem Vorhofflimmern auf 17%.

Bei moderater bzw. schwerer Stenose müssen wir mit einem Auftreten einer Herzinsuffizienz und eines Lungenödems rechnen (oft im 2. Trimenon). Außerdem sind Faktoren wie Vorhofflimmern, ein erhöhter Lungendruck oder eine besonders schwergradige Mitralklappenstenose und ein höheres Alter der Schwangeren Prädiktoren für mütterliche Komplikationen. Im Fall einer schweren Mitralklappenstenose (Klappenöffnungsfläche kleiner 1 cm²) wird auch bei fehlenden Beschwerden vor der Schwangerschaft zu einer perkutanen Intervention geraten. Andernfalls müssen wir von einer Schwangerschaft abraten.

Aortenklappenstenose und Schwangerschaft

Die Aortenklappenstenose ist am häufigsten auf eine angeborene bikuspide Aortenklappe zurückzuführen. Eine andere Ursache ist eine rheumatische Genese. Die Tödlichkeit beträgt bei Beschwerden bis zu 17%. Sie können sich vorstellen, dass vor allem bei einer schweren Aortenklappenstenose mit Beschwerden oder auch asymptomatischen Patientinnen mit beeinträchtigter Herzfunktion (EF < 50%) oder pathologischem Belastungstest (z. B. Abfall des Blutdruckes unter Belastung) von einer Schwangerschaft abgeraten werden muss. Alternativ sollte vor einer Schwangerschaft eine Operation erfolgen.

Besondere Vorsicht geboten ist auch bei bikuspiden Aortenklappenstenosen mit einer Erweiterung der Aorta, da hier ein erhöhtes Risiko für Aortendissektionen vorliegt. Sowohl bei Aorten- als auch bei Mitralklappenstenose ist die Rate an Frühgeburten zudem um 20-30% erhöht. Ebenfalls beobachten wir häufig eine Wachstumsretardierung des Kindes.

Mitral- und Aortenklappeninsuffizienz in der Schwangerschaft

Die Insuffizienzvitien, das heißt die Mitral- und Aortenklappeninsuffizienz, werden in der Regel besser toleriert während einer Schwangerschaft, solange die Herzfunktion normal ist. Die Mitralklappeninsuffizienz ist am häufigsten auf den angeborenen Mitralklappenprolaps zurückzuführen. Ein unkomplizierter leichter Mitralklappenprolaps entspricht der WHO Klasse I und bedeutet, dass kein erhöhtes mütterliches Sterberisiko vorliegt.

Die Aortenklappeninsuffizienz muss man häufig auch im Rahmen einer bikuspiden Aortenklappe betrachten, andere Gründe könnten in einem Folgezustand nach Herzklappenentzündung oder rheumatischem Fieber liegen. Des Weiteren kann auch bei bestimmten Bindegewebserkrankungen, wie beispielsweise das Marfan Syndrom, ein erweiterter Aortenklappenannulus vorliegen. Bei beiden Insuffizienzvitien sollte eine Reparatur der Klappen vor der Schwangerschaft erfolgen, wenn Beschwerden, eine eingeschränkte Herzfunktion und eine Vergrößerung der Herzkammer vorliegen.

Schwangere mit Herzklappenprothesen – besondere Risikogruppe

Zu guter Letzt brauchen Frauen mit einer Herzklappenprothese eine besondere kardiologische Betreuung. Bei Frauen mit einer biologischen Prothese ist, bei guter bzw. nur gering eingeschränkter Prothesenfunktion, ein geringes Risiko für Schwangerschaftskomplikationen anzunehmen.

Dagegen gelten Frauen mit mechanischen Klappenprothesen als Hochrisikoschwangere und haben ein sehr hohes Komplikationsrisiko, das spiegelt die Einschätzung der WHO Risikoklassifikation III wider. Folglich müssen Patientinnen in einem Zentrum mit erfahrenen Experten betreut und behandelt werden. Aus der Notwendigkeit der Blutverdünnungstherapie entsteht das Risiko einer Klappenthrombose oder auch Blutungskomplikationen.

Schwangere mit Herzklappenprothesen – Empfehlungen

Eine Änderung in der Leitlinie gab es zuletzt bei der Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten bei Patientinnen mit einem mechanischen Klappenersatz. Hier empfiehlt man unter strenger INR-Kontrolle bei einem niedrigen Dosisbedarf (Phenprocoumon < 3 mg/Tag, Warfarin < 5 mg/Tag) eine Fortführung der Blutverdünnungstherapie im 2. und 3. Trimenon bis zur 36. Schwangerschaftswoche. Es erfolgt erst dann ein Wechsel auf Heparin, um Blutungen unter der Geburt besser kontrollieren zu können. Auch im 1. Trimenon ist eine Beibehaltung der Vitamin-K-Antagonisten bei niedrigem Dosisbedarf möglich, und vor allem auch sicher.

Hingegen muss bei einem hohen Vitamin-K-Antagonistenbedarf ein Wechsel auf Heparin zwischen der 6. und 12. Woche erfolgen. Abhängig von der Dosis wurde bei Vitamin-K-Antagonisten ein fetales Risiko mit Fehlgeburten, Tod und Embryopathien beschrieben. Eine vaginale Entbindung unter Blutverdünnungstherapie ist nur kontraindiziert, wenn vorzeitige Wehen unter Vitamin-K-Antagonisten vorliegen.

Zusammenfassend können wir festhalten: Schwangere mit Herzklappenerkrankungen müssen richtig betreut und behandelt werden. Bereits vor einer Schwangerschaft sollte eine Korrektur relevanter Herzklappenfehler erfolgen, andernfalls wäre die Gefährdung für Mutter und Kind zu hoch.

 

2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease during pregnancy
Regitz-Zagrosek et al. Clin Res Cardiol 2008; 97:630-65

 

 

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Eine Endokarditis ist eine bakterielle Entzündung der Herzinnenhaut, die besonders die Mitral- und Aortenklappe betrifft. Zwischen 3 und 10 von 100.000 Menschen erkranken jährlich daran in Deutschland. Unbehandelt hat die Endokarditis eine sehr schlechte Prognose.

Vor allem Männer über 60 Jahre haben eine höhere Wahrscheinlichkeit daran zu erkranken. Weitere Risikofaktoren sind:

• frühere Endokarditis
• Kunstklappe
• Schrittmacher
• erworbene und angeborene Herzfehler
• intravenöser Drogenkonsum
• schlechte Zähne

Und das passiert bei einer Endokarditis: Die zerstörte Herzklappe wird undicht, was zu einer Herzschwäche führt; es kommt zu thrombotischen Ablagerungen, die über den Blutstrom in den Körper transportiert werden (Embolie). Häufig sind das Gehirn, Arme und Beine oder die Niere betroffen.

Mit diesen Symptomen kann eine Endokarditis einhergehen:

• Fieber mit Gewichtsverlust
• Herzgeräusch
• Schwäche
• Gelenkschmerzen
• kleine Hauteinblutungen oder Knötchen an den Händen/Füßen
• Bewusstseinsstörungen
• akute Herzschwäche
• Herzrhythmusstörungen

Diagnostiziert werden kann die Krankheit durch den Nachweis typischer Erreger im Blut sowie durch Herzultraschall. Therapiert wird sie mit Antibiotika, in etwa 50 % aller Fälle ist ein herzchirurgischer Einsatz notwendig.

Wichtige Präventions-Maßnahmen sind:

• eine gute Mundhygiene
• bei Hochrisiko-Patienten Antibiotika vor zahnärztlichen Eingriffen

 

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Das Herz hat insgesamt 4 Herzklappen, die wie Ventile für einen gerichteten Vorwärtsfluss des Blutes sorgen. 2 Herzklappen liegen im rechten Herzanteil vor der Lungenstrombahn, 2 Herzklappen im linken Herzanteil hinter der Lungenstrombahn.

Auf der rechten Seite befinden sich die Trikuspidal- und die Pulmonalklappe. Die Trikuspidalklappe ist zwischen rechter Vor- und Hauptkammer, die Pulmonalklappe zwischen rechter Hauptkammer und Lungenarterie.

Auf der linken Seite sind die Mitral- und die Aortenklappe im Einsatz. Die Mitralklappe liegt zwischen linker Vor- und Hauptkammer, die Aortenklappe zwischen linker Hauptkammer und der Aorta.

Eine Erkrankung einer Herzklappe kann zu 2 Störungen des Ventils führen. Wenn eine Herzklappe undicht wird, spricht man von Klappeninsuffizienz; wenn sie zu eng wird, nennt man das Klappenstenose. Am häufigsten sind die Aorten- und die Mitralklappe, also die linksseitigen Klappen, betroffen. Erkrankungen der Pulmonalklappe sind fast immer angeboren.

Erste Hinweise auf eine Herzklappenerkrankung gibt das Herzgeräusch beim Abhören mit dem Stethoskop.

 

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Herzklappen funktionieren wie Rückschlagventile: Sie sorgen dafür, dass das Blut nur in eine Richtung fließt. Grundsätzlich können zwei Klappenfehler vorliegen: eine Verengung (Stenose) oder eine Undichtigkeit (Insuffizienz). Auch die Kombination beider Krankheiten ist möglich.

Bei einer Aortenklappenstenose etwa pumpt die linke Herzhauptkammer gegen erhöhten Widerstand. Der Herzmuskel ist dadurch verdickt, seine Sauerstoffzufuhr verringert sich und die Pumpleistung sinkt insgesamt.

Bei einer Aortenklappeninsuffizienz hingegen wird die linke Hauptherzkammer aus zwei Richtungen gefüllt, was sie größer werden lässt. Dadurch erschöpft sich die Kammer und die Pumpleistung sinkt ebenfalls.

Wenn Klappenfehler chronisch sind, treten Symptome meist spät auf und der Körper kann Anpassungen vornehmen. In akuten Fällen droht Kreislaufversagen, weil die Anpassung nicht vollständig gelingt.

 

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Wenn sich die Herzklappe wölbt

Ein Mitralklappenprolaps ist eine Verwölbung der Herzklappe zwischen linker Vor- und Hauptkammer. Dahinter steckt eine Bindegewebsstörung, es handelt sich nicht um einen Herzklappenfehler. Geschätzt 4 bis 7 Prozent der Bevölkerung, darunter mehr Frauen, haben dieses angeborene Phänomen.

In den meisten Fällen verursacht ein Mitralklappenprolaps keine Symptome und wird durch Zufall entdeckt. Seltener geht er mit einem unspezifischen Druckgefühl im Brustkorb, harmlosen Rhythmusstörungen oder Luftnot einher. In etwa 3 Prozent aller Fälle tritt allerdings eine Undichtigkeit, eine sogenannte Mitralklappeninsuffizienz, auf. Dadurch kann es zu einem Sehnenfadenabriss an der Mitralklappe, Stauungen in der Lunge, Herzschwäche und einem allgemeinen Leistungsknick kommen.

Auch bei hochgradiger Undichtigkeit ist allerdings eine Rekonstruktion möglich, ohne die Herzklappe ersetzen zu müssen. Untersucht wird ein Mitralklappenprolaps mittels Herzultraschall (Echokardiografie) und Abhören, eine Kontrolle alle 2 bis 5 Jahre wird empfohlen.

 

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Wenn die Verbindungsklappe zwischen linker Vorkammer und linker Hauptkammer nicht richtig schließt, spricht man in der Medizin von einer Mitralklappeninsuffizienz. Zwischen 800.000 und 1 Mio. Menschen in Deutschland sind von ihr betroffen – damit ist sie der zweithäufigste Herzklappenfehler.

Das Problem: Während der Auswurfphase in die linke Hauptkammer fließen bis zu 60 % wieder in die linke Vorkammer zurück. Dadurch erhöht sich der Lungendruck, die linke Hauptkammer wird chronisch überbelastet – und das kann zu Herzschwäche führen.

 

Eine Mitralklappeninsuffizienz kann auf verschiedene Weise entstehen: Sie kann auf eine Strukturveränderung der Klappe zurückgehen, einen Sehnenabriss oder auch eine Entzündung. Bemerkbar macht sie sich zum Beispiel durch Luftnot, eingeschränkte Leistungsfähigkeit, Vorhofflimmern oder eben Herzschwäche. Diagnostiziert werden kann sie anhand der Herzgeräusche mit einem Stethoskop oder per Herzultraschall.

Eine Ärztin bzw. ein Arzt behandelt eine Mitralklappeninsuffizienz je nach Ausprägung auf ganz unterschiedliche Weise. Zum Beispiel mit Medikamenten, die die linke Hauptkammer entlasten, wodurch der Rückfluss reduziert wird. Wenn etwa die Auswurfleistung der linken Herzkammer weniger als 60 % beträgt, ist ein invasiver Eingriff nötig: entweder eine Operation, bei der die Mitralklappe rekonstruiert bzw. ersetzt wird oder bei inoperablen Patienten ein Katheter-gestütztes Verfahren.

 

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