ATTR-Amyloidose und AL-Amyloidose machen 95% der Herzbeteiligung aus
Die beiden häufigsten kardialen Amyloidosen sind die ATTR-Amyloidose und die AL-Amyloidose. Die Ursachen beider Amyloidose-Formen sind komplett unterschiedlich und sollen an dieser Stelle nur kurz in Erinnerung gerufen werden (siehe Text: „Kardiale Amyloidose – dickes Herz durch Einlagerung von Proteinen im Herzmuskel“). Bei der ATTR-Amyloidose wird in den Leberzellen das Transportprotein Transthyretin fehlerhaft produziert und lagert sich entweder im Herz oder in den peripheren Gefäßen ab. Auch sehen wir häufig Mischformen mit kardialen und neurologischen Symptomen. Die AL-Amyloidose ist dagegen eine klonale Plasmazell-Erkrankung mit Überproduktion von Leichtketten. Sie gehört also zu den hämatologisch-onkologischen Erkrankungen. Am meisten betroffen sind hier die Nieren und das Herz.
Schlechte Prognose der kardialen Amyloidose
Gemeinsam ist beiden Formen die schlechte Prognose, wenn das Herz betroffen ist: Im Durchschnitt überleben die Patienten mit AL-Amyloidose unbehandelt 6 Monate. Bei der erworbenen (altersbedingten) Wildtyp-Form der ATTR-Amyloidose beträgt die Lebenserwartung weniger als 4 Jahre. Eine frühe Diagnosestellung ist daher um so wichtiger, da bei fortgeschrittener Erkrankung kaum noch Hilfe möglich ist.
Breites Spektrum an Symptomen bei kardialer Amyloidose
Problematisch hierbei ist, dass kardiale Amyloidosen ein breites Spektrum an Symptomen zeigen: von der Herzschwäche über Herzrhythmusstörungen bis hin zu unspezifischen Allgemeinsymptomen wie z.B. Gewichtsverlust und Schwäche. Die Herzschwäche äußert sich häufig durch Luftnot und Wasseransammlung in den Beinen (Beinödeme) und der Lunge (Pleuraergüsse). Insbesondere die Transthyretin bedingte Amyloidose infiltriert alle Strukturen des Herzens. Das heißt, dass neben der Herzwand auch das Reizleitungssystem betroffen sein kann. Dadurch treten zum Beispiel höhergradige AV-Blockierungen oder lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen aus der Hauptkammer auf. Diese können dann zu Schwindel, Ohnmacht oder sogar zu einem plötzlichen Herztod führen. Auch Vorhofflimmern sehen wir verhältnismäßig häufig.
Warnzeichen für Amyloidose bei Herzschwäche mit erhaltener Pumpfunktion
Sie können sich vorstellen, dass gerade die Vielfalt an Symptomen und die verschiedenen Organbeteiligungen die Diagnose erschweren können. Aus Studien können wir aber mittlerweile einige Warnzeichen („Red Flags“) ableiten. Besonders bei älteren Patienten (> 65 Jahre), die an einer Herzschwäche mit erhaltener Pumpkraft (medizinisch: Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion, diastolische Herzinsuffizienz) leiden, sollten wir bei den folgenden „Red Flags“ hellhörig werden:
- im Herzultraschall: Herzwandverdickung > 12 mm ohne begleitende arterielle Hypertonie, Herzbeutelerguss, eine „gesprenkelte“ Myokardtextur
- im EKG: Niedervoltage (verminderte Höhe des QRS-Komplexes), AV-Block, QT-Zeit-Verlängerung
- fehlendes Ansprechen auf eine Therapie mit ACE-Hemmern und Betablockern
- Normalisierung des Blutdruckes bei zuvor therapiebedürftiger arterieller Hypertonie
- Orthostatische Intoleranz
- Karpaltunnelsyndrom beidseits oder Spinalkanalstenose können ein Frühsymptom sein
Laborseitig können uns auch erhöhte Spiegel von Troponin als Marker einer Herzschädigung und NT-pro-BNP als Marker einer Herzschwäche helfen, eine Herzbeteiligung festzustellen. Hingegen schließen unauffällige Biomarker eine kardiale Amyloidose nahezu aus. Neben dem Herzultraschall bietet die kardiale MRT-Untersuchung eine Zusatzoption, da sich hier ein Amyloidose-spezifisches Muster zeigt.
Skelettszintigraphie erkennt zuverlässig kardiale ATTR-Amyloidose
Bei der ATTR-Amyloidose kann man durch die Skelettszintigraphie nicht-invasiv die Herzbeteiligung zuverlässig nachweisen. Liegt allerdings eine monoklonale Gammopathie vor oder liefert die Szintigraphie kein eindeutiges Ergebnis, ist die Herzmuskelbiopsie zur definitiven Diagnosestellung und zur Unterscheidung zwischen AL- und ATTR-Amyloidose notwendig. Ein genetischer Test bei der angeborenen (hereditären) Form der ATTR-Amyloidose sollte auch Familienangehörigen angeboten werden.
Therapie der kardialen Amyloidose
Für Patienten mit kardialer Amyloidose gelten die allgemeinen Therapieempfehlungen für Herzinsuffizienz-Patienten. Allerdings sind wegen Hypotonien ACE-Hemmer und Betablocker vorsichtig zu dosieren. Eine vorherige exakte Diagnosestellung der Amyloidose-Form ist essenziell, da sich die Therapien fundamental unterscheiden. Bei der AL-Amyloidose kommen spezifische Chemotherapien und auch eventuell eine Stammzelltransplantation in Betracht. Eine spezielle Therapie der kardialen Amyloidose gibt es nicht. Besonders wichtig zu wissen ist, dass
die Herzbeteiligung eine Auswirkung auf die Wahl der Chemotherapie hat und bei fortgeschrittener Herzerkrankung dadurch die Therapiewahl limitiert ist. Das unterstreicht nochmal die Bedeutung einer frühen Diagnosestellung. Bei Ansprechen einer Therapie liegt das mittlere Überleben bei mehr als 5 Jahren.
Durchbruch in der Behandlung der ATTR-Amyloidose mit Tafamidis
Ganz anders gestaltet sich die Therapie bei der ATTR-Form. Der hereditäre (angeborene) Subtyp wird in einem möglichst frühen Krankheitsstadium mit einer Lebertransplantation behandelt. Eine zielgerichtete Behandlung der ATTR-Amyloidose mit Polyneuropathie ist seit 2011 mit dem Transthyretin-Stabilisator Tafamidis (Vyndaqel®) möglich. Seit Februar dieses Jahres ist zudem Tafamidis auch zur Behandlung der kardialen ATTR-Amyloidose (hereditär und Wildtyp) zugelassen. Neue Amyloidablagerungen sollen durch eine Stabilisierung des TTR-Proteins verhindert werden. Durch die Therapie konnte man eine eindrucksvolle Reduktion der Sterblichkeit um 30% (innerhalb von 30 Monaten) nachweisen.
Fazit
Eine frühe Identifizierung der kardialen Amyloidose kann die Prognose verbessern. Besonders bei älteren Patienten mit Symptomen der Herzschwäche und erhaltener Pumpfunktion und Warnzeichen („red flags“) sollte man an eine kardiale Amyloidose denken! Ein Karpaltunnelsyndrom oder eine Spinalkanalstenose können ein frühes Zeichen vor kardialen und neurologischen Symptomen sein. Die Therapie richtet sich nach der jeweiligen Amyloidose-Form. Mit Tafamidis steht erstmals für die kardiale ATTR-Amyloidose eine zielgerichtete Therapie zur Verfügung, die die Krankheitsprogression aufhalten kann.
