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EPU: Herzkatheter zur Untersuchung der Herz-Elektrik

Herzkatheter werden meistens zur Darstellung der Herzkranzgefäße durchgeführt. Demgegenüber befasst sich die sogenannte elektrophysiologische Untersuchung, kurz EPU, mit der Elektrik des Herzens.

Elektrophysiologische Untersuchung: Durchführung

Über die rechte Leistenvene bringt man in der Regel mindestens 3 Katheter in das rechte Herz vor. Die Untersuchung erfolgt unter leicht sedierender Medikation und einer Lokalanästhesie der Leiste. Dabei gibt es keine Narkose. Einen Katheter platziert man in der Vorkammer, einen Katheter in der Hauptkammer und einen Katheter an deren Übergang, am AV-Knoten. Gegebenenfalls – je nach Fragestellung – wird auch noch ein vierter Katheter in den Koronarsinus gelegt. Hierüber können wir zusätzlich die elektrischen Signale, die linksseitig zwischen Vor- und Hauptkammer zu sehen sind, ableiten.

Elektrophysiologische Untersuchung: Was sehen wir?

Über die Herzkatheter können lokale, elektrische Signale im Herzen aufgenommen und das Herz, ähnlich wie beim Herzschrittmacher, stimuliert werden. Die elektrophysiologische Untersuchung führt man je nach Fragestellung nach einem spezifischen Protokoll durch. Je nach Einzelfall werden auch während der Untersuchung bestimmte Medikamente gegeben, die eine gewisse Provokation darstellen. Folglich haben diese zum Ziel, die klinisch wahrgenommenen oder dokumentierten Herzrhythmusstörungen auch in der elektrophysiologischen Untersuchung auszulösen.

Elektrophysiologische Untersuchung: Welche Aussagen können wir treffen?

Die elektrophysiologische Untersuchung gibt Aussage über die wesentlichen, elektrischen Strukturen des Herzens. Dazu gehören:

  • Sinusknotenfunktion
  • Leitungseigenschaften des AV-Knoten und His-Bündel-Region
  • Nachweis oder Ausschluss zusätzlicher Leitungsbahnen
  • Auslösbarkeit und Analyse von Herzrhythmusstörungen aus der Vorkammer
  • Auslösbarkeit und Analyse von Herzrhythmusstörungen aus der Hauptkammer

Elektrophysiologische Untersuchung: Wann führen wir sie durch?

Die elektrophysiologische Untersuchung hat unterschiedliche Indikationen. Die häufigste ist das anfallsartige, regelmäßige Herzrasen wie beispielsweise eine AVNRT oder AVRT beim WPW-Syndrom. Bevor man die Ablation durchführt, wird im Rahmen der elektrophysiologischen Untersuchung versucht das Herzrasen zu induzieren und der genaue Mechanismus wird herausgearbeitet. Anschließend erfolgen die Ablation und danach die Kontroll-Stimulation, um den Ablationserfolg zu prüfen.

Auch bei Störung der Sinus- und AV-Knoten-Funktion, welche im Ruhe- und Langzeit-EKG deutlich wurde, wird wenn auch selten  in besonderen Fällen eine elektrophysiologische Untersuchung durchgeführt. Gerade bei diesen Fragestellungen hat aber in den letzten Jahren der implantierbare loop Recorder an Bedeutung gewonnen. Des Weiteren auch bei unklaren Ohnmachtsanfällen mit begleitender, struktureller Herzerkrankung oder Auffälligkeiten der Erregungsleitung im 12-Kanal Oberflächen-EKG kann die Untersuchung sinnvoll sein. Zudem kann eine elektrophysiologische Untersuchung indiziert sein bei Menschen, die wiederholt über Herzrhythmusstörungen und Herzrasen klagen und noch keine EKG-Dokumentation hatten, aber aufgrund der Symptomatik einen hohen Leidensdruck verspüren. Mithilfe Patienten-eigener App-basierter EKG-Schreibung kann hier zukünftig sicherlich eine verbesserte Diagnostik erfolgen, bevor die elektrophysiologische Untersuchung durchgeführt wird

Elektrophysiologische Untersuchung: Zusammenfassung

Die elektrophysiologische Untersuchung ist eine Katheter-gestützte Untersuchung des Herzens, die sich der Herz-Elektrik widmet. Insbesondere den genauen elektrophysiologischen Mechanismus von Herzrhythmusstörungen kann man untersuchen, um im Anschluss eine optimale Therapie einleiten zu können.

Literatur

Willems S. Leitlinie invasive elektrophysiologische Untersuchung. Clin Res Cardiol 2007; 96:634-651

Ab wann ist der Puls niedrig?

Einen zu langsamen Herzschlag nennen wir Bradykardie. Konkret ist dies definiert als eine Ruheherzfrequenz kleiner 50 Schläge/min, andere Definitionen setzen die Grenze kleiner 60 Schläge/min. Eine Bradykardie muss nicht unbedingt krankhaft sein. Zum Beispiel liegt die Ruheherzfrequenz des Neugeborenen bei ca. 140 Schläge/min, bei einem erwachsenen professionellen Ausdauersportler finden wir Ruheherzfrequenzen um 40 bis 45 Schläge/min, die individuell beurteilt nicht krankhaft sind. Außerdem gilt es, den Ruhepuls im Wach- bzw. im Schlafzustand zu unterscheiden. Auch ist der Puls im Liegen in der Regel niedriger als im Sitzen. Es spielt des Weiteren eine entscheidende Rolle, ob ein strukturell gesundes oder ob ein krankhaftes Herz vorliegt, wie beispielsweise nach einem Herzinfarkt.

Niedriger Puls – mögliche Symptome

Symptome eines zu langsamen Herzschlages sind zum Beispiel:

Ebenso zählen dazu:

  • eingeschränkte Belastbarkeit
  • Konzentrationsstörungen
  • Müdigkeit
  • Schlafstörung
  • Beinödeme

Diese Symptome treten häufig auf, sobald die Herzfrequenz unter 40 Schläge/min im Wachzustand fällt – dies kann allerdings individuell ganz unterschiedlich sein. Dieser Grenzwert kann beispielsweise bei älteren Menschen schon bei 50 Schlägen/min liegen und Symptome können daher schon früher auftreten.

Was kann ich tun bei niedrigem Puls?

Medikamente, die den Puls dauerhaft anheben, sind in der Therapie nicht verfügbar. Diese sind Notfallsituationen vorbehalten, in denen sie intravenös verabreicht den Puls anheben. Dazu zählen Atropin oder Katecholamine wie Dobutamin oder Adrenalin.

Außerdem ist es wichtig, bei einer Neigung zu niedrigen Pulswerten auf den Puls verlangsamenden Effekt von Medikamenten zu achten. Diesen verlangsamenden Effekt haben zum Beispiel Betablocker, Digitalispräparate, Ivabradin oder Kalziumantagonisten vom Verapamil-Typ, zudem spezifische Antiarrhythmika wie Amiodaron. Auch primär nicht kardial eingesetzte Medikamente wie Antidementiva können den Puls verlangsamen.

Sollten Symptome eines zu langsamen Herzschlages und gleichzeitig auch im EKG oder LZ-EKG ein niedriger Herzschlag auftreten ohne erkennbare reversible Ursachen, so kommt ein Herzschrittmacher zum Einsatz. Dieses Gerät arbeitet zeitgesteuert: Es beobachtet also, ob bei einer beispielsweise festgelegten Ruheherzfrequenz von 60 Schlägen/min nach jeder Sekunde ein Herzschlag erfolgt. Ist dies jedoch nicht der Fall, gibt der Herzschrittmacher einen Impuls an den Herzmuskel ab. Anschließend folgt auf diesen elektrischen Puls ein Zusammenziehen und ein Schlagen des Herzens (elektromechanische Kopplung).

Zu niedriger Puls – ein Fazit

Ein niedriger Puls ist immer individuell einzuordnen, hierzu zählen das Lebensalter, begleitende strukturelle Herzerkrankungen oder mögliche Symptome. Einen festen Grenzwert für die Herzfrequenz, der zu einer Therapie zwingt, gibt es dabei nicht. Neben der Vermeidung von Medikamenten, die den Puls verlangsamen, ist der Herzschrittmacher die Therapieoption.

Literatur

 

Mehr zu: Dr. Stefan Dierkes

 

 

 

 

 

 

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Herzrhythmusstörungen – EKG-Aufzeichnung enorm wichtig

Herzrhythmusstörungen können episodenhaft auftreten, wir nennen dies dann paroxysmal. Oder sie treten stetig über einen längeren Zeitraum auf. In diesem Fall sprechen wir dann von permanenten Herzrhythmusstörungen. Wichtig für die Diagnostik und weitere Therapie ist, dass bei paroxysmalen Herzrhythmusstörungen diese im EKG aufgezeichnet und dokumentiert werden.

Da Herzrhythmusstörungen beispielsweise nur einmal die Woche oder nur einmal im Monat auftreten können, reicht hier ein Ruhe-EKG mit einem Aufzeichnungszeitraum von 30 Sekunden nicht aus. Indes zeichnet ein Langzeit-EKG den Herzrhythmus über 24 Stunden auf, dies kann verlängert werden auf 7 Tage mit einer Aufzeichnungsdauer von insgesamt 168 Stunden. Auch die auf Smartphone basierten 1-Kanal– oder 6-Kanal-EKGs, die die Patienten selbst anfertigen, haben einen Aufzeichnungszeitraum von 30 Sekunden. Allerdings ist zu beachten, dass Herzrhythmusstörungen auch in asymptomatischer Form auftreten können, sodass bei gezielten Fragestellungen für die Diagnostik eine langfristige EKG-Aufzeichnung nötig ist.

Durchgehende EKG-Dokumentation mit dem implantierbaren Loop-Recorder

Der implantierbare Loop-Recorder ist ein sehr kleines Gerät, welches neben dem Brustbein subkutan implantiert werden kann.  Dabei sind die neuesten Geräte kleiner als ein USB-Stick mit einem Gewicht von ca. 2,5g. Zudem sind die Geräte seit einigen Jahren zunehmend kleiner geworden, sodass sie schon unter lokaler Betäubung mit einer größeren Spitze injiziert werden können. Die Batterieleistung reicht sogar aus, um ein EKG über einen Zeitraum von etwa 3 Jahren zu erstellen.

Implantierbarer Loop-Recorder: EKG-Aufzeichnung und Auswertung

Der implantierbare Loop-Recorder speichert relevante EKG-Episoden ab. Dafür hat man zuvor die Grenzwerte definiert, die typischerweise folgende sind:

  • Herzstillstand > 4 Sekunden
  • Herzfrequenz < 40/min
  • Herzfrequenz > 170/min (bei jüngeren Menschen auch höher)
  • Episoden von Vorhofflimmern

Folglich werden diese Episoden im Loop-Recorder gespeichert. Danach können vom Arzt über einen auflegbaren Magneten diese Episoden ausgelesen und beurteilt werden. Außerdem besteht die Möglichkeit, dass der Patient selbst ein Gerät von außen auf den Loop-Recorder auflegen und somit die letzten Minuten des EKGs speichern kann. Folglich hat der Arzt damit eine klare Kopplung zwischen dem EKG-Befund und den klinischen Beschwerden des Patienten.

Darüberhinaus erfolgt die Abfrage des implantierbaren Recorders alle 3 bis 6 Monate in der Arztpraxis bzw. unmittelbar nach dem Auftreten eines klinischen Ereignisses. Des Weiteren kann man ein sogenanntes Home Monitoring durchführen: dass heisst relevante Episoden werden beispielsweise an das Implantationszentrum selbst digital übermittelt.

Implantierbarer Loop-Recorder: Wann ist er sinnvoll?

Derzeit bestehen zwei eindeutige Indikationen für einen implantierbaren Loop-Recorder. Zum einen sind dies kurze wiederholte Ohnmachtsanfälle, bei denen in der konventionellen Diagnostik kein richtungsweisender Befund für die Ursache zu erheben war. Besonders bei älteren Menschen gibt es jedoch bei unklaren Ohnmachtsanfällen häufig kurzfristige Störungen der Herzelektrik mit einem erniedrigten Puls. Anhand der Diagnostik niedriger Puls oder kurzfristiger Herzstillstand gekoppelt mit einer Ohnmacht ist die therapeutische Konsequenz eine Herzschrittmacherimplantation. Im Vergleich seltener treten bösartige Herzrhythmusstörungen aus der Hauptkammer auf. Dann besteht sogar die Indikation für einen implantierbaren Defibrillator.

Weiterhin gibt es es eine zweite wichtige Indikation für den implantierbaren Loop-Recorder, und zwar der kryptogene Schlaganfall. Dabei handelt es sich um Schlaganfälle ohne eine erkennbare Ursache. Eine Ursache hierfür kann ein nicht bemerktes paroxysmales Vorhofflimmern sein. Immerhin 20 bis 25% aller Schlaganfälle sind kryptogene Schlaganfälle. Kann der Loop-Recorder das paroxysmale Vorhofflimmern nachweisen, wird in der Folge eine Blutverdünnung notwendig. Dadurch gibt es effektiveren Schutz vor einem Zweitereignis.

Implantierbarer Loop-Recorder: Zusammenfassung

Der implantierbare Loop-Recorder ist das für uns intensivste, zur Verfügung stehende EKG-Monitoring. Dabei haben die Ergebnisse auch therapeutische Konsequenzen, insbesondere bei unklaren wiederholt auftretenden Ohnmachtsanfällen sowie bei Schlaganfällen unklarer Ursache.

 

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Der Baroreflex – Schutzmechanismus vor zu viel Druck und Dehnung

Ihr Herz-Kreislaufsystem ist ein hydraulisches System, welches wesentlich durch die physikalischen Größen Druck und Fluss bestimmt wird. Folglich dient das System wesentlich dem Transport, vor allen Dingen dem Zu- und Abtransport von Nähr- bzw. Abbaustoffen, dem Transport von Hormonsignalen und der Temperaturregulation.

Allerdings muss das Herz-Kreislaufsystem auch sich selber schützen, damit es nicht geschädigt wird. Daher dient die Druckregulierung nicht nur der Durchblutung, sondern auch dem Schutz vor zu hohem Druck bzw. Überdehnung von Arterien und Venen. Hierfür hat Ihr Körper verschiedene Schutzreflexe. Einer der wichtigsten Schutzreflexe ist der Baroreflex.

Baroreflex – Schutz vor allem für das Gehirn

Ihr Gehirn ist besonders druckempfindlich und benötigt daher stabile Druckverhältnisse, um richtig zu funktionieren. Falls Sie an Blutdruckschwankungen leiden, dann haben Sie das sicherlich schon einmal gemerkt. Bei zu hohen Werten spüren Sie Kopfschmerzen oder ein stumpfes Gefühl im Kopf. Bei zu niedrigem Druck merken sie Benommenheit bis hin zu Ohnmachtsanfällen.

Der Baroreflex hat eine seiner Hauptmessstationen in der Gablung der hirnversorgenden Halsarterien. Das sog. Glomus caroticum ist ein Nervengeflecht, welches sowohl über Druck- als auch Dehnungsrezeptoren verfügt.

Die Signale werden kontinuierlich gemessen und an den Hirnstamm zur unbewussten Informationsverarbeitung weitergeleitet. Hier findet der Abgleich mit dem Sollwert statt. Das geschieht in wenigen 100 ms durch das vegetative Nervensystem.

Das Steuerungszentrum ist mit den peripheren Blutgefäßen und dem Herzen verbunden. Der Sinusknoten, der “Taktgeber” des Herzens ist so mit dem Glomus caroticum in der rechten Halsarterie verbunden. Das linke Sensororgan ist mit dem AV-Knoten, dem elektrischen “Verzögerer” im Herzen verknüpft.

Druck zu hoch. Ist Ihr Blutdruck zu hoch, dann steuert der Baroreflex gegen, indem die Herzfrequenz gesenkt und die Blutgefäße erweitert werden. Folglich wird Ihr Herz-Kreislaufsystem entlastet.

Druck zu niedrig. Ist Ihr Blutdruck zu niedrig, dann steigt die Herzfrequenz und die Blutgefäße spannen sich an. Das hält in Ihrem Kreislauf den Durchblutungsdruck stabil, so dass alle Organe, und allen voran das Gehirn auch gegen die Schwerkraft ausreichend mit Blut versorgt sind.

Baroreflex – zu hohe Empfindlichkeit mit Risiko für Ohnmachtsanfälle

Ist das Glomus caroticum zu empfindlich, dann kann der Baroreflex übersteuern. Ihr Blutdruck und Ihre Herzfrequenz fallen zu stark ab, das kann beim einfachen hypersensitiven Carotissinus ohne Symptome von statten gehen. Treten Symptome wie Benommenheit und Ohnmachtsanfälle auf, dann sprechen wir vom Carotin-Sinus-Syndrom.

Baroreflex-Test

Die Empfindlichkeit Ihres Baroreflexes, also das Verhältnis zwischen Herzfrequenz und Blutdruck kann bei simultaner kontinuierlicher Messung, z.B. mit dem Finapres-System getestet werden. Die Methodik ist aufgrund des apparativen Aufwandes nicht weit verbreitet.

Vor dem Baroreflex-Test überprüfen wir Ihre Halsschlagadern mittels Ultraschall auf Verengungen. Ist eine hirnversorgende Arterie verschlossen oder hochgradig verengt, dann können wir den Test nicht durchführen. Beim Baroreflex-Test selber massieren wir jeweils eine Halsschlagader mit dosiertem Druck. In der Regel wird nur die Herzfrequenz mittels EKG aufgezeichnet. Folgt dem Druck eine EKG-Pause von mehr als 3,0 Sekunden, dann bewerten wir den Carotissinus als hypersensitiv, also als überempfindlich.

Wichtig ist, dass der Baroreflex-Test nicht nur im Liegen, sondern auch im Stehen durchgeführt wird. Im Stehen ist der Carotissinus empfindlicher und die diagnostische Aussagekraft steigt erheblich.

Die schlussendliche Relevanz eines hypersensitiven Carotis Sinus wird an Ihren Symptomen während des Tests, spontan im Alltag, und an den Ergebnissen von Langzeit-EKGs fest gemacht. Auf dieser Grundlage entscheiden wir dann, ob ein Carotis-Sinus-Syndrom vorliegt  und legen gemeinsam das weitere Vorgehen fest, z.B. ob ein Herzschrittmacher erforderlich ist.

 

 

Task Force of the European Society of Cardiology 2018;30:e43-e80

 

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1958: Eine neue Ära der Kardiologie beginnt

Der 8. Oktober 1958 war ein sehr wichtiger Tag für die Kardiologie: Der damals 43-jährige Arne Larsson (rechts im Bild) bekommt als erster Mensch einen Herzschrittmacher implantiert. Er litt unter einer Erregungsleitungsstörung im AV-Knoten mit Adam-Stokes-Anfälle, sein Herz stand zuvor mehrmals täglich still und mechanisches Herzversagen mit Todesfolge drohten.

Entwickelt hat das rettende Gerät Prof. Rune Elmquist (links im Bild), eingesetzt hat es Prof. Ake Sennig (Bildmitte) am Karolinska-Hospital Stockholm. Dieser erste Schrittmacher hielt nur bis zum nächsten Morgen – im weiteren Verlauf seines 86-jährigen Lebens erhält Arne Larsson 26 weitere. Premiere in Deutschland wird am 6. Oktober 1961 gefeiert: Prof. Sykosch in Düsseldorf ist der erste Implanteur hierzulande.

Im Laufe der letzten Jahrzehnte haben sich Schrittmacher extrem weiterentwickelt: von 1-, 2- und 3-Kammer-Systemen bis hin zu elektrodenlosen 1-Kammerystemen. Durchschnittlich läuft ein Herzschrittmacher heute 7 bis 8 Jahre. In Deutschland wurden 2015 über 106.000 Herzschrittmacher-Eingriffe durchgeführt.

Mehr zu: Dr. Frank-Chris Schoebel

 

 

 

 

 

 


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Der AV-Knoten ist sehr wichtig für eine gute Herzarbeit: Am Übergang von Vor- zur Hauptkammer gelegen, verzögert er dort die elektrische Erregungsüberleitung und schützt vor lebensbedrohlich hohen Pulsfrequenzen (z.B. bei Vorhofflimmern).

Bestimmte Medikamente (z. B. Betablocker) oder auch Alterungsprozesse können seine Funktionsweise beeinflussen: Die Erregungsleitung kann zu stark verzögert sein oder auch Kammeraktionen können ausfallen – ein (zu) niedriger Puls ist die Folge. In der Regel hilft dann das Vermeiden der auslösenden Medikamente, in schweren Fällen ein Herzschrittmacher.

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Nach operativen Eingriffen oder nach einem Bewusstseinsverlust sind Menschen mit Herzerkrankungen nur eingeschränkt in der Lage, Auto zu fahren. Vor allem gilt das, wenn sie einen implantierbaren Cardioverter-Defibrillator (=ICD) gegen potenziell tödliche Herzkammerrhythmusstörungen eingesetzt bekommen haben.

Wieder fahrtauglich sind Privatkraftfahrer, wenn sie nach Eingriffen bzw. Ereignissen folgende Zeiträume als Fahrpause einhalten:

  • stabile koronare Herzerkrankung nach Stent: sofort
  • aorto-koronare Bypass-Operation: in der Regel nach 2 bis 4 Wochen
  • Herzinfarkt ohne hochgradige Herzschwäche: nach 2 Wochen
  • Implantation Herzschrittmacher: nach 1 Woche
  • Implantation primär-prophylaktischer ICD (kein Ereignis): nach 1 Woche
  • Implantation sekundär-prophylaktischer ICD (z.B. Rhythmusstörung mit Bewußtseinsverlust): nach 3 Monaten
  • Schockabgabe durch den ICD: nach unauffälligen 3 Monaten

Für Berufskraftfahrer gelten striktere Regeln. Im Zweifel fragen Sie Ihren Arzt!

Mehr zu: Dr. Stefan Dierkes

 

 

 

 

 

 


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Der implantierbare Cardioverter/Defibrillator (ICD) ist ein spezieller Herzschrittmacher, der vor dem plötzlichen Herztod schützt. Denn: Bei plötzlichen Kammerrhythmusstörungen mit Herzkreislaufstillstand nimmt die Wahrscheinlichkeit zu überleben jede Minute um 10 % ab. Der ICD reagiert indes schon nach 15 bis 20 Sekunden, wenn eine Rhythmusstörung auftritt.

Ein ICD wird implantiert bei

  • bekannten lebensbedrohenden schnellen Herzrhythmusstörungen (Herzhauptkammer-Flattern und/oder -Flimmern)
  • erhöhtem Risiko für schnelle Kammerrhythmusstörungen

Implantiert wird der ICD (ca. 5 bis 6 cm Durchmesser) unter der Haut, in der Region unter dem Schlüsselbein. Eine Elektrode wird schließlich über eine Vene in die rechte Herzspitze vorgeführt.

Ein ICD erfüllt mehrere Funktionen. Er

  • überwacht kontinuierlich den Herzrhythmus
  • gibt bei Herzhauptkammer-Flattern oder -Flimmern nach 15 bis 20 Sekunden einen Elektroschock ab
  • beschleunigt ebenso das Herz bei zu langsamem Herzschlag

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