Histaminintoleranz, Mastzellaktivitätssyndrom, Excercise Induced Anaphylaxis – schwer zu unterscheiden – Fallbericht

Bei den Histamin-vermittelten Erkrankung ist gerade die Abgrenzung zwischen einem Mastzellaktivitätssyndrom und einer Histaminintoleranz schwierig, da einfache und sichere diagnostische Labortests nicht zur Verfügung stehen.

Hier hilft meistens nur eine genaue Analyse der Begleitumstände weiter. Zu diesen zählen die Art der zugeführten Nahrung, der Ablauf der Symptomentwicklung und die Betrachtung weiterer Auslöser, wie z.B. Temperatur und körperliche Aktivität. Meistens wird erst nach Jahren, d.h. nach zahlreichen Episoden ein Muster erkannt, was dann eine diagnostische Zuordnung erlaubt.

Vorgeschichte – Allergie und Nahrungsmittelunverträglichkeit bekannt

Aus der medizinischen Vorgeschichte eines 53-jährigen Mannes ist eine saisonale Allergie (Rhinitis, Konjunktivitis) in der Jugend bekannt. Später zeigte sich dann ein eindeutiger allergischer Zusammenhang nur noch mit der Exposition von Latex, z.B. Latexhandschuhe beim Zahnarzt (Jucken der Mundschleimhaut, Asthma-ähnliche Symptome).

Eine Nahrungsmittelunverträglichkeit wurde erstmalig um das 30. Lebensjahr bemerkt. Die Nahrungsmittelunverträglichkeit war bis dahin noch nicht gut charakterisiert. Das bedeutet vor allen Dingen, dass die auslösenden Nahrungsmittel nicht bekannt waren.

Urlaub bei hohen Temperaturen und hoher Luftfeuchtigkeit 

Gemeinsam mit seiner Frau verbrachte der Mann in einem Januar einen Urlaub im Norden der Dominkanischen Republik nahe der Stelle, wo Kolumbus das erste Mal in Amerika an Land ging. Das Wetter war gut, die Außentemperaturen erreichten am Tag 29 0C und die Luftfeuchtigkeit lag um 95%.

An einem warmen Abend besuchte das Ehepaar unweit des Hotels in ca. 400 m Entfernung ein Restaurant mit einem schönen Ausblick auf das Meer. Der Mann entschied sich für Shrimps mit Cocktailsauce (Ketchup, Meerrettich, Worchester Sauce, Limonensaft, Chili), trinkt 2 trockene Martinis und 2 Gläser Weißwein. Nach angeregten (und guten) Gesprächen verließ das Paar ca. 30 Minuten nach dem letzten Schluck Wein das Lokal in die Dunkelheit.

 

Histamin Symptome durch körperliche Bewegung 

Beim Verlassen des Lokals war noch alles in Ordnung.

Allerdings bemerkte der Mann schon nach ca. 100 m Gehen einen Juckreiz im Ohr. Ein überwältigender Juckreiz war sehr schnell am ganzen Körper zu verspüren. Am deutlichsten waren die Handinnenflächen und die Fußsohlen sowie der Genitalbereich betroffen. Der Ablauf war mit einem sehr starken Unruhegefühl (einschl. Wutausbruch) verbunden. Je weiter der Mann ging, desto schlimmer wurden es.

Nach insgesamt ca. 400 m Gehstrecke erreichte das Ehepaar das Hotel. Die Ehefrau des Mannes war in großer Sorge, weil jetzt bei Licht betrachtet bei ihrem Ehemann auch noch eine entstellende Schwellung des Gesichts sichtbar wurde. Glücklicherweise war seine Luftnot nicht sehr ausgeprägt. Der Schlundbereich war nur leicht geschwollen und die Schluckstörungen gering, so dass Tabletten geschluckt werden konnten.

In der Annahme, dass es sich um Histamin-vermittelte Symptome handelt, gab die Ehefrau ihrem Mann 1 Tablette Lorantadin (H1-Rezeptorblocker). Aufgrund des Hitzegefühls ging Mann unter die Dusche.

Die Unruhe hielt tief bis in die Nacht an und die Ehefrau dachte immer wieder daran ein Krankenhaus aufzusuchen, was aufgrund der abgelegenen Lage des Hotels in einem sehr kleinen Ort logistisch schwierig war.

Am Folgetag waren Unruhe und Juckreiz verschwunden, die Gesichtsschwellung hielt deutlich sichtbar für insgesamt 3 Tage an.

Juckreiz durch Nahrungsmittel – Histaminintoleranz? 

Betrachten wir den Fall nun etwas genauer, dann müssen wir zunächst die Nahrungsmittel analysieren.

Die Cocktailsauce zu den Shrimps enthielt mit Sicherheit Ketchup bzw. Tomatenmark. Beide haben einen mindestens mittel-hohen Gehalt an Histamin und sind darüber hinaus auch sog. Histamin-Liberatoren, d.h. sie begünstigen die Freisetzung von Histamin aus Mastzellen. Meerrettich gilt als unkompliziert, Worchestersauce hingegen hat einen hohen Histamingehalt.

Shrimps frisch gegessen sind meistens kein Problem. Allerdings kann eine Unterbrechung der Kühlkette den Histamingehalt durch Histamin-produzierende Bakterien hier kritisch steigern, und dass gerade bei warmer Umgebungstemperatur.

Und obendrauf ist Alkohol ein sehr starker Diaminooxidasehemmer, d.h. durch Alkohol wird der Abbau von Histamin kritisch gestört.

Aufgrund der Nahrungsmittel muss von einer Histaminintoleranz mit verminderter Diaminooxidaseaktivität, einer genetisch bedingten Abbaustörung von Histamin, ausgegangen werden. Die Kombination von gesteigerte Histaminzufuhr, vermehrter Freisetzung aus Mastzellen (Histaminlibertoren) und einer zusätzlichen Hemmung der Diaminooxidase durch Alkohol ist allein schon ein Grund für die geschilderte Symptomatik.

Das Besondere an diesem Fall ist allerdings, dass die Symptome erst mit einsetzender körperlicher Aktivität, in diesem Fall in Verbindung mit hohen Außentemperaturen und hoher Luftfeuchtigkeit einsetzten.

Juckreiz durch Gehen – Excercise Induced Anaphylaxis?

Die Verbindung von körperlicher Aktivität und Symptomen des Histaminüberschusses ist als Exercise Induced Anaphylaxis (EIAn) oder Syndrom der Anaphylaxie durch körperliche Aktivität in der wissenschaftlichen Literatur bekannt.

Bei der Excercise Induced Anaphylaxis werden verschiedene Co-Faktoren genannt in der Literatur genannt. Laut diesen Angaben sind Nahrungsmittel in ca. 30% der Fälle ein Begleitumstand. Dabei handelt es sich fast ausschließlich um solche, die eine Wirkung auf den Histaminstoffwechsel haben.

In ca. 28% der Fälle werden als Belgleitumstand sog. nicht-steroidale Entzündungshemmer genannt. Zu berücksichtigen ist hierbei, dass Aspirin, Indometazin, Diclofenac als Histamin-freisetzende, sog. Histaminliberatoren gelten, im Gegensatz übrigens zu Ibuprofen.

Ein durch Immunglobulin E vermittelter Mechanismus, d.h. eine allergische Reaktion mit einer vermehrten Durchlässigkeit der Darmwände für Histamin wird diskutiert. Insgesamt gelten die Mechanismen der Excercise Induced Anaphylaxis allerdings als unklar.

Die Exercise Induced Anaphylaxis gilt zwar als selten, ist wahrscheinlich, aber doch häufiger als gedacht.  Die Bedeutung der Nahrung wird unserer Meinung nach im Zusammenhang mit der Exercise Induced Anaphylaxis allerdings unterschätzt.

Bei der Ursachensuche fragen Ärztinnen und Ärzte meistens nur nach zeitlich unmittelbaren Zusammenhängen. So zum Beispiel “Was haben Sie an diesem Tag bzw. unmittelbar vor den Symptomen gegessen?”. Zusammenhänge mit der Ernährung an den Vortagen werden fast nie erfragt. Allerdings haben Nahrungsmittel auch noch Tage nach der Einnahme Einfluss auf den Histaminstoffwechsel. So kann sich eine zunehmend labilere Situation aufbauen, die dann durch körperliche Aktivität kippt und Symptomen zur Folge hat.

Darüber hinaus ist die Abhängigkeit von Histaminsymptomen von körperlicher Aktivität kaum bekannt. Viele Menschen sind nach dem Essen körperlich in irgendeiner Form aktiv, nur der Zusammenhang zwischen Nahrungsaufnahme, körperlicher Aktivität und Symptomen wird nicht gesehen.

Juckreiz durch Ernährung und erhöhte Körpertemperatur – Mastzellaktivitätssyndrom?!! 

Mastzellen werden durch Wärme aktiviert und setzen dann vermehrt Histamin frei. In diesem Fall haben 4 Faktoren zur Steigerung der Körpertemperatur beigetragen.

Hohe Außentemperatur. Eine hohe Außentemperatur verringert den Gradienten, d.h. den Unterschied zwischen Körpertemperatur und Umgebung. So kann der Körper weniger Wärme durch Abstrahlung abgeben.

Hohe Luftfeuchtigkeit. Die hohe Luftfeuchtigkeit verhindert die Verdunstung von Schweiß auf der Haut. Die Wärmeabgabe durch Schwitzen war somit deutlich gestört.

Körperliche Aktivität. Körperliche Aktivität erhöht durch die Steigerung von Stoffwechselprozessen die Körpertemperatur.

Steigerung Körpertemperatur durch Symptome. Hinzu kommt im Sinne eines selbstverstärkenden Prozesses, dass die körperliche Stressreaktion, welche durch den Juckreiz verursacht wird, ebenfalls zur Steigerung der Körpertemperatur beiträgt.

Folglich trat die Steigerung der Körpertemperatur durch eine Kombination von vermehrter Wärmebildung und kritisch verringerten Möglichkeiten der Wärmeabgabe auf.

Im Übrigen hat berichtete der Betroffene, dass solche Ereignisse auch bei niedrigeren Außentemperaturen 6-12 Mal im Jahr auftreten. Bei niedrigeren Außentemperaturen sind die Symptome allerdings nicht so stark ausgeprägt, was für die Relevanz der Steigerung der Körpertemperatur durch körperliche Aktivität spricht.

Das Mastzellaktivitätssyndrom ist gekennzeichnet durch eine Instabilität von Mastzellen, d.h. bereits bei leichter Reizung setzen die Zellen Histamin frei. Zu diesen Auslösern gehören auch physikaliche Reize wie Druck und eben auch extreme Temperaturen, sei es Kälte oder Hitze. Auch der Sprung ins kalte Wasser an einem heißen Sommertag kann ein Trigger sein.

Aktivitäts-induzierte Anaphylaxie als Symptom des Mastzellaktivitätssyndroms

Grundlage für die die verstärkte Wirkung von Histamin war in diesem Fall ein Nahrungs-vermittelter Überschuss von Histamin im Gewebe. Mit hoher Wahrscheinlichkeit hat eine latente Instabilität von Mastzellen im Sinne eines Mastzellaktivitätssydroms in Verbindung mit einer Steigerung der Körpertemperatur eine zusätzliche Freisetzung von Histamin und damit eine Symptom-begünstigende bzw. verstärkende Wirkung gehabt.

Eine zirkulatorische Bedeutung bei der Exercise Induced Anaphylaxis, d.h. eine Verteilung, z.B. von Histamin aus dem Darm in den Körper durch einen gesteigerten Kreislauf darf nicht außer Acht gelassen werde.

In diesem Kontext verstehen wir die Aktivitäts-induzierte Anaphylaxie als Teil des Mastzellaktivitätssyndroms.

Histaminintoleranz, Mastzellaktivitätssyndrom – Symptomen vorbeugen 

Sollten Sie an einer symptomatischen Histaminerkrankung, vor allen Dingen an einer Histaminintoleranz und/oder ein Mastzellaktivitätssyndrom leiden, dann ist für Sie ratsam gerade bei nicht selbst-zubereitetem Essen bzw. zweifelhafter Lagerung von Lebensmitteln vorsichtig zu sein. Sie können und sollten allerdings nicht jedes Essen außer Haus ausschlagen, nur weil Sie Symptome fürchten.

Achten Sie vor allen Dingen auf die Kombination von Lebensmitteln. So können Sie z.B. sicherlich Shrimps essen, vielleicht sogar mit Cocktailsauce; auf den Alkohol sollten Sie bei einer solchen Mahlzeit allerdings verzichten. Gerade bei einem Essen außer Haus macht es Sinn ca. 30 Minuten vor der Mahlzeit einen Diaminooxidasehemmer in Kapselform, z.B. Daosin (frei verkäuflich) einzunehmen.

Histaminintoleranz, Mastzellaktivitätssyndrom – Symptomen einfach behandeln 

Sollten Sie die Zeichen einer bewegungs- bzw. Körpertemperatur-abhängigen Symptomatik, und damit Hinweise auf ein Mastzellaktivitätssyndrom bestehen, dann ist es ratsam bei Symptombeginn einen kühlen Raum, z.B. mit Klimaanlage aufzusuchen und sobald als möglich die körperliche Aktivität einzustellen. Also, nach dem Essen lieber ruhen, als 1.000 Schritte tun.

Auch eine kühlende Dusche mit handwarmem Wasser kann die Aktivität der Mastzellen und damit auch die Ausschüttung von Histamin verringern. Wichtig ist dabei, dass Sie sich nicht b abtrocknen und das Wasser verdunsten lassen, denn das kühlt am besten. Eine eiskalte Dusche oder gar ein Sprung ins kalte Wasser sollten Sie allerdings auf keinen Fall unternehmen, da auch starke Kälte bzw. ein plötzlicher Wechsel von warm nach kalt die Mastzellen ebenfalls aktivieren kann.

 

 

 

 

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Verdacht auf Histaminintoleranz – Fallbericht 

Histaminerkrankungen, d.h. Allergien, die Histaminintoleranz oder auch das Mastzellaktivitätssyndrom können vermittelt durch Histamin zu zahlreichen verschiedenen Symptomen führen. Die Abgrenzung zwischen der Histaminintoleranz und der Manifestation eins Mastzellaktivitätssyndroms ist nicht immer einfach, da Laborbefunde nur begrenzt die Diagnose sichern können. Die genaue Schilderung der Symptome ist daher häufig richtungsweisend. 

Vorgeschichte – Allergie und Nahrungsmittelunverträglichkeit 

Bei einem 57-jährigen Mann ist seit der Kindheit eine saisonale Allergie (Gräser, Birkenpollen) mit Rhinitis und Konjunktivitis bekannt. Diese ist seit dem ca. 20. Lebensjahr deutlich rückläufig und aktuell fast nicht mehr vorhanden.  

Mit der beruflichen Tätigkeit (Arzt) trat dann ca. 10 Jahre nach der Erstexposition eine Latexallergie (Latexhandschuhe) auf. Diese manifestierte sich mit Juckreiz an Händen und Augen sowie mit einem leichten Asthma. Das Problem konnte mit latexfreien Handschuhen beherrscht werden.  

Zwischen dem 30. und 35. Lebensjahr tritt erstmals eine Unverträglichkeit von Nahrungsmitteln auf. Neben starkem Juckreiz traten auch Ereignisse mit schwerer Luftnot auf. Anfänglich traten diese Episoden 2-4 Mal pro Jahr auf, stiegen aber in der Häufigkeit bis auf aktuell 6-12 Episoden pro Jahr.  

Akute und anhaltende Reaktion auf Histamin – Brühwürstchen, Sauerkraut und Senf

Der Betroffene aß zum Mittagessen eine Mahlzeit bestehend aus Brühwürstchen, Sauerkraut und Kartoffelpüree. 

 Die akuten Symptome entwickelten sich 10 Minuten nach Ende der Mahlzeit und der Mann nahm dann auf Anraten seiner Frau 2 orale Antihistaminika ein, den H1-Blocker Lorantadin (10mg) und den H2-Blockers Ranitidin (300 mg). Die Symptomentwicklung hatte eine klare Abfolge, indem sie eindeutig zuerst im Rachenraum bemerkt wurde. Die Schwellung der Augen sowie die sprunghafte Gewichtszunahme um 1 kg hielten bis zum Tag 3 an. 

Erste Symptome im oberen Verdauungstrakt – V.a. Histaminintoleranz 

Das erste und das am stärksten ausgeprägte Symptom war eine Schwellung im Rachenraum. Dadurch entwickelten sich eine kloßige Sprache und Schluckstörungen, so dass der Betroffene in der Akutphase folglich sogar Medikamente nur schwerlich schlucken konnten. Ein weicher “Stuhlgang” trat an Tag 2 auf. 

Unverträglichkeit von Histamin – Müdigkeit ein häufiges Symptom 

Die Müdigkeit, die z.T. auch auf die Einnahme von Antihistaminika zurückgeführt werden kann, hielt bis zum Abend an. Der Betroffene kennt allerdings auch Müdigkeit als Histaminsymptom ohne den Einsatz von H1-Blockern.  

Die Schwellung um die Augen trat früh auf.  Die Augenschwellung ging am Tag 2 langsam zurück, hielt aber gut sichtbar bis zum Tag 3 an. Ein weiteres Zeichen für den Austritt von Flüssigkeit in das Körpergewebe war ein sprunghafter Anstieg des Körpergewichts, welcher am Tag 3 noch nachweisbar war. 

Histamin – Herzrhythmusstörungen im EKG mit Apple Watch 4 und AliveCor Kardia 6L nachweisbar 

Mit verschiedenen EKG-Systemen (Apple Watch 4, Kardia 6L von AliveCore) konnten wir 10-15 Minuten nach Beendigung der Mahlzeit atriale (gelber Punkt) und ventrikuläre Extrasystolen (roter Punkt) registrieren. Die ventrikulären Extrasystolen waren nach ca. 1 Stunde deutlich rückläufig bzw. nicht mehr nachweisbar. Folglich kam es nur noch zu atrialen Extraaktionen, die allerdings nicht mehr in der anfänglichen Häufigkeit auftraten. Schließlich müssen wir hier berücksichtigen, dass der anfänglich eingenommene H2-Blocker eine in diesem Fall positive Wirkung auf das Herz haben kann. 

Interessanterweise lag die Herzfrequenz in der Nacht (gemessen mit Apple-Watch 4 + SleepWatch App) bis zum Morgen, d.h. 16h Stunden nach der Symptom-auslösenden Mahlzeit mit 77 bpm mehr als 10 bpm höher als in den 7 Tagen davor (durchschnittlich 15,1 bpm kleiner 77 bpm). Dadurch war eine weiterhin gesteigerte elektrische Aktivierung des Herzens mit dem erhöhten Risiko von Herzrhythmusstörungen gegeben. 

 Für weitere Informationen zum EKG: siehe Blog 1-Kanal EKG mit Smartphone 

Histamin – Angina pectoris eindeutig dem Herz zuzuordnen 

Am Tag 2, ca. 20 Stunden nach der Mahlzeit trat ein Brustengegefühl, eine sog. Angina pectoris, in Ruhe auf. Die Herzfrequenz betrug 92 bpm. Das 12-Kanal Ruhe-EKG in der Arztpraxis ergab keine ST-Streckenveränderungen, die Echokardiografie war mit normalen regionalen Kontraktionen ebenfalls unauffällig. Somit lagen keine Zeichen einer ausgeprägten Durchblutungsstörung des Herzmuskels vor. 

Der Nitro-Spray Test war typisch positiv. Nach ca. 5 Minuten löste sich der Brustdruck mit einem deutlich befreienden Gefühl in der Brust begleitet von leichten Kopfschmerzen (häufig). Allerdings ist Nitrospray typischerweise nur kurz wirksam und nach ca. 30 Minuten trat die Angina pectoris wieder auf. 

Nun wurde in der Praxis 1 Ampulle Cimetidin (200 mg) intravenös injiziert. Wieder kam es zu einer typischen Lösung der Beschwerden nach ca. 5 Minuten. 

Die Wirksamkeit vor allen Dingen von Nitrospray spricht für einen Gefäßkrampf der großen Herzkranzgefäße (koronarer Vasospasmus). 

Nebenbefund – Wirkung von Cimetidin auf Histaminrezeptoren im Harntrakt

Am Tag 2 erfolgte die Gabe des Antihistaminikus Cimetidien intravenös. In der Folge war der Harnstrahl bei dem 57-jährigen Mann subjektiv deutlich stärker. Hierfür ist das Wechselspiel zwischen H1- und H2-Rezeptoren wahrscheinlich ursächlich.

Das klingt zunächst paradox, da wir erst einmal denken, dass Antihistaminka zur Abschwächung des Harnstrahls bis hin zum Harnverhalt führen. Das gilt allerdings nur für H1-Antihistaminika, wie z.B. Lorantadin. Histamin vermittelt über H1-Rezeptoren eine stärkere Harnblasenkontraktion. Es gibt allerdings auch H2-Rezeptoren im Harntrakt, die die Blasenkntraktion schwächen, die Wirkung der H1-Rezeptoren sozusagen ausgleichen.

Wenn jetzt, wie in diesem Fall Histamin an den H1-Rezeptoren verstärkt wirkt und die an sich  abschwächende Wirkung von H2-Rezeptoren durch das H2-Antihistaminkum Cimetidin blockiert werden, dann kann der Harnstrahl kräftiger sein.

Hochgradiger Verdacht auf Histaminintoleranz durch unzureichende Funktion der Diaminooxidase 

Ursächlich für die Histaminsymptome war in diesem Fall am wahrscheinlichsten ein direkter toxischer Effekt durch Histamin, da die ersten und schwersten Symptome am Hauptkonzentrationsort der Nahrung, im Mund-Rachenbereich vor Verarbeitung in Magen oder Darm auftraten. Folglich handelt es sich um eine Überladung mit Histamin in einem Missverhältnis zu den enzymatischen Prozessen, die Histamin im Körper abbauen, eine sog. Histaminintoleranz.

Die Histaminintoleranz wird in den meisten Fällen durch eine genetisch bedingte Störung des abbauenden Enzyms Diaminooxidase verursacht. Neben der genetischen Grunddisposition tragen häufig Nahrungsmittel, sog. Diaminooxidase-Hemmer, wie z.B. Alkohol (nicht in diesem Fall) zu einer Verschlimmerung der Beschwerden bei.   

Aus ernährungstechnischer Sicht kommt als Hauptauslöser für die Symptome so auf jeden Fall das Sauerkraut mit seinem sehr hohen Histamingehalt in Frage. Senf als Histaminliberator dürfte zu mindestens in der Frühphase nur eine untergeordnete Rolle gespielt haben. 

Erstaunlich an diesem Fall ist, dass die Nachwirkungen (Wassereinlagerung, Herzfrequenzerhöhung in der Nacht, Angina pectoris am Folgetag) so lange anhielten. Dabei ist der langsame Rückgang der Schwellungen um die Augen herum vielleicht noch dadurch erklärbar, dass eine Ödemrückbildung aus dem Gewebe länger dauern kann.

Die Tatsache aber, dass Angina pectoris erst am Folgetag auftrat, lässt sich eigentlich nur durch eine längere Verweildauer von Histamin im Körper und/oder eine nachhaltige Abbaustörung durch Hemmung des Enzyms Diaminooxidase und/oder eine längere Freisetzung des Histamins durch den Histaminliberator Senf erklären. 

 

 

 

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