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Mit welcher Untersuchung sehe ich die Herzkranzgefäße?

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Koronare Herzerkrankung:

In unserer kardiologischen Sprechstunde ist eine häufige Fragestellung, ob es Veränderungen und Engstellen an den Herzkranzgefäßen gibt. Dann ist auch die Frage: Mit welchen Untersuchungsverfahren können die Herzkranzgefäße untersucht werden und mit welchen Verfahren können diese überhaupt dargestellt werden? Häufig sind kardiale Symptome auf eine Durchblutungsstörung des Herzens zurückzuführen.

Typische kardiale Symptome:

Durchblutungsstörung des Herzens – wie weise ich sie nach?

Durchblutungsstörungen des Herzens, sog. Ischämien, entstehen bei einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und -bedarf des Herzens. Dabei kann die Ursache im Herzen selbst liegen, aber auch eine Ursache außerhalb des Herzens kann dafür verantwortlich sein. Beispielsweise liegt ein vermindertes Angebot an Sauerstoffträgern bei einer Blutarmut vor. Eine Ursache für ein außerhalb des Herzens gelegenen vermehrten Bedarf ist z. B. im Rahmen einer Überfunktion der Schilddrüse der Fall.

Eine sehr häufige Ursache für ein vermindertes Angebot mit Sauerstoff an das Herz ist eine Engstelle (Stenose) der großen epikardialen Herzkranzgefäße. Diese versorgen das Herz selbst mit sauerstoffreichem arteriellem Blut.
In der kardialen Diagnostik der Herzkranzgefäße unterscheiden wir funktionelle von bildgebenden Verfahren. Funktionelle Verfahren geben Hinweise auf ein bestehendes Missverhältnis von Angebot und Nachfrage – sie decken also eine Ischämie auf.

Typische funktionelle Verfahren:

  • Belastungs-EKG (geringere Aussagekraft)
  • Stressechokardiografie
  • Myokardszintigrafie
  • Stress-Kardio-MRT

Bildgebende Verfahren (bildliche Darstellung der Herzkranzgefäße):

Darstellung der Herzkranzgefäße: Verfahren im Vergleich

Die direkte Darstellung der Herzkranzgefäße gelingt also nur mittels der CT-Koronarangiografie oder mit der invasiven Herzkatheteruntersuchung. Im Vergleich des Stellenwertes beider Verfahren ist die invasive Herzkatheteruntersuchung derzeit immer noch der Goldstandard. Zudem ist sie in der bildmorphologischen Darstellung genauer als die CT-Koronarangiografie. Gerade bei verkalkten Herzkranzgefäßen weist die CT-Untersuchung Schwächen auf, eine Graduierung von Engstellen, also leichtgradige oder hochgradige Engstelle, ist dann kaum möglich. Einen Stellenwert hat die CT-Untersuchung zur Ausschlussdiagnose, d.h. wir gehen vor der Untersuchung klinisch von unauffälligen Gefäßen aus, wollen dies aber definitiv, also schwarz auf weiss, darstellen. Dieser Nachweis unauffälliger Herzkranzgefäße gelingt heutzutage mit der CT-Untersuchung sehr verlässlich. Ein grosser Vorteil der Herzkatheteruntersuchung ist zudem, dass beim Vorhandensein einer relevanten Engstelle direkt eine Stentimplantation durchgeführt werden kann.

Was leistet der Ruhe-Ultraschall des Herzens?

In der häufig durchgeführten Ultraschalluntersuchung des Herzens in Ruhe (Echokardiografie) gelingt weder eine Ischämiediagnostik noch eine Darstellung der Herzkranzgefäße. Die Echokardiografie hat ihren Wert bei der Abklärung alternativer Ursachen, wie z.B. Herzklappenfehler. Oder sie weist indirekt beispielsweise regionale Wandbewegungsstörungen bei kritischen Engstellen oder auch schon abgelaufenen Herzinfarkten nach. Entscheidend ist, dass durch die Kombination aus einem normalen Ultraschall und einem Belastungs-EKG (geringe Sensitivität und Spezifität) in Ruhe eine relevant stenosierende koronare Herzerkrankung nur in sehr eingeschränktem Maße sowohl nachgewiesen als auch ausgeschlossen werden kann.

Bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit, d.h. bei Vorhandensein eines relevanten kardiovaskulären Risikoprofils, wie beispielsweise hohen Cholesterinwerten oder Diabetes Mellitus und einer typischen Symptomatik, sollte eine Herzkatheterdiagnostik erfolgen.

Zusammenfassung

Die Darstellung der Herzkranzgefäße mittels Herzkatheter ist derzeit noch am genauesten. Wichtig: Ein unauffälliger Ruheultraschall des Herzens sagt nichts über den Zustand der Herzkranzgefäße aus. Wenn wir als Kardiologen sagen, dass der Herzultraschall unauffällig sei, dann bezieht sich der Arzt lediglich auf die beobachtbaren Strukturen (Herzgröße, Herzfunktion, Herzklappen, herznahe Gefäße und Herzbeutel). Er kann allerdings noch keine Aussage über die Herzkranzgefäße machen.

 

Literatur:

Achenbach S. et al Indikation zur invasiven Koronardiagnostik und Revaskularisation. Kardiologe 2017; 11: 272-284

 

Ⓒ Cardiopraxis – Kardiologen in Düsseldorf & Meerbusch

 

 

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