Schwer einstellbarer, therapieresistenter bzw. therapierefraktärer Bluthochdruck

Der schwer einstellbare Bluthochdruck ist ein häufig auftretendes und gesundheitlich sehr relevantes Problem. Ist der Blutdruck nicht einstellbar bzw. werden mehrere Medikamente benötigt, dann erhöht sich Ihr individuelles Gesundheitsrisiko für das Auftreten von z.T. lebensbedrohliche Komplikationen. Allerdings wird die Diagnose eines schwer einstellbaren Bluthochdruckes häufig zu früh gestellt, weil diagnostische und therapeutische Maßnahmen nicht richtig ausschöpft werden.

Was ist ein schwer einstellbarer Bluthochdruck?

Das Therapieziel für einen gut eingestellten Bluthochdruck beträgt gemäß den Leitlinien der europäischen Fachgesellschaften <140 mmHg systolisch und <90 mmHg diastolisch.

Schwer einstellbarer Bluthochdruck, im Englischen “treatment resistent hypertension“ genannt, bedeutet, dass der Blutdruck trotz Einsatz von 3 Basismedikamenten (Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer bzw. AT-Blocker, Diuretika) weiterhin oberhalb der gewählten Grenzen liegt.Das heißt, dass das Primärziel nicht erreicht wird.

Der Bluthochdruck gilt ebenfalls als schwer einstellbar, wenn man mehr als 4 Medikamente einsetzt, um einen normalen Blutdruck zu erreichen.

Wichtig bei allen Überlegungen: Diese Definition gilt nur, wenn die Medikamente in ihrer maximal tolerablen Dosis, das heißt ohne Nebenwirkungen, ausgeschöpft sind.

Was ist eine Pseudoresistenz bei Bluthochdruck?

Bei der Diagnose des schwer einstellbaren  Bluthochdrucks werden häufig Fehler gemacht, nicht selten besteht eine Pseudoresistenz.

Pseudoresistenz bedeutet, dass zwar erhöhte Blutdruckwerte vorliegen und die Definition eines schwer einstellbaren Blutdrucks erfüllt scheint, nicht aber alle diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten ausgeschöpft sind. Eine Pseudoresistenz muss man folglich vor der endgültigen Diagnose eines schwer einstellbaren Bluthochdrucks ausschließen.

Eine richtige Messtechnik des Blutdrucks ist wichtig. Zum Beispiel muss die Manschettengröße genau passen. In 35-40% werden hier die entscheidenden Fehler gemacht. Der sogenannte Weißkitteleffekt ist eine weitere Ursache für ein falsche Diagnose. Das heißt: In 35-40% der Fälle steigt der Blutdruck in einer Arztpraxis übermäßig hoch. Hier müssen wir gegebenenfalls eine Langzeit-Blutdruckmessung durchführen bzw. auf häusliche Messungen zurückgreifen.

Der häufigste Fehler bei der Diagnose einer schwer einstellbaren arteriellen Hypertonie ist mit 60-70% eine zu niedrige Dosierung der Basismedikamente. Die therapeutischen Möglichkeiten müssen systematisch ausschöpfen werden. Des Weiteren muss sichergestellt werden, dass die Medikamente auch tatsächlich eingenommen werden. Bei 35-40% der Betroffenen ist das nicht der Fall.

Pseudoresistenz bei Bluthochdruck durch Medikamente und Drogen

Medikamente können den Bluthochdruck verstärken. Hierzu zählen z.B.:

• sog. nichtsteroidale Antiphlogistika, zum Beispiel Ibuprofen, Diclofenac
• Kortison
• orale Kontrazeptiva
• Drogen, z.B. Amphetamine, Kokain
• Alkohol, häufig unterschätzt
• Antidepressiva, z.B. trizyklische Antidepressiva sowie Noradrenalin- und Serotonin- Wiederaufnahmehemmer

Pseudoresistenz bei Bluthochdruck durch Erkrankungen

Schlafmangel und schlechte Schlafqualität werden gemeinhin als Ursachen für einen schwer einstellbaren Bluthochdruck unterschätzt. Des Weiteren kann ein sog. Schlafapnoe-Syndrom mit Abfall der Sauerstoffsättigung in der Nacht dazu beitragen, dass Adrenalin erheblich ansteigt und damit auch der Blutdruck.

Ein besonderes Problem ist die chronische Niereninsuffizienz. Weil dabei eines der wichtigsten Regulationsorgane für den Blutdruck geschädigt ist, gestaltet sich die Einstellung von vornherein schwieriger. Der Anteil von Menschen mit therapieresistentem Bluthochdruck ist in dieser Gruppe deutlich höher.

Ein weiteres Problem, das man besonders bei Menschen mit bekannten Verkalkungen, z.B. an den hirnversorgenden Arterien oder den Herzkranzarterien, beachten muss, sind verengte Nierenarterien, eine sog. Nierenarterienstenose. Die Mangelversorgung der Niere führt zur Freisetzung von Renin, was dann im gesamten Kreislauf auch den Blutdruck erhöht.

Nebennierenerkrankungen wie z.B. das Phäochromozytom mit krankhafter Adrenalinfreisetzung bzw. das Cushingsyndrom, bei dem übermäßig Kortison freigesetzt wird, müssen ebenfalls ausgeschlossen werden, bevor man die Diagnose eines therapieresistenten Bluthochdrucks stellt.

Schwer einstellbarer Bluthochdruck – häufig schlechte Prognose

In großen wissenschaftlichen Studien konnte man bei repräsentativen Mischkollektiven einen schwer einstellbaren Bluthochdruck bei 5-30% der Betroffenen feststellen. Bei strengem Ausschluss einer Pseudoresistenz liegt die Quote unter 10%. Liegt eine chronische Nierenschwäche vor, wird allerdings in bis zu 40% der Fälle von einem schwer einstellbaren Bluthochdruck berichtet.

Mittelfristig ist das Risiko für Komplikationen innerhalb von 5 Jahren um 5-10% erhöht, z.B. für:

• Koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt
• Herzschwäche
• Schlaganfall
• Nierenschwäche

Allgemeine Therapiemaßnahmen bei schwer einstellbarem Bluthochdruck – Lebensstil ändern

Sie sollten vor allen Dingen bei einem schwer einstellbaren Bluthochdruck auf eine Schlafdauer von 7-8 Stunden achten. Des Weiteren sollten Sie Salz streng auf 2,4 g/Tag reduzieren. Eine Gewichtsreduktion und körperliches Training sind ebenfalls förderlich, um den Blutdruck zu normalisieren.

Schwer einstellbarer Bluthochdruck – Medikamente ergänzen

Wird bei Ihnen eine Pseudoresistenz ausgeschlossen und tatsächlich ein schwer einstellbarer Bluthochdruck diagnostiziert, dann ergänzt Ihr Arzt die medikamentöse Behandlung stufenweise. An erster Stelle sind hier sogenannte Thiazid-ähnliche Diuretika, wie zum Beispiel Chlorthalidon oder Indapamid, zu nennen. Als besonders wertvoll erweist sich der Einsatz von sog. Aldosteronantagonisten, wie z.B. von Spironolacton bzw. Eplerenon. Gerade mit diesen Substanzen erzielt man häufig den entscheidenden Durchbruch.

An weiteren Medikamenten stehen sogenannte Alpha- beziehungsweise Betablocker zur Verfügung. Wenn nach Einsatz aller vorangegangenen Medikamente eine Einstellung nicht zufriedenstellend ist, dann greifen wir zu Hydralazin bzw. Minoxidil.

Darüber hinaus muss die Umstellung der Blutdruckmedikation zur Nacht auf jeden Fall erwogen werden.

Vorgehen bei schwer einstellbarem Bluthochdruck

Bevor wir die Diagnose eines schwer einstellbaren Bluthochdrucks stellen, muss ein pseudoresistenter Bluthochdruck ausgeschlossen werden. Das bedeutet, dass wir alle diagnostischen Maßnahmen nutzen und auch an seltene Ursachen eines Bluthochdrucks denken.

Die therapeutische Medikation muss intensiviert und dann stufenweise eskaliert werden.Bei Nierenschwäche sollte frühzeitig ein Nierenspezialist in die Therapie mit einbezogen werden, um Nieren und Nebennieren zu bewerten.

Die Erfahrung zeigt zum Glück, dass wir bei guter Blutdruckeinstellung die Zahl der Medikamente nach einiger Zeit wieder kontrolliert reduzieren können. Besonders wertvoll hat sich hierfür in der Cardiopraxis die unblutige Kreislaufmessung erwiesen, die es uns erlaubt unterschiedliche Formen des Bluthochdrucks zu unterscheiden.

 Cardiopraxis – Kardiologen in Düsseldorf & Meerbusch