Der stumme Herzinfarkt – häufiger als man denkt

Typischerweise ist der akute Herzinfarkt durch den plötzlichen Verschluss einer Herzkranzarterie mit anhaltenden Druckbeschwerden im Brustraum verbunden. Dieser Druck kann in andere Körperregionen ausstrahlen und ist häufig auch von Luftnot begleitet. Im optimalen Fall veranlassen diese Symptome die Betroffenen oder das soziale Umfeld nach 10 Minuten dazu einen Notruf unter 112 abzusetzen. So wird dann die lebensrettende Koronare Versorgungskette in Gang gesetzt. Dieser Ablauf hat in Deutschland zu einer wesentlichen Verringerung der kardio-vaskulären Sterblichkeit beigetragen.

Nun ist es aber so, dass ein nicht unerheblicher Teil der Bevölkerung einen Herzinfarkt gänzlich ohne oder nur mit minimalen Symptomen erleidet, so dass zum Zeitpunkt des Ereignisses und auch danach nicht die notwendige ärztliche Hilfe aufgesucht wird. Diese Form des Herzinfarktes bezeichnen wir als stummen Herzinfarkt.

Zahlreiche Studien haben indirekte Hinweise auf eine Narbenbildung im Herzmuskel, der definierende Folge eines Herzinfarkts im EKG untersucht. Dabei wurden meistens die normalen Ausgangs-EKGs mit denen im Zeitverlauf verglichen. In 16 Studien mit insgesamt 97.367 Menschen mit einem stattgehabten Herzinfarkt (symptomatisch + asymptomatisch) wurde so bei durchschnittlich 29,1% ein stummer Herzinfarkt diagnostiziert (20 – 44% der Fälle). Die Häufigkeit war dabei zwischen Männern und Frauen vergleichbar.

Warum ist der stumme Herzinfarkt stumm?

Der stumme Herzinfarkt wird in der Akutphase aus verschiedenen Gründen von Betroffenen nicht bemerkt, z.B.:

• atypische bzw. minimale Beschwerden (kein Brustdruck, z.B. nur Unwohlsein)
• neurologisch begründete Wahrnehmungsstörung
• psychologisch begründete Wahrnehmungsstörung (z.B. Banalisierung von geringen Symptomen)
• kleines Infarktareal (z.B. Verschluss einer Seitenastarterie)
• vorbestehende hochgradige Engstelle der Herzkranzarterie (= geringer Durchmesser, der durch Blutgerinnsel akut verschlossen wird)

“….vor ein paar Jahren habe ich im Urlaub mal wegen Luftnot und Beklemmungen die ganze Nacht auf der Treppe gesessen…“

Was ist ein pseudo-stummer Herzinfarkt

Von einem pseudo-stummen Herzinfarkt sprechen wir, wenn sich bei der späteren genaueren Befragung dann herausstellt, dass in der Vergangenheit doch ein relevantes symptomatisches Ereignis erinnert werden kann. Häufig bestehen zum Zeitpunkt des Akutereignisses Unkenntnis der Symptomzusammenhänge und psycho-soziale Gründe bei den Betroffenen selbst (“..will doch niemandem zur Last fallen..“) oder dem sozialen Umfeld (“….stell dich mal nicht so an, das wird schon wieder…).

Typisch ist auch bei einem pseudo-stummen Herzinfarkt, dass zum Zeitpunkt des akuten Ereignisses bzw. in den ersten Tagen danach eine Phase der Schwäche besteht, die dann wieder verschwindet.

Wer hat ein erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt ohne Symptome?

Die Risikofaktoren für einen stummen Herzinfarkt sind denen für einen symptomatischen Herzinfarkt vergleichbar. Folglich sind diese Risikofaktoren:

• Alter
• Cholesterinerhöhung
• Zigarettenrauchen
• Bluthochdruck
• Diabetes mellitus
• Nierenschwäche

Der stumme Herzinfarkt – die richtigen Medikamente nicht zum richtigen Zeitpunkt

Das Problem des stummen Herzinfarkts ist, dass er für die Betroffenen stumm ist und sie deshalb keine ärztliche Hilfe aufsuchen. So erhalten diese kranken Menschen nicht die notwendige, und häufig lebensverlängernde Therapie, die sie benötigen.

Meistens liegt auch bei einem stummen Herzinfarkt eine Arteriosklerose der Herzkranzarterien mit den entsprechenden Risikofaktoren vor. Die Standardtherapie zur Behandlung einer Arteriosklerose besteht aus Cholesterinsenkern, Aspirin und falls erforderlich Blutdrucksenkern bzw. Medikamenten zur Behandlung der Herzschwäche. Werden diese nicht zum richtigen Zeitpunkt, in diesem Fall nach einem Herzinfarkt eingesetzt, dann steigt das Risiko für eine voranschreitende Herzschwäche, einem erneuten, möglicherweise kritischeren Herzinfarkt und den frühzeitigen kardio-vaskulären Tod.

Der stumme Herzinfarkt – Risikofaktor für Herzschwäche

Nach einem stummen Herzinfarkt ist das Risiko für eine symptomatische Herzschwäche erhöht. Die ARIC-Studie (Atherosclerosis Risk in Communities Study), eine aktuelle Langzeitstudie mit 9.243 Teilnehmern hat für den stummen Herzinfarkt gezeigt, dass in dieser Gruppe eine Herzinsuffizienz zwar nicht so häufig wie nach einem typisch symptomatischen Herzinfarkt allerdings doppelt so häufig im Vergleich zu Menschen ohne Herzinfarkt auftritt.

Letztlich ist es dann doch die Herzinsuffizienz mit ihren Hauptsymptomen Belastungsluftnot und Leistungsschwäche, die als Folge eines stummen Herzinfarktes, die Menschen dazu veranlasst sich ärztlich untersuchen zu lassen.

Ein Herzinfarkt ohne Symptome erhöht die  Sterblichkeit

Der stumme Herzinfarkt ist auch mit einer frühzeitigen kardio-vaskulären Sterblichkeit verbunden. Auch hier hat die gut dokumentierte ARIC-Studie für den stummen Herzinfarkt gezeigt, dass im Vergleich zu Menschen ohne Herzinfarkt nach 10 Jahren die Sterblichkeit ca. doppelt so hoch ist. Sie ist dabei ca. halb so hoch wie nach einem symptomatischen Herzinfarkt.

Herzinfarkt ohne Symptome – Risikofaktor für den plötzlichen Herztod

In einer großen Autopsiestudie wurden nach Abzug inkompletter Datensätze die Herzen von 5.623 Menschen, die an einem plötzlichen Herztod verstorben waren, genau untersucht. Die Untersucher nutzten hierzu die feingewebliche Betrachtung, d.h. die Herzen wurden unter dem Mikroskop untersucht.

Aus der Gesamtgruppe mit plötzlichem Herztod waren 26,3% an einem nicht-ischämischen Herztod verstorben, d.h. die Herzen wiesen keine Veränderungen an den Herzkranzarterien oder Veränderungen im Herzen auf, die auf eine Koronare Herzkrankheit als Ursache hinwiesen. Der überwiegende Anteil der plötzlich Verstorbenen von 73,7% zeigte Veränderungen, die eine Koronare Herzkrankheit als Auslöser belegten. In den meisten Fällen wird der Plötzliche Herztod durch Kammerflimmern verursacht.

In der Gruppe mit einer Koronaren Herzkrankheit fanden die Wissenschaftler durch Sichtung von Vorbefunden und mittels Befragung von Angehörigen heraus, dass bezogen auch die Gesamtgruppe bei 18,2% eine Koronare Herzkrankheit vorbekannt gewesen war. Bezogen auf die Gesamtgruppe konnten die Untersucher bei 32,0% Belege für einen frischen Herzinfarkt als Ursache erbringen. Bei 23,5% wurde lediglich eine ältere Narbe als Beleg für einen älteren stummen Herzinfarkt in der entfernten Vergangenheit gefunden.

Folglich können wir feststellen, dass bei 20-25% der Menschen mit plötzlichem Herztod ein stummer Herzinfarkt die Ursache ist.

Der stumme Herzinfarkt – zukünftiges Risiko

Zusammenfassend ist die frühzeitige Erkennung eines stummen Herzinfarktes aus folgenden Gründen wichtig:

• unbehandelte Durchblutungsstörungen des Herzmuskels
• fehlende Therapie (Blutgerinnung, Cholesterin, Herzentlastung) Erhöhung von Risiko für:

• erneuten Herzinfarkt
• Herzschwäche
• Herzrhythmusstörungen

Der stumme Herzinfarkt EKG-Veränderungen bereits vor dem plötzlichen Herztod

In der oben angesprochenen Autopsiestudie konnten die Untersucher in einer Untergruppe auch die Ruhe-EKGs von Menschen mit stummem und nicht-stummem Herzinfarkt in der Vergangenheit vor dem Ereignis vergleichen. Dabei ließ sich irgendeine EKG-Veränderung, die auf einen älteren Herzinfarkt hinwies, sogar häufiger bei Menschen mit stattgehabtem stummem Herzinfarkt nachweisen:  66,8% bei Zustand nach stummem Herzinfarkt und 55,4% bei Verstorbenen mit typisch-symptomatischem Herzinfarkt.

Folglich könnten Ärztinnen und Ärzte alleine schon mittels Ruhe-EKG einen stummen Herzinfarkt erkennen, weitere diagnostische Maßnahmen und die gegebenenfalls lebensrettenden therapeutischen Maßnahmen einleiten. – Doch warum tun sie das nicht?

Goldstandard bei der Erfassung des stummen Herzinfarktes –  Herz-MRT

Nicht nur die fehlende Symptomatik des betroffenen Menschen, sondern auch die Standardmethodik zur Erfassung eines stattgehabten Herzinfarktes trägt dazu bei, dass ein älterer Herzinfarkt übersehen wird. Dieses gilt vor allen Dingen für das Ruhe-EKG und den Herzultraschall, aber auch für Belastungsuntersuchungen.

Das Herz-MRT ist der Goldstandard zur Diagnostik des stummen Herzinfarktes, da vor allen Dingen fast keine Untersucher- und Patienten-seitigen Einschränkungen bestehen, so dass das Verfahren verhältnismäßig “objektiv“ ist. Zeigt sich im Herz-MRT eine Narbe in einem typischen Versorgungsareal einer Herzkranzarterie und hat die Narbe eine typische Ausdehnung, d.h. von subendokardial nach subepikardial, dann gehen wir von einem Herzinfarkt aus. Allerdings können wir andere Ursachen einer Myokardverletzung, wie z.B. eine Herzmuskelentzündung nicht immer zu 100% ausschließen

Problematisch am Herz-MRT sind die Kosten und die Versorgungsengpässe aufgrund fehlender Geräte. Somit werden wir uns auch in Zukunft wesentlich auf die konventionelle Diagnostik mit EKG und Echokardiografie stützen müssen.

Probleme bei der Erfassung des stummen Herzinfarktes – Ruhe-EKG

Neu aufgetretene Q-Zacken als Zeichen eines stattgehabten Herzinfarktes können sehr klein, z.B. über den Hinterwandableitungen sein und der R-Verlust, z.B. beim Vorderseitenwandinfarkt kann auf wenige Ableitungen beschränkt sein. Veränderungen der T-Welle sind häufig nur vorübergehende Erscheinungen eines Herzinfarktes. Veränderungen der Seitenwand werden eher schlecht durch das EKG erfasst.

Problematisch ist, dass Ruhe-EKGs heutzutage in der Regel nicht mehr ausgedruckt und folglich nur am Computerbildschirm ausgewertet werden. Hinzu kommt, dass wesentliche Teile des Befundes, wie z.B. Herzfrequenz, Rhythmusanalyse und Bestimmung der elektrischen Leitungszeiten automatisch generiert werden. Das verleitet den Arzt dazu, sich nur noch flüchtig mit dem Ruhe-EKG zu beschäftigen. Optimal zur Bewertung des Ruhe-EKGs durch einen menschlichen Untersucher bleibt der 12-Kanal-Ausdruck im Querformat.

Da EKG-Veränderungen, die auf einen Herzinfarkt hinweisen, häufig gering ausgeprägt und/oder unspezifisch sind, sind es vor allen Dingen die Veränderungen im Vergleich zu einem Vor-EKG, die deutlicher auf einen stattgehabten Herzinfarkt hinweisen. Gerade hier ist es wichtig, dass das aktuelle EKG und die älteren Vorbefunde ausgedruckt und direkt miteinander verglichen werden.

Probleme bei der Erfassung des stummen Herzinfarktes – Echokardiografie in Ruhe

Nach einem Herzinfarkt pumpt der narbig veränderte Wandabschnitt nicht mehr richtig. Die Echokardiografie als Verfahren zur Abbildung von Wandbewegungsstörungen ist allerdings stark Untersucher- und Patienten-abhängig, letzteres vor allen Dingen durch die anatomischen Schallbedingungen, z.B. durch Luftüberlagerung und die Darstellbarkeit der Herzspitze. Darüber hinaus haben Herzfrequenz, Herzrhythmusstörungen und Medikation, vor allen Dingen die Behandlung mit einem Beta-Blocker einschränkenden Einfluss auf die Beurteilbarkeit.

Probleme bei der Erfassung des stummen Herzinfarktes – Belastungs-EKG und Stressechokardiografie

Das Belastungs-EKG hat bei einem Herz ohne Narbe eine Sicherheit zum Nachweis einer Durchblutungsstörung aufgrund einer Engstelle einer Herzkranzarterie von 60-80%. Bei einem Zustand nach Herzinfarkt liegt eine Narbe vor und dynamische EKG-Veränderungen als Folge eines Sauerstoffmangels zeigen sich oftmals nicht.

Wie sieht die Zukunft der Diagnose des stummen Herzinfarktes aus?

Bei der Diagnose des stummen Herzinfarktes stehen wir aktuell noch vor einem komplexen Dilemma. Auf der einen Seite können wir aufgrund von Versorgungsengpässen die Goldstandarduntersuchung der Herz-MRT-Untersuchung nicht bei allen Menschen mit einem erhöhten Risiko durchführen. Auf der anderen Seite haben die bestehenden Untersuchungsmethoden der Standarddiagnostik, wie z.B. EKG und Echokardiografie Schwächen, die dazu führen, dass pathologische Befunde nicht erfasst oder übersehen werden.

Ein vielsprechender Lösungsansatz zur besseren Diagnose des stummen Herzinfarktes ist die vergleichende Untersuchung von Ruhe-EKGs im Zeitverlauf durch automatisierte Systeme bzw. Methoden der Künstlichen Intelligenz. Wir rechnen hier mit studientauglichen Systemen innerhalb der nächsten 3-5 Jahre, die dann in großen epidemiologischen Untersuchungen getestet und in der Zukunft zur breiten Marktauglichkeit geführt werden.

Stummer Herzinfarkt – Was können wir jetzt tun?

Sollten Sie ein erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt haben, vor allen Dingen, wenn Sie einen oder mehrere der oben genannten kardio-vaskulären Risikofaktoren haben, dann raten wir Ihnen sich frühzeitig von einer Kardiologin oder einem Kardiologen untersuchen zu lassen. Für Männer gilt hier der Zeitraum spätestens ab dem 40. Lebensjahr und für Frauen 5-10 Jahre nach Einsetzen der Menopause

Im Fall von anhaltenden Symptomen im Brustraum oder den angrenzenden Körperregionen, die mit einer plötzlichen Leistungsschwäche verbunden sind, kann es sich um einen stummen Herzinfarkt handeln. Sie oder jemand aus Ihrem sozialen Umfeld sollte folglich die notfallmäßige Koronare Versorgungskette unter der Notfallnummer 112 in Gang setzen. Die diagnostische Treffsicherheit ist vor allen Dingen dann besonders hoch, wenn Sie einen oder mehrere der oben genannten Risikofaktoren haben.

Wir als Ärzte sollten gerade bei asymptomatischen kardio-vaskulären Risikopatienten neben den anderen Untersuchungsergebnissen, besonders genau auf Veränderungen in den Ruhe-EKGs im Zeitverlauf achten. Das gilt vor allen Dingen dann, wenn sich Menschen mit Symptomen der Herzschwäche bei uns vorstellen.

Literatur

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